健康管理師資料：健康保險與健康管理

1健康保險與健康管理2014.11.06上海2014健康管理師培訓(xùn)2風(fēng)險無處不在3風(fēng)險無處不在4風(fēng)險與疾病風(fēng)險一、風(fēng)險的定義及其特點風(fēng)險是指某種不幸事件及其損失發(fā)生的不確定性；風(fēng)險的大小取決于事件本身所致概率分布的期望值和標準差。主要特點：客觀性、嚴重性、不確定性。5不幸事件損失較嚴重、發(fā)生概率較高的情況看作風(fēng)險較大；反之，則風(fēng)險較小。6風(fēng)險的分類廣義的風(fēng)險可以由各種原因所引起，按產(chǎn)生原因一般可劃分為自然風(fēng)險、社會風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險和政治風(fēng)險，以及疾病經(jīng)濟風(fēng)險。7風(fēng)險的分類按風(fēng)險性質(zhì)劃分，可以分為純粹風(fēng)險和投機風(fēng)險。連霍高速義昌大橋坍塌金沙江大橋坍塌8風(fēng)險的分類有些為可管理風(fēng)險，有些風(fēng)險為不可管理風(fēng)險。9二、健康與疾病風(fēng)險傳統(tǒng)和狹義的健康認為健康是指人體組織器官及其功能的良好狀態(tài)，健康是指沒有疾病，衛(wèi)生服務(wù)的作用是使不健康人體功能得以恢復(fù)。10二、健康與疾病風(fēng)險世界衛(wèi)生組織從廣義的角度認為健康是指人的生理、心理和社會的良好狀態(tài)而不只是沒有疾病或體質(zhì)虛弱。11二、健康與疾病風(fēng)險疾病風(fēng)險，是指疾病發(fā)生及其所造成健康損失的不確定性。疾病風(fēng)險具有一般風(fēng)險的共同特點，即具有客觀性、嚴重性和不確定性。12疾病風(fēng)險的特征

疾病風(fēng)險危害的是人，而不是物質(zhì)財產(chǎn)。疾病風(fēng)險有較大隨機性及不可預(yù)知、不可避免性。疾病風(fēng)險原因復(fù)雜，常與其他風(fēng)險相聯(lián)系。疾病風(fēng)險損失的外延性。13保險、社會保險和社會保障14風(fēng)險的存在是保險產(chǎn)生的前提15中國人民財產(chǎn)保險16一、保險通過保險人與被保險人(投保人)簽訂保險合同，或依據(jù)有關(guān)法令收取保險費，建立保險基金，保險人對被保險人的財產(chǎn)在遭遇自然災(zāi)害或意外事故受到損失時按照合同的規(guī)定進行經(jīng)濟補償，或?qū)θ松韨?、疾病或喪失能力給付保險金的一種方法，即一種對風(fēng)險所造成的意外損失的經(jīng)濟補償制度和方法?；疽兀孩偬囟L(fēng)險的存在；②集中和分散風(fēng)險的功能；③概率論和大數(shù)法則原理的運用。17保險的分類按保險經(jīng)營性質(zhì)：社會保險與商業(yè)保險。按保險實施形式：強制保險與自愿保險。按保險業(yè)務(wù)范圍：財產(chǎn)保險、人身保險、責(zé)任保險。18保險的功能和作用

經(jīng)濟補償功能，保障生產(chǎn)保險的本質(zhì)功能是補償因風(fēng)險所造成的經(jīng)濟損失。再分配功能，安定人民生活在某種意義上又是被保險人之間國民收入的再分配。19保險的功能和作用

促進風(fēng)險預(yù)防工作，減少社會財富損失保險機構(gòu)加強宣傳，提高參保人防范意識。集聚和融通資金，支援經(jīng)濟建設(shè)未動用的保險基金可用于經(jīng)濟建設(shè)，發(fā)展生產(chǎn)。改善投資環(huán)境，促進對外貿(mào)易和對外開放。20二、社會保險通過國家立法，強制籌集和建立社會保險基金，在勞動者（或其親屬、遺屬）遭遇失業(yè)、工傷、疾病、生育、年老和死亡等風(fēng)險造成損失、暫時或永久失去勞動機會時，給予一定的物質(zhì)幫助，以保障其基本生活需要的一種制度。社會保險主要包括養(yǎng)老社會保險、醫(yī)療社會保險、工傷社會保險、失業(yè)社會保險和生育社會保險。21養(yǎng)老社會保險22醫(yī)療社會保險23工傷社會保險24失業(yè)社會保險25生育社會保險26表1-1社會保險和商業(yè)保險的區(qū)別

