中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南

中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）顯示，2012年中國(guó)居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%其中心血管疾病死亡占40%。2010家國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡導(dǎo)致我國(guó)人群平均壽命縮短近5年。加強(qiáng)對(duì)心血管疾病的防控是改善我國(guó)慢性病流行病學(xué)現(xiàn)狀的重要突破口。雖然心臟急性事件的治療技術(shù)飛速發(fā)展，但心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期心血管疾病以及預(yù)防再發(fā)心血管事件的重要手段。心臟康復(fù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展多年，其療效已得到大量臨床研究的驗(yàn)證，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的I級(jí)推薦。日本、美國(guó)、歐洲、部分亞洲國(guó)家認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者治療的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)從2012年"中國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)”發(fā)表以來(lái)，心臟康復(fù)治療得到迅猛發(fā)展。2015年頒布了“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南-（2015版）"，在此基礎(chǔ)上，參考2017年和2018年新近發(fā)表的國(guó)際相關(guān)指南，擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，編寫(xiě)中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的定義心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防密不可分。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防是一門(mén)融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，將心血管病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個(gè)體化，通過(guò)五大核心處方［藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）和戒煙限酒處方］的綜合模型干預(yù)危險(xiǎn)因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的具體內(nèi)容包括（1）系統(tǒng)評(píng)估：初始評(píng)估、階段評(píng)估和結(jié)局評(píng)估是實(shí)施心臟康復(fù)的前提和基礎(chǔ)。（2）循證用藥：控制心血管危險(xiǎn)因素。（3）改變不健康生活方式：主要包括戒煙、合理飲食和科學(xué)運(yùn)動(dòng)。（4）情緒和睡眠管理：關(guān)注精神心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量對(duì)生活質(zhì)量和心血管預(yù)后的不良影響。（5）健康教育行為改變：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理是心臟康復(fù)的終極目標(biāo)。（6）提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)、職業(yè)回歸。心臟康復(fù)的獲益證據(jù)目前已有大量臨床研究證據(jù)支持心臟康復(fù)獲益。20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管病死率7%~38%;另有大量研究證實(shí)，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PQ）、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ摺⑿呐K瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益。大量研究還顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復(fù)治療的急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%。最近美國(guó)一項(xiàng)對(duì)60萬(wàn)例老年住院冠心'病患者（急性冠狀動(dòng)脈綜合征、PCI或CABG）5年（1997—2002年）隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年死亡率較非心臟康復(fù)組患者減少21%~34%,其中高康復(fù)次數(shù)組（25次以上）優(yōu)于低康復(fù)次數(shù)組（1~24次）（34%比21%,P心臟康復(fù)分期和標(biāo)準(zhǔn)化流程傳統(tǒng)心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括3期：院內(nèi)I期康復(fù)、院外早期II期康復(fù)和院外長(zhǎng)期DI期康復(fù)。歐美國(guó)家心血管病患者出院時(shí)間明顯提前，歐美心臟康復(fù)指南已不再?gòu)?qiáng)調(diào)院內(nèi)I期康復(fù)，目前我國(guó)心血管病急性期住院時(shí)間一般在7d左右，院內(nèi)I期康復(fù)在我國(guó)仍有實(shí)踐意義，本指南仍推薦使用3期心臟康復(fù)模式。其中，對(duì)于n期心臟康復(fù)方案，歐美國(guó)家指南明確提出，心臟康復(fù)方案可以多樣化，除傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心模式外，家庭心臟康復(fù)、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的心臟康復(fù)方案都是有效的心臟康復(fù)模式。但無(wú)論采用哪種模式，均需滿足指南規(guī)定的安全有效的心臟康復(fù)方案的所有標(biāo)準(zhǔn)。