血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪乾F(xiàn)代氣體分析技術(shù)，對血液中的氣體成分或氣體分壓、H+濃度進(jìn)行直接的測量，由此推算出有關(guān)參數(shù)，如HCO3-、BE、SaO2等。估計肺部氣體交換、血液運(yùn)輸能力。及時了解危重癥患者體內(nèi)酸堿平衡和氧代謝的變化?？陀^評定患者通氣、氧合、酸堿平衡情況。酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿的絕對量時刻在變動。通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換共同維持體內(nèi)酸堿平衡，但在作用時間上和強(qiáng)度上存在差別。PH值維持在一個狹窄的生理范圍：7.35-7.45緩沖系統(tǒng)1.體液化學(xué)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久。2.肺調(diào)節(jié)：作用很迅速，效能最大，作用于30min達(dá)最高峰。3.腎調(diào)節(jié)：作用慢，數(shù)小時后起作用，作用持久。4.細(xì)胞內(nèi)外離子交換：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限。血?dú)夥治鲎饔?.判斷機(jī)體是否缺氧及其程度低氧血癥的程度分級（PaO2）：輕度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）重度<5.3Kpa（<40mmHg）2.判斷酸堿失衡（1）單純性酸堿失衡-4種

代酸/代堿/呼酸/呼堿（2）二重酸堿失衡-8種

呼酸+代酸/代酸+呼酸呼酸+代堿/代酸+呼堿呼堿+代酸/代堿+呼酸

呼堿+代堿/代堿+呼堿（3）三重酸堿失衡--2種

呼酸+代堿+代酸呼堿+代堿+代酸常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)1.PH動脈血PH7.35-7.45（靜脈血低0.03-0.05）

PH<7.35酸血癥，低灌注情況（代酸）、低通氣狀態(tài)（呼酸）PH>7.45堿血癥，過度通氣、低鉀低氯2.PCO2動脈血35-45mmHg

作為呼吸性酸堿失衡的判斷指標(biāo)，靜脈血高5-7mmHgPCO2>45mmHg通氣不足，呼酸/代堿的呼吸代償PCO2<35mmHg通氣過度，呼堿/代酸的呼吸代償3.動脈血氧分壓（PaO2）動脈血PaO280-100mmHg靜脈血PvO230-50mmHgPaO2-PvO2差值可以作為組織缺氧程度的一個指標(biāo)差值越大，說明攝氧的能力增加差值越小，說明組織攝氧的能力障礙4.血氧飽和度（SaO2）動脈血氧飽和度SaO2：95-98%靜脈血氧飽和度SvO2：60-85%5.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：指隔絕空氣的全血標(biāo)本，標(biāo)準(zhǔn)條件下（37°C，PaCO2為40mmHg，SaO2達(dá)100%）測得的HCO3-濃度，因影響HCO3-的PaCO2和SaO2均為正常條件。正常：22-27mmol/L，平均24mmol/L意義：SB不受呼吸因素影響，判斷代謝性酸堿失衡的指標(biāo)6.實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：指隔絕空氣條件下，在實(shí)際溫度、PaCO2、SaO2條件下測得的HCO3-濃度。正常：22-27mmol/L，平均24mmol/L意義：受呼吸和代謝雙重因素影響SB和AB比較SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽AB實(shí)際碳酸氫鹽定義隔絕空氣全標(biāo)本在37℃和Hb完全氧合，PaCO240mmHg條件下測得的血漿HCO3-濃度隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際體溫、PaCO2、SaO2下測得的血漿HCO3-濃度特點(diǎn)不受呼吸影響是判斷代謝性酸堿紊亂的可靠指標(biāo)受代謝和呼吸影響正常22~27mmol/L（平均24）22~27mmol/L（平均24）意義下降-代酸，上升-代堿下降-代酸/呼堿，上升-代堿/呼酸關(guān)系A(chǔ)B與SB差值反映存在呼吸因素AB↑=SB↑代堿AB↓=SB↓代酸AB↓<SB↓呼堿AB↑>SB↑呼酸7.剩余堿BE（代謝性因素）正常：成人-3～+3新生兒-10～-2嬰兒-7～-1兒童-4～+2意義：反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

<-3mmol/L（緩沖堿減少）：代謝性酸中毒或慢性呼吸性堿中毒的代償

>+3mmol/L（緩沖堿增多）：代謝性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒的代償8.二氧化碳結(jié)合力CO2-CP

是指血漿中以HCO3-形式存在的CO2含量的多少正常值：22-27mmo/L意義：臨床意義同AB9.陰離子間隙AGAG指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子(UC)濃度的差值。未測定陰離子包括乳酸、酮體等。AG=UA-UC或=Na+-(CI-+HCO3-)正常：8-16mmol/L意義：鑒別不同類型的代酸分析呼堿或代堿是否復(fù)合代酸了解呼酸是否合并代酸識別三重酸堿失衡酸堿失酸堿失衡判斷三部曲第一步：首先觀察PH、PaCO2、HCO3-（1）PaCO2與HCO3-改變同向性原則：PaCO2、HCO3-任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另外一個變量的同向代償性變化（2）原發(fā)失衡變化>代償變化（3）原發(fā)性失衡決定PH的偏向（偏酸或偏堿）（4）PaCO2與HCO3-呈相反變化，必有混合型失衡（5）PaCO2與HCO3-明顯異常而PH正常，需考慮混合型失衡第二步：計算酸堿失衡代償預(yù)計值代償是繼發(fā)、有限的在公式代償?shù)脑试S范圍內(nèi)：單純性酸堿失衡不在公式代償?shù)脑试S范圍：混合型酸堿失衡酸堿失酸堿失衡判斷三部曲第三步：測算陰離子間隙（AG），判斷有無三重酸堿失衡（1）呼吸性酸中毒型：呼酸+代堿+代酸（2）呼吸性堿中毒型：呼堿+代堿+代酸酸堿失酸堿失衡判斷三部曲血?dú)夥治鼋Y(jié)果的快速判斷眾多血?dú)庵笜?biāo)中，最基本指標(biāo)為PH、PaCO2、HCO3-呼吸性酸堿失衡指標(biāo)-PaCO2代謝性酸堿失衡指標(biāo)-HCO3-PH<7.35酸血癥即失代償性酸中毒PH>7.45堿血癥即失代償性堿中毒PH=正常，其他指標(biāo)正常，判斷為正常血?dú)釶H=正常，其他指標(biāo)異常，判斷為代償性PH=異常，其他指標(biāo)異常，判斷為失代償性

