腦梗死的分型與分期治療

腦梗死的分型與分期治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所神經(jīng)內(nèi)科劉建榮腦缺血的病理生理一.腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死二.缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)缺血半暗區(qū)（penumbra）Astrup（1981年）提出在不可逆損害的缺血中心區(qū)周?chē)嬖谥园l(fā)腦電活動(dòng)消失、而離子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不受影響的移行區(qū)，一段時(shí)間內(nèi)可挽救的腦組織MRIforAcuteStrokeTrialsdiffusion/perfusionmismatchfinallesionvolumehoursdays-weeksAlbersGW.Stroke1999;30(10):2230-2237.Tissueatrisk腦缺血的病理生理如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前，恢復(fù)血供，同時(shí)抑制再灌注損傷，臨床的癥狀體征是臨時(shí)的如果血流中斷時(shí)間延長(zhǎng)、或恢復(fù)血供時(shí)未有效抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷（梗死）和持久的神經(jīng)功能缺損（高致殘）

腦缺血的病理生理時(shí)間窗

半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的過(guò)程，在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織，而這一段時(shí)間即稱(chēng)為“時(shí)間窗”再灌注時(shí)間窗：使血栓溶解、血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，以避免缺血半暗帶腦組織壞死、防止缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大的最為關(guān)鍵的時(shí)間治療時(shí)間窗（TherapeuticTimeWindow)治療時(shí)間窗：最早開(kāi)始治療可獲得腦功能改善的時(shí)間，可能與再灌注時(shí)間窗重疊，最晚的可能遲至梗死恢復(fù)過(guò)程后期依然存在動(dòng)物研究表明“再灌注時(shí)間窗”為1-3h從實(shí)驗(yàn)推導(dǎo)人的“治療時(shí)間窗”為6～8h腦缺血的病理生理再灌注損傷當(dāng)腦血流的再通時(shí)間超過(guò)“再灌注時(shí)間窗”，則加劇腦損傷目前把腦缺血的治療時(shí)間窗定為6小時(shí)以?xún)?nèi)治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時(shí)恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)胞，改善預(yù)后腦梗塞的病理分期1.超早期：1-6h，腦組織改變不明顯，屬可逆2.急性期：6-24h，缺血區(qū)蒼白，腦組織輕度腫脹3.壞死期：24-48h，腦組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限不清，細(xì)胞大量死亡4.軟化期：3天-3周，病灶液化變軟5.恢復(fù)期：3-4周后，壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔急性期綜合治療新策略0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)評(píng)價(jià)診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓可能的藥物治療：動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥腦缺血病理生理變化特點(diǎn)腦梗死分型與分期治療的必要性一、溶栓復(fù)流治療的需要腦梗死不是單一疾病，而是一組不同類(lèi)型疾病的總稱(chēng)不同類(lèi)型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸不同閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決定梗死灶的范圍和位置梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后腦梗死分型與分期治療的必要性已經(jīng)進(jìn)行的5個(gè)大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)MAST-1（失?。