27三、社會保障

社會保障是依據(jù)一定的法律和規(guī)定，為保證社會成員的基本生活權(quán)利而提供的救助和補貼。社會保障是隨社會保險和社會福利事業(yè)的發(fā)展而形成的。我國的社會保障體系主要包括社會保險、社會救濟、社會福利和社會優(yōu)撫，其中社會保險是社會保障體系的核心。2829醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險

一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險是指由特定的組織或機構(gòu)經(jīng)辦，通過強制性的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險基金，在參保人因疾病而招致健康或經(jīng)濟損失時實施的經(jīng)濟補償?shù)囊幌盗姓?、制度和方法?0一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險主要對參保人就醫(yī)的醫(yī)藥費進行補償。健康保險不僅對疾病造成的經(jīng)濟損失，而且對分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟補償，以及包括對疾病的預(yù)防和健康的維護等。31二、我國以往的醫(yī)療保險制度公費醫(yī)療制度，是一種國家醫(yī)療保險制度，享受對象主要是行政機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體的干部職工和退休人員，院校大學(xué)生和二等乙級以上殘廢軍人。保健經(jīng)費由國家財政承擔(dān)，保障程度較高。勞保醫(yī)療制度，是一種企業(yè)職工醫(yī)療保險制度，屬于企業(yè)勞動保險的一部分，享受對象主要是企業(yè)職工，醫(yī)療保健經(jīng)費由企業(yè)從福利基金中提取。農(nóng)村地區(qū)實行合作醫(yī)療保險制度，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障。合作醫(yī)療保險基金主要由個人和集體經(jīng)濟繳納，各級政府給予必要的、一定程度的支持。32三、社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險：社會勞動者乃至全體公民因疾病需要治療時，根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，對因疾病造成的經(jīng)濟損失及醫(yī)療費用給予可能的補償，以恢復(fù)和保障社會勞動者或公民身體健康的一種社會保險制度。社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次：城市一般以市為單位，農(nóng)村一般以縣為單位。33福利性社會效益第一位，保障身心健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定為最高宗旨，不以營利為目的。公益性國家、用人單位和個人共同籌集醫(yī)療保險基金；參保人以及各方都能受益。普遍性實施范圍首先面向全體勞動者，并逐步擴大到勞動者的家屬，以至全體社會成員。強制性國家通過法律強制實行社會醫(yī)療保險。保障性保障勞動者的基本醫(yī)療需求，根本上維護社會穩(wěn)定。共濟互助性①企業(yè)與企業(yè)間共濟互助。②企業(yè)與行政事業(yè)單位間共濟互助。③個人與個人之間共濟互助。儲蓄性建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶，“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”為原則。社會醫(yī)療保險的特性

