系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)第一節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicreview

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠綜合結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是定性的（定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，qualitativesystematicreview）,也可以是定量的（定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，quantitativesystematicreview）目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

1全面收集全世界所有相關(guān)研究26得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)bias對(duì)研究結(jié)果的影響關(guān)鍵是評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

對(duì)同質(zhì)性好的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析（Meta-分析）深入的分析當(dāng)前研究的局限性，指出以后開展相似研究的方法7聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)13458109對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特性目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)二、meta-分析是一類用于比較和合成針對(duì)同一科學(xué)問(wèn)題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非必須對(duì)納入文獻(xiàn)做meta分析，是否做meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性。目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的關(guān)系meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)meta分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型Meta分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行定量和成的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

三、文獻(xiàn)綜述

文獻(xiàn)綜述由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對(duì)論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評(píng)論。這種傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，往往受綜述者主觀思維的影響以及某些選擇及測(cè)量性偏倚的影響。故在接受和應(yīng)用此類證據(jù)時(shí)宜持批判態(tài)度！目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析、傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)第二節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)一、確定題目、制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書確定題目時(shí)，應(yīng)圍繞研究問(wèn)題明確四個(gè)要素：1研究對(duì)象的類型：所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征和場(chǎng)所；2研究的干預(yù)措施和進(jìn)行比較的措施；3主要研究結(jié)果的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)；4研究的設(shè)計(jì)方案。

目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目確定后，需要制定計(jì)劃書，內(nèi)容包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)的方法和策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等！目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)二、檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋求證據(jù)

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：多種電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，參考文獻(xiàn)的追溯建議盡可能多的檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，還應(yīng)該擴(kuò)展至循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（如Cochranelibrary）和循證醫(yī)學(xué)或循證護(hù)理專業(yè)雜志。

※

加拿大與英國(guó)共同創(chuàng)刊的EvidenceBasedNursing（《循證護(hù)理》）是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性雜志,網(wǎng)址為。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)Greyliterature

Therearemanydefinitionsofgreyliterature,butitisusuallyunderstoodtomeanliteraturethatisnotformallypublishedinsourcessuchasbooksorjournalarticles.InarecentlyupdatedCochranemethodologyreview,allfivestudiesreviewedshowedthatpublishedtrialsshowedanoverallgreatertreatmenteffectthangreyliteraturetrials(Hopewell2007b).Thus,failuretoidentifytrialsreportedinconferenceproceedingsandothergreyliteraturemightaffecttheresultsofasystematicreview.HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.0.2[updatedSeptember2009].TheCochraneCollaboration,2009.Availablefrom.目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)舉例說(shuō)明目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)三、選擇文獻(xiàn)

選擇文獻(xiàn)是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中檢出能能夠回答研究問(wèn)題的文獻(xiàn)資料。文獻(xiàn)選擇一般分三步：

1初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，對(duì)肯定或不能肯定的文獻(xiàn)應(yīng)查出全文在進(jìn)行篩選；

2閱讀全文：對(duì)可能合格的文獻(xiàn)資料要逐一閱讀和分析，以確定是否合格；

3與原作者聯(lián)系。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)四、對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)

證據(jù)的評(píng)價(jià)即證據(jù)的批判性評(píng)估，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要和最關(guān)鍵的一步。單個(gè)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施質(zhì)量影響研究結(jié)果的真實(shí)性。評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量是指單獨(dú)評(píng)估每篇納入文獻(xiàn)在其科研設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過(guò)程中是否采用了防止或減少偏倚的措施，以保證其試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)鑒主要包括對(duì)研究的內(nèi)在真實(shí)性和外在真是性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1內(nèi)在真實(shí)性即研究在設(shè)計(jì)和實(shí)施中防止偏倚和誤差的程度。

2外在真實(shí)性是指研究結(jié)果的實(shí)用性如何，是否可以推廣利用。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法和工具較多，但缺乏共識(shí)。迄今為止，至少有9種以上清單和60余種量表用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。CochraneHandbook推薦對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行以下6個(gè)方面的評(píng)價(jià)：1隨機(jī)分配方法；2分配方案隱藏方法；3對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法；4結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5選擇性報(bào)告研究結(jié)果；6其他偏倚來(lái)源。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)Cochran協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)五、收集數(shù)據(jù)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)六、分析資料和報(bào)告結(jié)果1數(shù)據(jù)類型及效應(yīng)量表達(dá)（1）連續(xù)型變量資料，效應(yīng)量采用均數(shù)差值（meandifference,MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardizedmeandifference,SMD）。（2）二分類變量資料，效應(yīng)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）或比值比（oddsration,OR）等。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)2異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneitytest）