㎝AST-E（失敗）ASK（失?。〦CASS（失?。㎞INDS（成功）腦梗死分型與分期治療的必要性以上試驗(yàn)病例均根據(jù)臨床和CT排除腦出血，達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，排除禁忌癥后入選，均不區(qū)分腦梗死的類(lèi)型沒(méi)有明確血管病理或卒中的原因，沒(méi)有把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ)更甚者不知道是否有血栓的存在腦梗伶死分晝型與雜分期極治療陶的必糾要性3小時(shí)咱內(nèi)所淋有CT懷疑錘急性咐腦梗已死患測(cè)者均涉溶栓您，會(huì)謎造成淋腦出事血和畢死亡瀉增加僅以酬存在驗(yàn)?zāi)X缺然血為頑標(biāo)準(zhǔn)帆進(jìn)行女大規(guī)耕模的踐臨床播研究液是浪師費(fèi)精罷力、斗時(shí)間揮和資葛金因此嘩，溶材栓前疫必須蹲分型鳳，選越擇合插適的顆亞型般病例粒，取貌得理驕想的停療效腦梗冊(cè)死分意型與夾分期你治療富的必辱要性二、不藥物騎臨床戀療效壩評(píng)價(jià)珍的需某要大規(guī)沒(méi)模多莖中心哀隨機(jī)趙對(duì)照所研究韻不能悄保證程不同泛地區(qū)侍、種隸族、攤國(guó)家嗎的研枝究中住亞型嗽構(gòu)成魯?shù)囊痪┲滦园⑺居チ织傊委熅V急性棕腦梗慚死的普兩個(gè)叼研究國(guó)際付卒中節(jié)臨床仗試驗(yàn)沙（IS黎T）中國(guó)買(mǎi)卒中敘臨床鹽試驗(yàn)騎（CA芹ST框）兩組臘結(jié)果吐相似偽，腦絨梗死提急性劈燕期應(yīng)懂用阿簽司匹落林是日有效率、安析全的但兩悄組亞輛型的腎療效貞分析沖結(jié)果要有明龜顯差稍異按OC她SP分型黑比較IS捉T和CA孟ST療效IS幸T例數(shù)匠6杜月療煌效CA并ST例數(shù)愉14億天療弄效TA苦CI草46室38歲(2岔4%鬼)有效鼠18本83示(9聚%)座有效PA帝CI麥79團(tuán)21麻(4磁0%梅)有效登11捏44尋5(騾55堵%)罰有效PO把CI劃22董28犯(1杠2%夕)無(wú)效勁14源44曠(6襖%)釘有效LA振CI緞4壤65貪7(媽24然%)無(wú)效孤6螞26獄3(猜30灰%)買(mǎi)有效IS脈T證明別了AS喪A對(duì)血猴栓形來(lái)成的濕預(yù)防翻作用信，但教對(duì)腦醒卒中遮無(wú)直秩接治月療作申用CA勤ST超出惑了AS營(yíng)A的本煎身藥苦理作尿用，寬亞型戀確定殖是否寇準(zhǔn)確腦梗騙死分坑型與姨分期靜治療婚的必杏要性藥物龍作用闊機(jī)制星不同桿，對(duì)坐不同錢(qián)腦梗蘋(píng)死亞隱型所恒產(chǎn)生爺?shù)寞熗列Р魂囃幌俄炐阅X天梗死混的經(jīng)垃典定旁義是丟腦白滔質(zhì)缺懲血，鹿而腦橫白質(zhì)嘗不含題突觸勾或受納體復(fù)嬸合物針對(duì)NM柏DA受體色復(fù)合痛物的毒藥物書(shū)就不毅可能肆有效因此獅必須晴區(qū)分概不同險(xiǎn)腦梗氧死亞紅型，繪以正攪確評(píng)踩價(jià)藥致物或墳治療泄方法捎的療息效腦梗蕩死的綠分型臨床覆綜合模征頸內(nèi)衣動(dòng)脈大腦姿中動(dòng)臥脈大腦多前動(dòng)慈脈椎基玩底動(dòng)虧脈系口統(tǒng)椎動(dòng)絮脈基底紀(jì)動(dòng)脈大腦枝后動(dòng)事脈臨床孫病因動(dòng)脈聽(tīng)血栓還性心源輸性腔隙唯性其他發(fā)病昏機(jī)制血栓林形成栓塞血液丟動(dòng)力抽學(xué)美國(guó)蒸分類(lèi)翻（Ⅲ猛）中抄腦梗筒死按串三方扔面分挎型LS籮R（La段us情an舊neSt困ro淡ke咐R闊eg贏is塞tr星y）分型病因架1山97難8-錄19鳴87階（%勸）書(shū)19液88漆-1兄99子4（秩%）大動(dòng)株脈粥舍樣硬庸化舒4蹦3.狡2沿2輪9心源前性栓廁塞忌2撫0.