《癥狀自評(píng)量表SCL-90》（全版14歲以上使用）（中小學(xué)生心理健康教育相關(guān)表格模板）

癥狀自評(píng)量表（SCL-90）編號(hào)姓名性別年齡日期指導(dǎo)語(yǔ)：下面有90條測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目，列出了有些人可能有的問(wèn)題，仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，根據(jù)自己現(xiàn)在或最近一星期內(nèi)的感覺(jué)，在相應(yīng)的方格內(nèi)劃一個(gè)“√。請(qǐng)逐條填寫(xiě)不要遺漏，每一項(xiàng)只能劃一個(gè)“√，不能劃兩個(gè)或更多。自我評(píng)定的五個(gè)等級(jí)：1.無(wú)：自覺(jué)并無(wú)該項(xiàng)問(wèn)題（癥狀）；2.輕度：自覺(jué)有該問(wèn)題，但發(fā)生得并不頻繁、不嚴(yán)重；3.中度：自覺(jué)有該項(xiàng)癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度；4.偏重：自覺(jué)常有該項(xiàng)癥狀，其程度為中到嚴(yán)重；5.嚴(yán)重：自覺(jué)該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重。條目無(wú)輕度中度偏重嚴(yán)重1.頭痛2.神經(jīng)過(guò)敏，心中不踏實(shí)3.頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋4.頭暈或暈倒5.對(duì)異性的興趣減退6.對(duì)旁人責(zé)備求全7.感到別人能控制您的思想8.責(zé)怪別人制造麻煩9.忘性大10.擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正11.容易煩惱和激動(dòng)12.胸痛13.害怕空曠的場(chǎng)所或街道14.感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢15.想結(jié)束自己的生命16.聽(tīng)到旁人聽(tīng)不到的聲音17.發(fā)抖18.感到大多數(shù)人都不可信任19.胃口不好20.容易哭泣21.同異性相處時(shí)感到害羞不自在22.感到受騙，中了圈套或有人想抓住您23.無(wú)緣無(wú)故地突然感到害怕24.自己不能控制地大發(fā)脾氣條目無(wú)輕度中度偏重嚴(yán)重25.怕單獨(dú)出門26.經(jīng)常責(zé)怪自己27.腰痛28.感到難以完成任務(wù)29.感到孤獨(dú)30.感到苦悶31.過(guò)分擔(dān)憂32.對(duì)事物不感興趣33.感到害怕34.您的感情容易受到傷害35.旁人能知道您的私下想法36.感到別人不理解您、不同情您37.感到人們對(duì)您不友好，不喜歡您38.做事必須做得很慢以保證做得正確39.心跳得很厲害40.惡心或胃部不舒服41.感到比不上他人42.肌肉酸痛43.感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃?4.難以入睡45.做事必須反復(fù)檢查46.難以做出決定47.怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車48.呼吸有困難49.一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱50.因?yàn)楦械胶ε露荛_(kāi)某些東西、場(chǎng)合或活動(dòng)51.腦子變空了52.身體發(fā)麻或刺痛53.喉嚨有梗塞感54.感到前途沒(méi)有希望55.不能集中注意力56.感到身體的某一部分軟弱無(wú)力57.感到緊張或容易緊張58.感到手或腳發(fā)重條目無(wú)輕度中度偏重嚴(yán)重59.想到死亡的事60.吃得太多61.當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在62.有一些不屬于您自己的想法63.有想打人或傷害他人的沖動(dòng)64.醒得太早65.必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)或觸摸某些東西66.睡得不穩(wěn)不深67.有想摔壞或破壞東西的想法68.有一些別人沒(méi)有的想法69.感到對(duì)別人神經(jīng)過(guò)敏70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在71.感到任何事情都很困難72.一陣陣恐懼或驚恐73.感到公共場(chǎng)合吃東西很不舒服74.經(jīng)常與人爭(zhēng)論75.單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張76.別人對(duì)您的成績(jī)沒(méi)有做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)77.即使和別人在一起也感到孤單78.感到坐立不安，心神不定79.感到自己沒(méi)有什么價(jià)值80.感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的81.大叫或摔東西82.害怕會(huì)在公共場(chǎng)合暈倒83.感到別人想占您的便宜84.為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱85.您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^(guò)錯(cuò)