(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)基本思想是：假設(shè)研究資料的真實(shí)效應(yīng)一致，那么實(shí)際效應(yīng)量的差異是由可認(rèn)為是抽樣誤差造成的；但若效應(yīng)量間的差異過(guò)大，超出了抽樣誤差所能解釋的范圍，則應(yīng)考慮異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)的常用方法是Q檢驗(yàn)。

P(Q統(tǒng)計(jì)量)<0.1，說(shuō)明存在比較明顯的異質(zhì)性。I2>50%,說(shuō)明存在比較明顯的異質(zhì)性。

目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

（2）meta分析前需進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，來(lái)決定是否估計(jì)合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過(guò)于明顯，應(yīng)探討異質(zhì)性的來(lái)源并進(jìn)行相應(yīng)處理。若異質(zhì)性不明顯，納入研究效應(yīng)量的差異是有機(jī)遇造成的，可采用固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)合并效應(yīng)量。若存在異質(zhì)性，可用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)進(jìn)行校訂。（3）固定效應(yīng)模型：以每個(gè)研究?jī)?nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重。隨機(jī)效應(yīng)模型：以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差只和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果樣本較大的研究給予較小的權(quán)重，樣本較小的研究給予較大的權(quán)重。可一部分抵消異質(zhì)性的影響。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

（4）異質(zhì)性檢驗(yàn)分為三類：1.臨床異質(zhì)性（clinicalheterogeneity）只不同研究中研究對(duì)象、干預(yù)措施和結(jié)果測(cè)量等存在的差異；2.方法學(xué)異質(zhì)性（methodologicalheterogeneity）,

指試驗(yàn)設(shè)計(jì)和質(zhì)量在不同研究中存在的差異；3.統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（statisticalheterogeneity）,指不同研究中干預(yù)措施的效應(yīng)值存在的差異，是臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致的結(jié)果。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)

（5）處理：

1.亞組分析（subgroupanalysis）：將具有相同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代的組成一組，單獨(dú)進(jìn)行分析；

2.敏感性分析（sensitivityanalysis）：排除結(jié)果異常的研究后，重新進(jìn)行meta分析，比較兩次的結(jié)果，探討結(jié)果的穩(wěn)定性；

3.選用隨機(jī)效應(yīng)模型，估計(jì)合并效應(yīng)量，該模型可對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在異質(zhì)性不明顯時(shí)，與固定效應(yīng)模型的結(jié)果相同;

4.利用meta回歸以及混合模型，控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組權(quán)重隨機(jī)效應(yīng)模型的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差總效應(yīng)森林圖Z檢驗(yàn)：合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，P<0.05，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異異質(zhì)性檢驗(yàn)?zāi)壳八氖彭?yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)七、發(fā)表性偏倚的識(shí)別和分析

發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果更容易投稿和發(fā)表，因而產(chǎn)生的偏倚。發(fā)表偏倚的類型大致有：1完成臨床試驗(yàn)后得到陰性結(jié)果，研究者缺乏信心向國(guó)際知名雜志投稿，而轉(zhuǎn)投地方雜志。2非英語(yǔ)國(guó)家研究者，將研究結(jié)果發(fā)表在本國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上。而得到陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，更愿意在國(guó)際性雜志上投稿。3碩士、博士完成學(xué)業(yè)后離開原來(lái)單位，部分研究結(jié)果未得到發(fā)表。4一些研究結(jié)果可能違背了經(jīng)費(fèi)提供方（如制藥商）的利益，而被迫擱淺不能發(fā)表。5某些作者為了提高知名度，一稿多投?；蚨嘀行难芯康膮⒀袉挝环謩e報(bào)告各自的研究結(jié)果，造成多重發(fā)表性偏倚。目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于八點(diǎn)第三節(jié)慎重應(yīng)用與評(píng)價(jià)meta分析結(jié)果1系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性包括納入研究的局限性和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性。納入研究的局限性是指單個(gè)研究在各個(gè)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施等方法學(xué)質(zhì)量方面的局限性。系