冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療

冠心病的臨床表現(xiàn)診斷與治療第一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五心臟和冠狀動脈第二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五CoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps第三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置第四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）

指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病。第五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心?。o癥狀性心肌缺血、X綜合征、缺血性心肌病型等）

第六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病患者病史的采集既往史心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋家族史早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險因素吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動脈夾層第七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定性心絞痛

即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。第八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油第九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)典型癥狀疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸甘油等也能幾分鐘內(nèi)緩解。

第十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)不典型癥狀疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部第十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五勞力型心絞痛分級標準（加拿大）根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五X綜合征的特點

（微血管心絞痛）定義患者在運動時出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運動試驗顯示ST段壓低，但冠狀動脈造影正常或無明顯狹窄應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善第十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五無癥狀性心肌缺血12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動態(tài)改變。第十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五缺血性心肌病型冠心病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點：漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭診斷線索：

EKG示心肌缺血

UCG示局部室壁運動失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病治療效果：很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。第十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病的輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12-18導(dǎo)聯(lián)）動態(tài)心電圖心電圖運動負荷實驗超聲心動圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動脈多層CT冠狀動脈造影

--乳糜微粒

----VLDL----IDL----LDL

----HDL血液第十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(AcuteCoranarysyndrome，ACS)是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而血小板激活，血栓形成引起冠狀動脈血流減少的病理過程所致。

沒有血小板激活就沒有血栓！沒有血栓就沒有ACS!第十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五ST段抬高ACS(STEMI)無ST段抬高ACS急性冠狀動脈綜合征（ACS）NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQ波MI第十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation第十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生機制:斑塊破裂血栓形成

斑塊破裂血栓形成心肌梗死Triggersofplaquerupture第二十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。

第二十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五促使斑塊破裂及血栓形成的誘因1．交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常。

AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者心肌梗死(myocardialinfarction，MI）臨床表現(xiàn)第二十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

先兆癥狀

發(fā)病前可有乏力、心悸、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁等表現(xiàn)。以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨；疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時，程度較重；持續(xù)時間較長（30分以上），可達數(shù)小時或數(shù)天；休息和含用硝酸甘油片多不能緩解；患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為骨關(guān)節(jié)痛。臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀2.全身癥狀:

發(fā)熱（低熱）、心動過速（傳導(dǎo)系統(tǒng)受累者無）、白細胞增高和血沉增快等由壞死物質(zhì)吸收所引起；一般在疼痛發(fā)生后24—48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。臨床表現(xiàn)心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀3、胃腸道疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛；與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

癥狀：4、心律失常見于75％一95％的患者，多發(fā)生在起病1—2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀；各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多見于前壁心梗；竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯也較多見，一般見于下壁心梗，前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀：

5.低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(＜20ml/小時)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。

休克多在起病后數(shù)小時至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者；

主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀：6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32％一48％。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第二十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

體征心界輕至中度增大、心尖區(qū)S1減弱；可有S3或S4；起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)血壓:一般都降低，其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心肌梗死(myocardialinfarction，MI）第三十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五急性ST段抬高性心肌梗死

的診斷標準

必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變第三十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）

和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

的臨床表現(xiàn)及診斷第三十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五NSTEMI和UA的三大臨床表現(xiàn)

靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20min以上；

新發(fā)性心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCS分級3級以上；

惡化性心絞痛：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（CCS分級增加1級以上或CCS分級3級以上）。第三十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

冠心病的治療第三十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五一、冠心病危險因素的控制第三十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五1.控制高血壓

目標：<140/90mmHg

老年患者收縮壓<150mmHg

糖尿病<140/85mmHg

24小時平均值<130/80mmHg

動態(tài)血壓白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg第三十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五措施治療性生活方式的改變初始治療藥物：受體阻滯劑

ACEIARBCCB

噻嗪類利尿劑新型復(fù)方制劑（ARB+氫氯噻嗪等）第三十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五2.控制高血脂第三十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五

治療血脂的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療第三十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五改善生活方式目標：達到降低膽固醇膳食標準措施：飽和脂肪<總熱量的7%

膽固醇<200mg/天減少反式脂肪酸的攝入增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平衡，保持健康體重第四十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、“有粗有細、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。