34表1-2社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別

35醫(yī)療保險的原則

一、一般原則遵循大數(shù)法則疾病風(fēng)險的分擔(dān)能力與醫(yī)療保險對象的覆蓋面直接相關(guān)。醫(yī)療保險的基本屬性決定了參保以后可以降低投保者的健康風(fēng)險。以支定收、以收定支原則醫(yī)療保險機構(gòu)或組織根據(jù)疾病發(fā)生的概率、費用水平及其變動趨勢，被保險對象的支付能力，確定保費繳納的標準，籌集醫(yī)療保險基金。同時確定醫(yī)療保險的賠付方式、比例和水平。36一、一般原則競爭原則醫(yī)療保險的競爭與醫(yī)療保險市場密不可分。醫(yī)療保險的競爭表現(xiàn)為價格競爭和消費者競爭。自愿性和強制性原則國家醫(yī)療保障和社會醫(yī)療保險一般通過立法，強制所有對象都必須參加醫(yī)療保險；而私人的或商業(yè)的醫(yī)療保險的投保一般以自愿為原則。權(quán)利和義務(wù)對等原則醫(yī)療保險市場的特點契約交換關(guān)系，保險人是債權(quán)人，擁有索賠權(quán)，是一個有期限的交易過程。37二、社會醫(yī)療保險原則基本原則我國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療，保障水平與當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平和保障對象的支付能力相適應(yīng)。分擔(dān)原則醫(yī)療保險費由政府、用人單位和個人分擔(dān)。公平和效率原則醫(yī)療保險的公平性表現(xiàn)為醫(yī)療保險籌資的公平性和享受待遇的公平性?；I資的公平性表現(xiàn)為收入高的多籌資，收入低的少籌資。享受待遇的公平性體現(xiàn)在醫(yī)療保險待遇的可得性。多層次保障原則38中國保險業(yè)保監(jiān)會副主席李克穆5日（2011年11月）在第五屆北京金博會開幕式上表示，截至2011年9月底，全國共有保險公司120余家，總資產(chǎn)3.8萬億元。從國際排名看，我國保費收入位居第六位，已成為全球具有潛力的新興保險地區(qū)之一。中國的保險深度，即保費占GDP比例僅為3.3%，在全球排43位，保費力度105美元(人均保費)，全球排66位。中國的保險業(yè)目前處于初級階段，這也顯示我國保險業(yè)具有相當大的發(fā)展空間和潛力。39中國人壽保險(集團)公司中國人壽的歷史可以追溯到成立于1949年10月20日的原中國人民保險公司所經(jīng)辦的人身保險業(yè)務(wù)。是國內(nèi)幾家資產(chǎn)過萬億的保險集團之一，是中國資本市場最大的機構(gòu)投資者之一。2011年，總保費收入達到3573.75億元，境內(nèi)壽險業(yè)務(wù)市場份額34.75%，總資產(chǎn)達到2萬億元。40中國平安保險(集團)股份有限公司中國第一家以保險為核心，融證券、信托、銀行、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金等多元金融業(yè)務(wù)為一體的緊密、高效、多元的綜合金融服務(wù)集團。根據(jù)中國平安向上海證券交易所提供的年報顯示：截至到2012年6月30日，中國平安總資產(chǎn)2.65萬億，平安銀行(原深圳發(fā)展銀行)總資產(chǎn)1.49萬億，合計4.13萬億。41中國太平洋保險(集團)股份有限公司2011年全年，中國太平洋保險實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入1,549.58億元，同比增長11%，市場份額10.8%，凈利潤83.13億元。截至2011年末，中國太平洋保險總資產(chǎn)規(guī)模為5706億元，償付能力充足，各項指標均位居中國保險市場前列?？偛吭O(shè)在上海。42健康保險