鑒于心臟康復(fù)的臨床獲益，歐美國(guó)家已將心臟康復(fù)作為心血管疾病臨床治療的必要組成部分，我國(guó)目前尚未將心臟康復(fù)納入心血管疾病治療臨床路徑，本指南專(zhuān)家委員會(huì)根據(jù)歐美國(guó)家臨床路徑結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建議心臟康復(fù)臨床路徑可采取6個(gè)步驟。1?識(shí)別住院或門(mén)診心臟康復(fù)適應(yīng)證患者，盡早轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)治療，建議醫(yī)院設(shè)自動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。.心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估。.心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方。.由心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)患者在醫(yī)院或家庭完成36次心臟康復(fù)處方。.心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員完成對(duì)患者心臟康復(fù)結(jié)局評(píng)估，并提供心臟康復(fù)效果分析報(bào)告。.向患者提供院外心臟病長(zhǎng)期治療方案。（-）I期心臟康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）為住院期的心臟病患者提供心臟康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。本期康復(fù)目標(biāo)為：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減輕精神心理癥狀；避免不必要臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞并發(fā)癥）；指導(dǎo)戒煙，為口期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。.工作人員組成：心臟康復(fù)醫(yī)師、心臟康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)師。.工作人員職責(zé)：心臟康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，把控風(fēng)險(xiǎn)、制定心臟康復(fù)方案；心臟康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)建立心臟康復(fù)患者檔案、記錄評(píng)估數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)患者I期心臟康復(fù)治療；康復(fù)師在心臟重癥患者的康復(fù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。對(duì)于開(kāi)胸心臟術(shù)后、依賴呼吸機(jī)輔助呼吸以及全身衰竭呼吸肌無(wú)力的心臟病患者，康復(fù)師提供專(zhuān)業(yè)物理康復(fù)治療。.適應(yīng)證：符合適應(yīng)證患者應(yīng)盡早啟動(dòng)I期心臟康復(fù)治療。住院患者開(kāi)始心臟康復(fù)指征：過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無(wú)進(jìn)一步升高，沒(méi)有出現(xiàn)新的心功能失代償表現(xiàn)（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音），并沒(méi)有新的明顯的心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變，靜息心率50-100次/min,青爭(zhēng)息血壓90~150/60~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧飽和度＞95%。.心臟康復(fù)I期評(píng)估內(nèi)容、院內(nèi)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和患者教育內(nèi)容參考"中國(guó)心血管疾病康復(fù);二級(jí)預(yù)防指南-（2015版）"和"冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)"。.出院前評(píng)估：出院前應(yīng)對(duì)每例心血管病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目的是評(píng)估患者出院后活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者出院后日常活動(dòng)，同時(shí)提供出院后醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)處方。符合口期康復(fù)適應(yīng)證患者出院前運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間：接受急診再灌注的急性心肌梗死發(fā)病7d后，PCI模動(dòng)脈入路24h后，股動(dòng)脈入路7d后，CABG7d后，慢性收縮性心功能不全病情穩(wěn)定7d后,未行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛患者胸痛緩解7d后。（二）口期心臟康復(fù)（院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期）過(guò)去的慢病管理模式由臨床醫(yī)生向患者提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)，并沒(méi)有有效促進(jìn)生活方式改善?？谄谛呐K康復(fù)采用個(gè)體化病例管理模式（individualizedcasemanagement）,通過(guò)對(duì)每位患者的綜合評(píng)估，制定個(gè)性化危險(xiǎn)因素干預(yù)目標(biāo)，以患者為中心，在設(shè)定目標(biāo)時(shí)充分考慮患者的意愿和接受能力，與患者達(dá)成共同一致的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。該模式在堅(jiān)持危險(xiǎn)因素的總體干預(yù)原則同時(shí)兼顧個(gè)體化原則，同時(shí)充分考慮患者的意愿和接受能力，因而實(shí)施起來(lái)更為有效。n期心臟康復(fù)是第一階段的延續(xù)和第三階段的基礎(chǔ)，起著承上啟下的樞紐作用。1.