根據(jù)PH判斷根據(jù)PaCO2和HCO3-判斷呼吸性或代謝性PaCO2正常原發(fā)性HCO3-增多或減少，是代謝性酸或堿中毒的特征HCO3-正常原發(fā)性PaCO2增多或減少，是呼吸性酸或堿中毒的特征根據(jù)PaCO2和HCO3-判斷單純性：只存在呼吸或代謝中的一種因素PaCO2正常

HCO3-BEPH=原發(fā)代酸PaCO2正常

HCO3-BEPH=原發(fā)代堿

HCO3-正常

PaCO2

PH=原發(fā)呼堿

HCO3-正常

PaCO2

PH=原發(fā)呼酸單純性/混合性酸堿失衡混合性：存在呼吸+代謝雙重因素呼吸因素和代謝因素均使PH降低，或升高（同一方向）二重酸堿失衡PaCO2HCO3-BEPH=呼酸+代酸PaCO2HCO3-BEPH=呼堿+代堿單純性/混合性酸堿失衡混合性：呼吸+代謝雙重因素呼吸和代謝因素使PH向相反方向改變：一個使PH升高，另一個使PH下降二重酸堿失衡PaCO2HCO3-BE=代酸+呼堿PH正常=代酸+呼堿（代償）PH=原發(fā)性代酸+呼堿（失代償）PH=原發(fā)性呼堿+代酸（失代償）單純性/混合性酸堿失衡在酸堿紊亂時，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的代償規(guī)律包括：（1）同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05的生理目標(biāo)。（2）極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。

PaCO2和HCO3-代償?shù)耐蛐院蜆O限性預(yù)計代償范圍代償所需時間代償限值單純或二重失衡代酸PaCO2=40-（1～1.4）×△HCO3-↓12-24小時10mmHg①在預(yù)計代償范圍內(nèi)，為單純性；②>預(yù)計代償范圍高值，合并呼酸；③<預(yù)計代償范圍低值，合并呼堿。代堿PaCO2=40+（0.4～0.9）×△HCO3-↑12-24小時55mmHg呼酸（急）HCO3-=24+（0.025～0.175）×△PaCO2↑數(shù)分鐘至6小時32mmol/L①在預(yù)計代償范圍內(nèi)，為單純性；②>預(yù)計代償范圍高值，合并代堿；③<在預(yù)計代償范圍低值，合并代酸。呼酸（慢）HCO3-=24+（0.25～0.55）×△PaCO2↑>12小時（3-4天達(dá)充分代償）45mmol/L呼堿（急）HCO3-=24-（0.2～0.25）×△PaCO2↓數(shù)分鐘至6小時18mmol/L呼堿（慢）HCO3-=24-（0.4～0.5）×△PaCO2↓>12小時（2-3天達(dá)充分代償）12mmol/LPaCO2和HCO3-代償?shù)耐蛐院蜆O限性混合性：三重酸堿失衡：

呼吸性酸中毒型：呼酸+代堿+AG升高性代酸呼吸性堿中毒型：呼堿+代堿+AG升高性代酸單純性/混合性舉例一

PH7.35PaCO241mmHgHCO3-22.8mmHgNa+141mmol/LK+3.8mmol/LCa++

1.17mmol/LBEecf-3.0mmol/L判斷方法PH7.35-7.45PaCO235-45HCO3-22-27BE-3.0

正常血?dú)馀e例二

PH7.30PaCO237mmHgHCO3-18.2mmHgNa+134mmol/LK+4.0mmol/LCa++

1.28mmol/LBEecf-8.2mmol/L判斷方法PH<7.35酸血癥PaCO235-45正常HCO3-<24代酸BE-8.2代酸代謝性酸中毒失代償舉例三

PH6.96PaCO2115mmHgHCO3--------Na+134mmol/LK+4.9mmol/LCa++

1.4mmol/LBEecf-----判斷方法PH<7.35酸血癥PaCO2>>45呼酸HCO3-------

BE----患者撤機(jī)后，自主呼吸弱，拔管前血?dú)庹：粑运嶂卸臼Т鷥斉e例四

PH7.27

PaCO260mmHgHCO3-27.6mmHgNa+136mmol/LK+4.2mmol/LCa++

1.29mmol/LBEecf0.7mmol/L判斷方法PH<7.35酸血癥PaCO2>45呼酸HCO3->24代堿病史該患者為VAP，氣道分泌物較多

呼酸并代堿失代償舉例六PH7.40

PaCO231mmHgHCO3-19.2mmHgNa+139mmol/LK+4.1mmol/LCa++

1.31mmol/L