酒精性肝病和非

酒精性和非酒精性脂肪肝的研究

南醫(yī)大一附院倪金良脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積肝實質(zhì)細(xì)胞脂變＞30%.廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致、病變主體在肝小葉、以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征等脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌代謝、營養(yǎng)、心血管等學(xué)科共同關(guān)注的焦點脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題以病因分為酒精性和非酒精性脂肪肝兩類肝細(xì)胞脂肪變性的發(fā)病機(jī)制食物中脂肪供應(yīng)過多血漿游離脂肪酸過多肝內(nèi)脂肪酸利用減少肝內(nèi)甘油三脂合成能力增強(qiáng)極低密度脂蛋白合成及分泌障礙脂蛋白代謝酶在脂肪肝發(fā)病中的作用甘油三脂在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞脂肪變性誘發(fā)脂肪肝的危險因素①不合理的膳食結(jié)構(gòu)；②不良的飲食習(xí)慣；③嗜酒；④多坐少動的生活方式；⑤精神萎靡生活散漫；⑥有肥胖相關(guān)疾病的家族史。非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)（NAFLD）（2002年10月第2版）

非酒精性脂肪性肝病是一種病變主體在肝小葉以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型?；颊叱０橛畜w重過重或肥胖、糖耐量異?；?型糖尿病、以及血脂紊亂等易患因素。

無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g排除病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT/TG等水平增高肝臟影象學(xué)肝臟組織學(xué)具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即診斷為

酒精性肝病(ALD)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2002年10月第2版）

1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇酒精量≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史（>80g/d）。2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值以下。腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周基本恢復(fù)正常。3．診斷時應(yīng)注意是否合并HBV或HCV感染，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素時，即使飲酒折合乙醇量<40g/d也會發(fā)生酒精性肝病。

診斷參考下列項目可供診斷參考：1AST/ALT>22血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高3平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高4酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽性5血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）>0.66早期CT測定肝體積增加（>720cm3/m2體表面積）。飲酒史

鑒別酒精性和非酒精性最重要的條件是：有無長期飲酒史ALD飲純酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。ALD來診前常因大量飲酒癥狀加重，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水等癥狀。中國醫(yī)大調(diào)查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化

飲酒量90g/d以上，達(dá)20年者85%發(fā)生肝硬化。飲酒量在180g/d以上者短時間內(nèi)發(fā)生肝硬化。Alcoholwithdrawal表現(xiàn)：四肢抖動全身大汗神經(jīng)精神癥狀鑒別診斷：肝昏迷、低血糖治療Chlormethiazole,Chlordiazepoxide急性脂肪肝的表現(xiàn)主要見于晚期妊娠、四環(huán)素或丙戊酸鈉中毒、應(yīng)用某些核苷酸類似物或針對有絲分裂的抗腫瘤藥物。疲勞、惡心、嘔吐、黃疸等急性肝炎的表現(xiàn)。慢性脂肪肝的表現(xiàn)48-100%NAFLD癥狀輕微無特異性。ALD多無特異性，有的已發(fā)生嚴(yán)重的肝臟損傷，可無任何癥狀或體征；1由體檢或因自愿戒酒而就診；2因酒精并發(fā)癥：肺炎、肋骨骨折、顱腦損傷等而就診；3因合并相關(guān)疾病：胰腺炎、心肌炎、中樞和周圍神經(jīng)損傷等來診。體征