工作人員組成：心臟康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)治療師。ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、CABG后、PQ后、缺血性心肌病、慢性收縮性心力衰竭、心臟猝死綜合征、下肢動(dòng)脈閉塞癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危個(gè)體。.禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛、安靜時(shí)收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg的患者、直立后血壓下降＞20mmHg并伴有癥狀者、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、急性全身疾病或發(fā)熱、未控制的嚴(yán)重房性或室性心律失常、未控制的明顯竇性心動(dòng)過(guò)速（＞120次/min）、未控制的心力衰竭、m度房室傳導(dǎo)阻滯且未置入起搏器、活動(dòng)性心包炎或心肌炎、血栓性靜脈炎、近期血栓栓塞、安靜時(shí)ST段壓低或抬高（＞2mm）、嚴(yán)重的可限制運(yùn)動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常以及其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。.II期心臟康復(fù)開(kāi)始時(shí)間和療程：所有符合口期心臟康復(fù)適應(yīng)證患者應(yīng)盡早接受心臟康復(fù)治療。研究顯示，心臟康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間越早，獲益越大。患者首次接觸心臟康復(fù)的時(shí)間與患者是否接受心臟康復(fù)治療以及治療依從性關(guān)系密切。有研究顯示，患者在出院前接觸到心臟康復(fù)，出院后接受心臟康復(fù)治療的比例最高，隨著距離發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，每延遲一天，患者接受心臟康復(fù)治療的可能性降低1%。對(duì)于符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的住院患者，建議在患者出院前完成心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診，同時(shí)心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員完成與患者的首次接觸，完成首次心臟康復(fù)評(píng)估和指導(dǎo)?？谄谛呐K康復(fù)正式啟動(dòng)時(shí)間在出院后即可開(kāi)始，一般在出院后1~3周之內(nèi)，持續(xù)3~6個(gè)月。對(duì)于符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的門(mén)診患者，距發(fā)病1年內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)治療。.口期心臟康復(fù)的核心內(nèi)容：(1)綜合評(píng)估和危險(xiǎn)分層：綜合評(píng)估是制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方的前提，通過(guò)評(píng)估，了解患者的整體狀態(tài)、危險(xiǎn)分層以及影響其治療效果和預(yù)后的各種因素，從而為患者制定急性期和慢性期最優(yōu)化治療策略，實(shí)現(xiàn)全面、全程的醫(yī)學(xué)管理。評(píng)估時(shí)間包括5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為：初始評(píng)估，每次運(yùn)動(dòng)治療前評(píng)估，針對(duì)新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評(píng)估，心臟康復(fù)治療周期中每30天再評(píng)估和90d結(jié)局評(píng)估。沒(méi)有接受結(jié)局評(píng)估，意味著心臟康復(fù)治療沒(méi)有有效完成。評(píng)估團(tuán)隊(duì)：心臟康復(fù)評(píng)估由心血管康復(fù)醫(yī)師制定評(píng)估方案并主導(dǎo)評(píng)估過(guò)程，護(hù)士和運(yùn)動(dòng)治療師協(xié)助完成各項(xiàng)評(píng)估，心臟康復(fù)醫(yī)師完成對(duì)整個(gè)評(píng)估結(jié)果的解析。所有患者在接受心臟康復(fù)治療前都要進(jìn)行綜合評(píng)估，內(nèi)容包括病史、癥狀、體征、用藥情況、心血管危險(xiǎn)因素以及常規(guī)輔助檢查包括靜息心電圖、超聲心動(dòng)圖（判斷有無(wú)心腔擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)）和血液檢查（如血脂、血糖、心肌損傷標(biāo)志物），見(jiàn)表1。表1（略）運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體內(nèi)容無(wú)更新，參見(jiàn)"中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南-（2015版）"和"冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)"。危險(xiǎn)分層：所有心血管病患者在接受心臟康復(fù)治療前都要進(jìn)行危險(xiǎn)分層（表2）。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而幫助患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案和運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)級(jí)別，最大程度保證患者運(yùn)動(dòng)中的安全，降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。表2（略）低?；颊呖蓞⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)6~18次，中?；颊邊⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)12~24次，高?；颊咝鑵⒓有碾姳O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)18~36次。如患者因?yàn)闀r(shí)間和距離受限等原因不能參加院內(nèi)心臟康復(fù)，低危和有選擇的中危患者可在遠(yuǎn)程心率或心電監(jiān)測(cè)情況下接受家庭心臟康復(fù)治療。