轉基因安全證書申請表附錄Ⅴ

項目編號：項目類別：農業(yè)轉基因生物安全評價申報書(項目名稱)(申報單位)(填報日期)中華人民共和國農業(yè)部制

農業(yè)轉基因生物安全評價申報書項目名稱：申請單位：申請人：地址：郵政編碼：電話：傳真：e-mail：填報日期：

填寫說明1、在填寫申報書之前，應認真閱讀《農業(yè)轉基因生物安全管理條例》、《農業(yè)轉基因生物安全評價管理辦法》、《農業(yè)轉基因生物進口安全管理辦法》等有關法規(guī)，了解相關的規(guī)定、標準和技術規(guī)范。2、此申報書同樣合用于實驗研究和中間實驗的報告，但名稱分別改為“農業(yè)轉基因生物實驗研究報告書”和“農業(yè)轉基因生物中間實驗報告書”，有些不合用的條款可以不用填寫。例如：實驗研究的報告書就不用填寫實驗方案。3、申報書內容應當涉及以下部分：目錄、申請表、項目內容摘要、工作目的和意義、國內外相關研究的背景資料、農業(yè)轉基因生物安全評價、實驗方案、相關附件資料、申報單位農業(yè)轉基因生物安全小組審查意見、申報單位審查意見、所在省（市、自治區(qū)）的農業(yè)行政主管部門的審查意見。 填寫申請表時，申請實驗研究、中間實驗、環(huán)境釋放和生產性實驗按表2填寫；申請農業(yè)轉基因生物安全證書按表3填寫。申報書中安全評價、實驗方案和相關附件資料部分依照附錄I、II、III規(guī)定逐條填寫。4、申報書應當用中文填寫，一式十份，一律使用A4紙，正文用小四宋體打印，標準字間距和單倍行距，并提供軟盤或光盤。對于不符合規(guī)定的申報書，不予受理。5、申請者可以注明哪些資料屬于機密并說明理由。6、對于已批準過的環(huán)境釋放或生產性實驗，在實驗結束后，若同一轉基因生物在原批準地點以相同規(guī)模反復實驗，在申報時“安全性評價”部分可省略。7、受理時間：每年兩次，截止日期分別為3月3１日和9月3０日。8、受理單位：農業(yè)部科技發(fā)展中心。地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街18號樓。郵政編碼：100026。收款單位：農業(yè)部科技發(fā)展中心；開戶行：農行北京朝陽支行；帳號：873－9732。

目錄一、申請表二、項目內容摘要三、工作目的和意義四、國內外研究的相關背景資料五、安全性評價六、實驗方案七、相關附件資料八、本單位農業(yè)轉基因生物安全小組審查意見九、本單位審查意見十、所在?。ㄊ?、自治區(qū)）的農業(yè)行政主管部門的審查意見

表2：實驗申請表項目名稱項目階段實驗研究中間實驗環(huán)境釋放生產性實驗(選√)項目來源供試轉基因生物概況類別動物植物微生物(選√)受體生物中文名學名分類學地位安全等級目的基因名稱供體生物生物學功能載體供體生物標記基因供體生物報告基因供體生物轉基因方法基因操作類型123(選一)轉基因生物安全等級轉基因生物產品安全等級實驗起止時間實驗地點實驗規(guī)模申報人姓名性別出生年月學歷專業(yè)技術職務工作單位及地點何時何地曾從事何種基因工程工作項目重要參與人員姓名年齡學歷職稱單位在本項目中的分工

表3：農業(yè)轉基因生物安全證書申請表項目名稱項目來源轉基因生物概況類別動物植物微生物(選√)轉基因生物名稱受體生物中文名學名分類學地位安全等級目的基因名稱供體生物生物學功能載體供體生物標記基因供體生物報告基因供體生物轉基因方法基因操作類型123(選一)轉基因生物安全等級轉基因生物產品安全等級實驗概況中間實驗情況轉基因生物名稱及編號實驗的時間、地點和規(guī)模環(huán)境釋放情況轉基因生物名稱及編號批準文號批準時間、地點和規(guī)模生產性實驗情況轉基因生物名稱及編號批準文號批準時間、地點和規(guī)模

（續(xù)前）擬申請使用范圍(省、自治區(qū)、直轄市)擬申請使用年限申請單位概況單位名稱法人代表地址及聯(lián)系方法研制單位概況單位名稱法人代表地址及聯(lián)系方法主要完成人姓名性別出生年月學歷專業(yè)技術職