一、健康保險健康保險是以人的身體健康為目標的，是對疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險，同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護理而給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。健康保險的產(chǎn)品設(shè)計是對保險標的、保險責(zé)任、保險費率、保險金額、保險期限等重要內(nèi)容進行不同排列組合，從而形成滿足消費者需求的保險商品的過程。健康險經(jīng)營的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，主要分為費率制訂、賠付率計算和準備金提取三大部分。43二、健康保險的定義和分類健康保險是對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。由于健康原因接受治療和護理所支出的醫(yī)療和相關(guān)費用。由于暫時或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入損失保險，護理保險。441.疾病保險指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險。保險金的給付條件只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關(guān)。疾病保險的主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險。為降低逆選擇風(fēng)險，疾病保險公司通常設(shè)有等待期。根據(jù)保險責(zé)任的不同，重大疾病保險主要分為純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結(jié)合型。452.醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)。按照保險金給付性質(zhì)：費用補償型和定額給付型。按照保障責(zé)任范疇：基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。醫(yī)療保險風(fēng)險因素多，通常規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款。補充醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險相銜接。463.失能收入損失保險以因約定疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或中斷提供保障的保險。失能收入損失保險界定核心：工作能力喪失；失能導(dǎo)致收入損失。通常失能收入損失的保險金是失能前收入的百分比。在實際操作中，失能收入損失保險最大的困難和風(fēng)險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復(fù)工作能力的情況下及時終止保險金支付。474.護理保險以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理費用支出提供保障的保險。主要形式是長期護理保險，以50歲以上的中老年人為主要群體。長期護理保險一般包括三種護理類型：專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。48三、健康保險的風(fēng)險健康風(fēng)險是世間存在的若干風(fēng)險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風(fēng)險。就醫(yī)費用風(fēng)險、收入損失風(fēng)險、健康狀況惡化風(fēng)險。健康保險的風(fēng)險具有風(fēng)險理論上的一般特點：客觀、普遍，某一風(fēng)險發(fā)生的偶然性、大量風(fēng)險發(fā)生的必然性，可變性。健康保險的風(fēng)險還具有特點：不確定性、多發(fā)性、長期性。49健康保險風(fēng)險控制的原理健康保險的風(fēng)險因素分為內(nèi)在風(fēng)險因素和外在風(fēng)險因素。內(nèi)在風(fēng)險因素體現(xiàn)在保險公司經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴格等。外在風(fēng)險因素指來自于投保方、醫(yī)療機構(gòu)、社會環(huán)境因素和市場風(fēng)險等。對商業(yè)保險公司控制風(fēng)險的過程來說，主要包括對內(nèi)外風(fēng)險的評價、排序和制訂管理控制目標和體系。50健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法條款設(shè)計時的風(fēng)險控制，設(shè)計相應(yīng)的合同條款（費用分擔(dān)、免賠額、比例共付、給付限額）增加被保險人的費用意識。核保時的風(fēng)險控制，將采用同樣費率的被保險人按風(fēng)險程度進一步分類，按核保標準做出是按標準風(fēng)險承保，按次標準風(fēng)險承保，還是拒保的結(jié)論。理賠時的風(fēng)險控制，防范來自被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險是一項非常重要的工作。對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法----再保險51健康保險風(fēng)險控制的新方法對醫(yī)療服務(wù)過程的控制，醫(yī)療服務(wù)利用審查，第二外科醫(yī)生手術(shù)意見，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測。醫(yī)療服務(wù)補償方式，更多采用按病種付費、按人頭預(yù)付、按診斷相關(guān)分類預(yù)付費用的預(yù)付制。無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施。健康管理機制，由單純重視事后風(fēng)險管控延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程管理，預(yù)防風(fēng)險、促進被保險人身體健康。管理式醫(yī)療，為了保證被保險人能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)獲得低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，管理式醫(yī)療采取建立選擇性的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師“看門人”制度等措施來進行控制。52四、健康保險的需求與供給健康保險的需求，主要由居民的當前購買力、保險消費意識、醫(yī)療費用的上漲和人口老齡化程度決定。健康保險的供給狀況保費收入大幅增加；除專業(yè)健康保險公司外，幾乎全部的壽險和財險公司均開展健康保險業(yè)務(wù)；保險產(chǎn)品品質(zhì)豐富，開展健康管理服務(wù)；服務(wù)于政府基本醫(yī)療保險體系建設(shè)。53五、健康保險發(fā)展的影響因素健康保險信息的非對稱性。道德風(fēng)險，投保人因有保險保護而發(fā)生行為悖理，從而增加的責(zé)任風(fēng)險，增加了保險損失和保險賠付發(fā)生的可能性。逆向選擇，是當被保險人更清楚的認識到保險對他利弊大小而做出選擇時產(chǎn)生的一種行為。健康保險需求的特殊性，健康是對個人未來生活質(zhì)量的投資。疾病風(fēng)險的高度相關(guān)性，疾病風(fēng)險在傳染暴發(fā)期間常常表現(xiàn)為高度的時間與空間的相關(guān)性。54中國健康保險發(fā)展面臨的問題競爭格局，壽險公司、財險公司、健康管理企業(yè)三重競爭。專業(yè)化發(fā)展，健康保險業(yè)專業(yè)化發(fā)展難度較大，不能照搬人壽保險的發(fā)展方式。產(chǎn)品期限，多以一年期的醫(yī)療費用保險和住院津貼保險為主，續(xù)保壓力大，易受低價競爭的影響。賠付率，健康保險市場需求旺盛，但多數(shù)保險公司興趣不高、投入較少，主要源于較高的賠付率。合作機制，健