（2）循證用藥，控制心血管危險(xiǎn)因素：心臟康復(fù)醫(yī)師需掌握并及時(shí)更新心血管疾病藥物治療相關(guān)指南核心內(nèi)容，熟練掌握心血管危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)、心血管保護(hù)藥物的選擇和治療靶目標(biāo)。定期評(píng)估患者的體重、血糖、血脂、血壓等心血管危險(xiǎn)因素；評(píng)估患者對(duì)藥物的認(rèn)知程度，因患者的認(rèn)知與藥物治療依從性密切相關(guān)；與專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員合作，評(píng)估心腔內(nèi)植入裝置［如植入式體內(nèi)除顫器（ICD）和三腔心臟再同步化起搏器（CRT）］的功能狀態(tài)，識(shí)別適合接受CRT或ICD治療的患者。根據(jù)"中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南-（2015版）""中國(guó)2型糖尿病防治指南""中國(guó)成人血脂異常防治指南""2018歐洲高血壓診斷和治療指南"，主要心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)見(jiàn)表3。表3（略）注:LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；ACS為冠狀動(dòng)脈綜合征；TG為甘油三酯；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB為血管緊張素受體拮抗劑；1mmHg=0.133kPa心血管保護(hù)藥物包括：阿司匹林、氯口比格雷（替格瑞洛）、B-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。（3）改變不健康生活方式：生活方式管理主要包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方和戒煙處方，此三項(xiàng)內(nèi)容的管理是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處方：心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)I,熟練掌握運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定原則、運(yùn)動(dòng)效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制以及心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。制定運(yùn)動(dòng)處方的目的是指導(dǎo)患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心功能，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低再發(fā)心血管事件和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的獲益與運(yùn)動(dòng)量密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)量通常定義為每周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能量消耗的總量。對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量是頻率（每周幾次）、弓雖度、類(lèi)型（運(yùn)動(dòng)形式）和時(shí)間（總持續(xù)時(shí)間）的組合。在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中通常以每周消耗能量的干卡作為定義運(yùn)動(dòng)量的一種手段。對(duì)于一般人群，指南建議每周至少1000kcal（1kcal=4.184kJ）運(yùn)動(dòng)量維持機(jī)體健康。對(duì)于心臟康復(fù)患者來(lái)說(shuō)，心臟康復(fù)的目標(biāo)是提高心肺運(yùn)動(dòng)耐量和阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，每周至少消耗1500kcal能量。另一種計(jì)算運(yùn)動(dòng)量的方法是計(jì)算運(yùn)動(dòng)過(guò)程中每分鐘的代謝當(dāng)量(Met-min)o例如，患者在3代謝當(dāng)量(Met)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下運(yùn)動(dòng)10min,總運(yùn)動(dòng)量為30Met-mino研究顯示，每周的運(yùn)動(dòng)量在500~1000Met-min,可對(duì)人體產(chǎn)生明顯好處,如降低冠心病的發(fā)病率和早期死亡率。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)和Kaminsky的推薦方法，對(duì)某一特定患者如何計(jì)算運(yùn)動(dòng)量舉例如下：1例體重85kg的患者在跑步機(jī)上以每小時(shí)4km的速度，3%的坡度(3.9Met,根據(jù)速度和坡度計(jì)算約為5級(jí))進(jìn)行30min/d,5d/周的運(yùn)動(dòng)，則代謝當(dāng)量為3.9Metx30min/次=117Met-min/次x5次/周=585Met-min/周。1Met約等于1kcal/kgx體重/運(yùn)動(dòng)時(shí)間(h)，則3.9Mets相當(dāng)于3.9Metx85kgx0.5h=166kcal/次x5次/周=829kcal/周。根據(jù)患者的健康、體力、心血管功能狀態(tài)和危險(xiǎn)分層，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)制定運(yùn)動(dòng)處方，每一運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容遵循運(yùn)動(dòng)頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、形式(type)、時(shí)間(time)和運(yùn)動(dòng)量(volum)、漸進(jìn)性原則(progression)(即FITT-VP)O對(duì)于心血管疾病患者，無(wú)論有氧運(yùn)動(dòng)還是阻抗運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)處方制定的原則已獲得共識(shí)，然而在運(yùn)動(dòng)處方中往往被低估和最不完善的組成部分是在運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中如何增加運(yùn)動(dòng)量。