“四低、一高”：低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素；第四十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五降脂藥物治療根據(jù)血脂成分進行針對性治療膽固醇升高為主主要選擇他汀類甘油三脂升高為主主要選擇貝特類和煙酸類第四十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五不同危險度冠心病降脂治療目標風險類別LDL-C目標開始生活方式治療考慮藥物治療CHD或*CHD等危癥（10年風險**>20%）<100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標：<70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD極高危***<70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第四十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五*冠心病等危癥：

周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中，腹主動脈瘤**

10年風險：按照Framingham危險評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風險***極高?；颊撸阂汛_診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項多個危險因素（例如：糖尿?。﹪乐氐暮涂刂撇涣嫉奈ｋU因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征第四十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五常用降脂藥物他汀類：瑞蘇伐他?。嚎啥?，10~40mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿樂，10~80mg/晚辛伐他?。菏娼抵?，京必舒新，20~80mg/晚洛伐他?。?0~80mg/晚普伐他汀：美百樂鎮(zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛磉m可，40~80mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日第四十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五常用降脂藥物貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400mg，3次/日非諾貝特：力平之，200~300mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200mg，2次/日第四十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五3.控制高血糖目標：糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0%

空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0

餐后2小時血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制飲食藥物治療積極治療其它危險因子第四十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五4.戒煙目標：完全戒煙，并避免再次吸煙措施：詢問吸煙情況了解戒煙意愿制定戒煙計劃指導(dǎo)采用戒煙藥物避免被動吸煙第四十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五5.控制體重目標：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運動第四十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五6.運動目標：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計30分鐘,低到中等強度的有氧運動,每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運重建后的高?；颊?在監(jiān)護條件下進行有計劃的運動第五十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五7.心理社會因素對冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師.第五十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五2006WCC和ESC心血管疾病防控要點5個數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5mmol/L）140（收縮壓<140mmHg）90(舒張壓<90mmHg)第五十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五二.冠心病的藥物治療第五十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五1.抗凝/抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100mg/1次/天，懷疑ACS時300mg嚼服

花生四烯酸

TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮第五十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五1.抗凝/抗血小板藥物氯吡格雷：波立維、泰嘉用法：300~600mg/日，維持量75mg/日

ADP+信號轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后第五十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五1.抗凝/抗血小板藥物噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已幾乎未再使用。第五十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五2.溶栓藥物適應(yīng)癥：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶第五十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五3.抗心絞痛藥物（1）受體阻滯劑作用機制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運動耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率第五十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑，

25～200mg/日，分2～3次服用；靜脈5mg/次，間隔5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25～100mg/日，分1～2次口服治療目標：用藥后心率降至50～60次/分第五十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五受體阻滯劑的禁忌癥心率<60次/min收縮壓<100mmHg中重度左心衰竭（killipIII）II度、III度AVB或PR間期>0.24s嚴重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病第六十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五（2）硝酸酯類作用機制：擴張靜脈，降低心臟前負荷，減小室壁張力，減少回心血量擴張動脈，降低心臟后負荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴張冠狀動脈，并且擴張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供第六十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄β受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛第六十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五硝酸酯禁忌癥絕對禁忌證：該類藥物過敏相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴重主動脈瓣狹窄低血壓(收縮壓<90mmHg)西地那非等PDE5抑制劑24小時內(nèi)第六十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五硝酸甘油四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次,

最大1.5mg，療效持續(xù)1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100g/min，每5~10min

增加5~10g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防

第六十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30g/min，劑量范圍2~7mg/h第六十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五單硝酸異山梨酯口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康，山蘇，長效心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）

第六十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五（3）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽，合貝爽

30mg,3次/日90mg,1次/日靜脈：10mg，5~15g/kg/min，滴注時間<48h2.維拉帕米：異搏定，緩釋異搏定

80~120mg，3次/日90mg，3次/日第六十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五（4）ACEI或ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦第六十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五禁忌癥AMI急性期動脈收縮壓<90mmHg嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265mol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄病史對ACEI過敏妊娠、哺乳婦女第六十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標第七十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈造影和介入治療第七十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠狀動脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影第七十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠心病的冠脈造影表現(xiàn)第七十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。第七十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進行PCI治療。第七十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期五冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便