忌4攤2外5小動(dòng)肺脈病讀13騾.2川21其他墳病因綠16蓄.8宏15不能準(zhǔn)確定徹病因證6靈.4床10或復(fù)符合病老因腦梗菌死的埋分型TO巡壽AS嗽T分型紅（1石99倡3年津）Tr境ia遺l柳of慣O屯rg次1聽(tīng)01挎72焰i肉n地Ac基ut乖e遺St越ro盾ke缸T俘re武at赤me荒nt（急性呢卒中轟治療Or同g1店01骨72試驗(yàn)難）的頁(yè)英文獄縮寫(xiě)該試陜驗(yàn)是湖一個(gè)晨以觀哥察低酷分子強(qiáng)肝素辦(Or鏟g1嫂01蛾72佩)治療可急性乎缺血他性卒計(jì)中的割安全他性及緣瑞其有泄效性魔為目輪的的良，多錄中心錢(qián)隨機(jī)誕、雙尿盲、吐對(duì)照帖研究以患賀者的柱病因趁為分?jǐn)R型依朋據(jù)除臨額床表舊現(xiàn)、隱神經(jīng)哲影像墊學(xué)檢俗查外講，還玻需要膏其他闖一系斯列病鼻因?qū)W表診斷寺方法晉才能剃最終閑確診碎，其腦中包險(xiǎn)括：鑒內(nèi)分棍泌學(xué)添檢查瘋、特跨異性昌病原醬體檢打查等腦梗扮死的新分型TO織AS灶T分型熄（1鎖99炕3年銜）1.淘大動(dòng)靈脈粥鴿樣硬吹化性良卒中您（腦足血栓芝形成曬）(La勁rg綁e-煎ar械te裝ryat相he戲ro昏sc葡le辜ro懷si歐s，L捏A)2.心源遍性腦林栓塞模(Ca象rd始io隔em獵bo感l(wèi)i尚sm，C代E歷)3.小動(dòng)饞脈閉竭塞性魂卒中挖（腔歐隙性帝腦梗死）（Sm庸al淹l-食ar酒te弱ry互o臣cc第lu雪si燈onLa龍cu水na障r，S皆A）4.其他廈原因下引發(fā)桐的缺扒血性櫻卒中(St玩ro拉ke慕o朋f陵ot辦he席r董de吵mo清ns喚tr示at賣(mài)ed進(jìn)e血ti催ol粥og攝y，斬SO擴(kuò)E)5.原因場(chǎng)不明埋的缺下血性怒卒中(St亭ro袍ke病o烏f董ot付he協(xié)r李un俘de掠mo突ns皂tr戚at旋ed嘩e晌ti切ol吸og絹y，貸SU定E)腦梗接死的云分型以上尊三種許分型流方法敞在發(fā)偵病急鏡性期具內(nèi)，男在常疏規(guī)CT或MR鉆I未能晨顯示飲梗死樣灶的忠情況講下，東都不櫻能迅孫速準(zhǔn)林確地砍確定艦分型桂，也輝是溶面栓試袍驗(yàn)中嚇不能你進(jìn)行鑄分型卵的原耕因腦梗筋死的OC然SP臨床曉分型牛津禾郡社亂區(qū)卒橫中研凝究分富型（OC上SP糧）根據(jù)顯臨床箏表現(xiàn)注迅速桐分型不依抱賴(lài)影驢象學(xué)拐結(jié)果提示傍閉塞或血管代和梗今死灶貫的大棕小和餐部位簡(jiǎn)單掙易行腦梗陸死的OC揀SP臨床孟分型完全附前循疾環(huán)梗到死（TA氣CI磁）部分俗前循墊環(huán)梗槽死（PA皆CI籌）后循亮環(huán)梗酒死（PO嫂CI案）腔隙扶性梗膨死（LA閱CI懼）Mo憲ro桌ne逮yJT等按盯卒中盼綜合庫(kù)征分哈型大片被半球斧綜合詞征小片層半球族綜合來(lái)征腔隙景性綜礙合征腦干悔/小編腦綜灰合征與OC岡SP分型點(diǎn)基本漫一致腦梗陷塞的CT分型按照夢(mèng)病灶誕大小餓和多嚷少分薯型大梗躁死：社超過(guò)給一個(gè)日腦葉莖，5cm以上中梗秀死：勻小于襯一個(gè)陽(yáng)腦葉權(quán)，3贊.1-5cm小梗公死：仗1.悔6-陶3.疑0cm腔隙梁梗死己：1值.5cm以下多發(fā)威梗死贈(zèng)：多亮個(gè)中廣、小辣血管崖及腔你隙梗佛死腦梗辨死的劈燕分型宰治療目的區(qū)分突輕重薄緩急實(shí)施續(xù)針對(duì)哭性強(qiáng)樸的個(gè)周體化零治療菌方案防止雪重癥傻輕治濃，輕辨癥重村治腦梗仿死的筑分型干治療大梗睬死（撲相當(dāng)吸于OC午SP型的TA趟CI爐）減輕躬腦水生腫、和降顱撲壓、叼手術(shù)證、時(shí)終間窗萍內(nèi)溶雪栓中梗虹死（威相當(dāng)誦于PA涂CI薪、較重勝的PO劑CI茂）時(shí)間耍窗內(nèi)搜溶栓牧、減痰輕腦眨水腫宿、降父顱壓小梗干死（濱較局鴨限的PA合CI鴉、較輕海的PO爽CI雞）改善具腦微吵循環(huán)腔隙編性梗笛死改善桑腦微麻循環(huán)多發(fā)然性腦抖梗死按輕腿重情特況，遙分別護(hù)采用袍小或忌中梗南死的沈治療術(shù)方案腦梗素死的劃分期漂治療適用邀于腦濁血栓梁形成末或栓泄塞引顯起的胖急重歲型腦棋梗死束（TA滅CI盾、淋PA刷CI和部璃分PO閣CI沿），大多總為進(jìn)雨展性歌卒中按病祝程分歷為4籮期復(fù)流點(diǎn)時(shí)間踏窗期槽（功3-壤6小喂時(shí)內(nèi)榮）腦水選腫顱患高壓擔(dān)期（管6-蠻12剖小時(shí)程后）恢復(fù)碰期（撈2評(píng)-4暗周后收）后遺尼癥期蘭（6珠月后遺）根據(jù)櫻患者擠就診鞠時(shí)間肉和臨少床表螞現(xiàn)確限定時(shí)蕉期復(fù)流雕時(shí)間艙窗期癥狀膠出現(xiàn)能3-透6小巧時(shí)內(nèi)在腦棚保護(hù)監(jiān)治療顛下緊負(fù)急溶沿栓復(fù)概流腦保紗護(hù)目前電無(wú)公醫(yī)認(rèn)有越效的呈藥物全身水亞低額溫（陳32搜-3莫5℃）腦水?huà)鹉[顱閉高壓齊期復(fù)流囑時(shí)間蜓窗后覽，即也發(fā)病序超過(guò)裙6-郊12輸小時(shí)嘗，按般閉塞絡(luò)血管忘和梗送死灶圾大小促、腦俯水腫寧和顱