對(duì)從事心臟康復(fù)的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)講，這是臨床操作實(shí)踐中最困難也最容易被忽視的組成部分，也是體現(xiàn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方個(gè)性化和個(gè)體化的關(guān)鍵。有氧運(yùn)動(dòng)處方的漸進(jìn)性調(diào)整原則為"通過(guò)調(diào)整運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率和/或強(qiáng)度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，直到達(dá)到預(yù)期目標(biāo)為止；抗阻訓(xùn)練通過(guò)對(duì)每組更大的阻力和/或更多的重復(fù)，并且和/或增加頻率來(lái)調(diào)整"。美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)提出關(guān)于運(yùn)動(dòng)量漸進(jìn)性方案的具體建議如下：為每個(gè)患者制定個(gè)性化漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)方案。每周對(duì)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行1次調(diào)整。一般來(lái)說(shuō),每次只對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的1項(xiàng)內(nèi)容（如時(shí)間、頻率、強(qiáng)度）進(jìn)行調(diào)整。每次增加有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間1~5min,直到達(dá)到目標(biāo)值。每次增加5%~10%的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，一般耐受性良好。?建議首先增加有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間至預(yù)期目標(biāo)，然后增加強(qiáng)度和/或頻率。院外康復(fù)的經(jīng)典運(yùn)動(dòng)程序可參考"中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南-（2015版）"和"冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)"。營(yíng)養(yǎng)處方：心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)掌握營(yíng)養(yǎng)素與心血管疾病健康的關(guān)系以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和處方制定方案。所有患者應(yīng)接受飲食習(xí)慣評(píng)估，評(píng)估工具可采用飲食日記、食物頻率問(wèn)卷、脂肪餐問(wèn)卷以及飲食習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者對(duì)心血管保護(hù)性飲食的依從性，評(píng)估患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解程度，糾正錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)處方建議，應(yīng)根據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護(hù)性飲食的原則制定。定期測(cè)量體重、體重指數(shù)（BMI）和腰圍。建議超重和肥胖者在6~12個(gè)月內(nèi)減輕體重5%~10%，使BMI維持在18.5~23.9kg/m2;腰圍控制在男490cm、女W85cm。戒煙處方：臨床醫(yī)生在門(mén)診或病房診療中，應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)患者吸煙史和被動(dòng)吸煙情況，或使用呼出氣一氧化碳（CO）檢測(cè)儀判斷患者是否吸煙（戒煙是能夠挽救生命的有效治療手段。面對(duì)吸煙患者，需用明確清晰的態(tài)度建議患者戒煙。藥物結(jié)合行為干預(yù)療法會(huì)提高戒煙成功率?；诮鋽喟Y狀對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對(duì)心血管系統(tǒng)的損害。建議所有患者避免暴露在工作、家庭和公共場(chǎng)所的環(huán)境煙草煙霧中。（4）情緒和睡眠管理：心理處方：通過(guò)問(wèn)診了解患者的一般情緒反應(yīng)，進(jìn)一步使用心理篩查自評(píng)量表，推薦采用“患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）”廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)（GAD-7）”評(píng)估患者的焦慮抑郁情緒。自律神經(jīng)測(cè)定儀可以作為補(bǔ)充工具。對(duì)于評(píng)估結(jié)果提示為重度焦慮抑郁（PHQ-9或GAD-7215分）的患者，請(qǐng)精神專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科治療；對(duì)于評(píng)估結(jié)果為輕度焦慮抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7評(píng)分5~9分）或PHQ-9或GAD-7評(píng)分10~15分尤其伴有軀體化癥狀的患者，心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員可先給予對(duì)癥治療，包括正確的疾病認(rèn)知教育、運(yùn)動(dòng)治療和抗抑郁藥物對(duì)癥治療，推薦首選5-羥色胺再攝取抑制劑、氟哌曝噸美利曲辛片和苯二氮卓類(lèi)藥物，含有下列成分的中成藥或中藥湯劑對(duì)伴有軀體化癥狀的輕中度焦慮抑郁有一定效果，包括丹參、玉竹、人參、麝香、降香、葛根、酸棗仁等藥物。生活質(zhì)量評(píng)估：推薦使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF)-36、SF-12、達(dá)特茅斯生活質(zhì)量問(wèn)卷［Dartmouthprimarycareco-operativeproject(COOP)chart］、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(Minnesotalivingwithheartfailure,MLWHF)等。通過(guò)對(duì)接受心臟康復(fù)治療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，有助于了解心臟康復(fù)獲益。通過(guò)量表評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理效能，判斷患者改變健康行為的能力。對(duì)疾病認(rèn)知錯(cuò)誤或自我管理效能低的患者，心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員有責(zé)任通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-basedlearning),改善患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和自我管理效能。(3)睡眠管理：通過(guò)問(wèn)診了解患者對(duì)自身睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表客觀評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，該量表是目前被廣泛采納用于評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量的自評(píng)量表。處理失眠癥時(shí)應(yīng)注意確定失眠原因，同一患者可能有多種原因，包括心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致失眠、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適癥狀所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認(rèn)知和不正確的睡眠習(xí)慣。患者在發(fā)生失眠的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，原則為短程、足量、足療程,用藥順序如下：苯二氮卓類(lèi)(安定、三哩安定、舒樂(lè)安定、勞拉西泮等)、非苯二氮卓類(lèi)（口比嗖坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆等）以及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。苯二氮卓類(lèi)藥物連續(xù)使用不超過(guò)4周。一種鎮(zhèn)靜安眠藥療效不佳時(shí)可并用兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。對(duì)高度懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合超OSAHS的患者（特征：匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表提示、肥胖、血壓控制差、白天嗜睡、短下頜等）采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀或便攜式睡眠呼吸暫停測(cè)定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時(shí)間及次數(shù)。對(duì)于睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）>15次/h或AHI（5）健康教育，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理：所有心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)接受醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，包括動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)和戒煙后復(fù)吸干預(yù)技術(shù)。采用以證據(jù)為基礎(chǔ)的健康行為改變模型以及干預(yù)技術(shù)，指導(dǎo)患者改變不健康行為。鼓勵(lì)和支持患者設(shè)立短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，并使用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的健康教育模式，以培養(yǎng)患者的自我管理能力。鼓勵(lì)患者選擇一位疾病恢復(fù)期伙伴（可以是家人、親戚或朋友），此人應(yīng)能積極參與到患者的心臟康復(fù)和疾病恢復(fù)中來(lái)。健康教育的目的不僅是提高患者的健康知識(shí)，也是提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和自我管理效能。開(kāi)展健康教育前要了解個(gè)體的文化程度、健康素養(yǎng)以及對(duì)健康知識(shí)的需求。指南推薦的健康教育講題如下：①心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病癥狀；②體力活動(dòng)、健康飲食和體重管理；③戒煙方法和戒煙后復(fù)吸干預(yù)；④心血管疾病危險(xiǎn)因素的行為管理；⑤心血管疾病危險(xiǎn)因素的藥物管理；⑥心理和情緒自我管理；⑦日常生活指導(dǎo)；⑧回歸工作指導(dǎo);⑨心血管疾病手術(shù)和藥物治療介紹；⑩心肺復(fù)蘇和心臟自救技術(shù)。（6）改善生活質(zhì)量促進(jìn)職業(yè)回歸：參見(jiàn)中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南-（2015版），無(wú)更新。（7）心血管病康復(fù)其他方法：太極拳、八E殳錦、養(yǎng)生氣功等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法有利于心血管病患者康復(fù)。此外，體外反搏作為缺血性心血管病患者輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)的一種方法，研究顯示有助于改善心肌缺血和下肢缺血癥狀（詳見(jiàn)"中國(guó)體外反搏臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)"）O（三）m期心臟康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)）為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。是第口期康復(fù)的延續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)，此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，仍需繼續(xù)糾正心血管危險(xiǎn)因素和加強(qiáng)心理社會(huì)支持。心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)控制.嚴(yán)格遵守操作規(guī)范：(1)在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)之前向患者詳細(xì)介紹運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。(2)在患者每次運(yùn)動(dòng)康復(fù)前、中、后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)準(zhǔn)備心臟急救應(yīng)急預(yù)案。所有參加心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員定期接受心臟急救訓(xùn)練，定期參與病例討論。(4)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地需備有心電監(jiān)護(hù)和心肺復(fù)蘇設(shè)備，包括心臟電除顫儀和急救藥物。.患者教育：(1)指導(dǎo)患者了解自己在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中身體的預(yù)警信號(hào)，包括胸部不適、頭痛或頭暈、心律不齊、體重增加和氣喘等。(2)對(duì)于患者出現(xiàn)的身體不適及時(shí)給予評(píng)估和治療?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)如下癥狀，如胸痛、頭昏目眩、過(guò)度勞累、氣短、出汗過(guò)多、惡心嘔吐以及脈搏不規(guī)則等，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5~6min后，心率仍增加，應(yīng)繼續(xù)觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。（3）強(qiáng)調(diào)遵循運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)的重要性，即運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)目標(biāo)心率或自感用力程度，并應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)設(shè)備的選擇。（4）強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)熱身運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)的重要性，這與運(yùn)動(dòng)安全性有關(guān)。（5）提醒患者根據(jù)環(huán)境的變化調(diào)整運(yùn)動(dòng)水平，比如冷熱、濕度和海拔變化。心臟康復(fù)質(zhì)量控制心臟康復(fù)的效果與康復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)，操作的任一環(huán)節(jié)不能很好執(zhí)行，心臟康復(fù)的獲益都會(huì)明顯降低?？祻?fù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。為此，心臟康復(fù)質(zhì)量控制核心'要素，包含（1）系統(tǒng)質(zhì)量控制：包括心臟康復(fù)工作人員的能力建設(shè)，心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程文件，心臟康復(fù)納入和完成比例及流程文件；（2）過(guò)程質(zhì)量控制：包括對(duì)評(píng)估內(nèi)容、時(shí)間和頻率要求的流程文件，個(gè)體化心臟康復(fù)處方制定標(biāo)準(zhǔn)，患者自我管理能力評(píng)價(jià)和心臟康復(fù)執(zhí)行情況評(píng)價(jià)；（3）結(jié)局質(zhì)量控制：包括對(duì)患者臨床指標(biāo)、健康指標(biāo)、行為指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)；（4）風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量控制：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)分層和標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程。質(zhì)量控制具體要求：.所有從事心臟康復(fù)工作的醫(yī)務(wù)人員需接受正規(guī)的心臟康復(fù)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，完成心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。.建立心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括病史收集、代謝指標(biāo)、心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、處方藥物、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)飲食、生活方式。.心臟康復(fù)過(guò)程中分別在基線、干預(yù)1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月接受系統(tǒng)評(píng)估，將檢測(cè)數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中，為治療效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)，并向患者提供結(jié)局評(píng)估報(bào)告。.根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方，并每個(gè)月更新處方。包括運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、戒煙處方、營(yíng)養(yǎng)處方和心理處方5方面內(nèi)容。每一個(gè)處方包含處方目標(biāo)、干預(yù)類(lèi)型、劑量、頻率和持續(xù)時(shí)間、達(dá)標(biāo)要求、再評(píng)估時(shí)間。.首次評(píng)估并處方制定后，醫(yī)生須與患