NAFLD彌漫性肝腫大，多為輕、中度，表面光滑、質(zhì)地柔軟；NASH或肝硬化病例可有脾腫大。。以不適就診的NAFLD患者中，肝腫大75%，脾大4-25%。多數(shù)ALD有肝臟增大，觸痛，質(zhì)地稍硬，表面尚光滑。劍突下肝大明顯，部分病例可有脾大脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）B超診斷1肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲2遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏3肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清4肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍酒精恨性肝距病多數(shù)鍵病例肆有肝敬臟增恩大，匠尾狀狗葉增附大是技較特牛征性過改變腥，大側(cè)約1/侵3-往1/禿4的病腫例有動尾狀波葉增箏大超貧過中墨線，梁少數(shù)等病例良尾狀枝葉非高常大圓，接蝕近1/忘3的肝保臟大姨小。脂肪質(zhì)肝的忙診斷保標(biāo)準(zhǔn)賴（影預(yù)像學(xué)要）CT肝大,密度包普遍慶低于煎脾臟或肝/脾CT比值作≤1彌漫削型或圈局限乏型肝惱脂肪狡，局玩灶性極與肝水癌鑒奶別。AL蹈D在CT上有犯特征疲性的岔改變林，彌漫們型酒矩精性刷肝脂尚肪變變，尾綱狀葉錄增大反具有訴特異補性肝/脾CT比值已≤1.炸0為輕坑度；肝/脾CT比值爺≤0.勢7，肝強(qiáng)內(nèi)血壟管顯量示不闊清者博為中僵度；肝臟溫密度袋顯著裹降低告甚至翁呈負(fù)情值，兩肝/脾CT比值權(quán)≤0.鉗5為重岸度。Ap詢pe舉ar叉an缸ce潑c壩om菌pa天ri釋so絮n拐be層tw冶ee暴nal陣co疫h(yuǎn)o仿li速c蓋ra殖t貼an書d爛co替nt挑ro發(fā)l湊ra蟻t脂肪遇肝的只診斷想標(biāo)準(zhǔn)棕（組碌織學(xué)夠）非酒模精性參脂肪敲性肝鈴病主要晴為大株泡性著或大圓泡性賄為主攻伴小遣泡性怕的混江合性努肝細(xì)要胞脂勸肪變熄性組織門學(xué)診委斷單純磁性脂涌肪肝撇、脂表肪性逢肝炎竊、脂頁肪性格肝纖容維化扯和肝跨硬化單純束性脂甘肪肝繞組織辯學(xué)診呈斷低倍咳鏡下請視野好內(nèi)30銹%以上柿的肝酬細(xì)胞憑脂肪龜變性授，但醫(yī)無炎林癥、顫壞死神和纖紫維化部其他鞭明顯僻組織侵學(xué)改末變者格為單韻純性蔥脂肪帆肝。30聚%~塊50談%的肝某細(xì)胞霸脂肪葵變者鏈為輕潤度脂楊肪肝僻；50磚%~椒75患%肝細(xì)踐胞脂拳肪變以者為擋中度福脂肪僅肝；75宣%以上蠶肝細(xì)譜胞脂子肪變菊者為唱重度螺脂肪循肝。酒精勵性脂更肪肝禽病理嘉診斷你標(biāo)準(zhǔn)肝小度葉內(nèi)>3歲0%肝細(xì)彩胞發(fā)名生脂愈肪變街，依斷脂肪禿變范握圍分漆輕、牽中和尚重度皮。脂挽肪變觀肝細(xì)婚胞達(dá)30得%~50抄%者為正輕度摔，50棋%~75葵%者為墨中度型，>7役5%者為笑重度膚，脂炊肪變只以大投泡性鍛為主晚，偶刺見脂流肪性泊肉芽膚腫。卷少數(shù)貴酗酒弓者可后發(fā)生蜻小泡正性脂乞肪變位。禁行酒后2~4周輕含度脂泡肪變流可消掙失。No摧rm瓣al精h總ep周at敬ichi褲st趙ol魚og增icma梁ni尤fe知st克at耗io起nHe盒pa賽ti考chi扮st受op恐at能ho桑lo貌gi斯cch淺an吊ge扯o妹f銷al嫌co遙ho姜li贈cra腸t置at察t奶he任e酸nd堪o緊f號8w裂(挽HE冤×棍40朱0)脂肪龜肝的早病理仿改變脂肪漠肝的鐘病理得改變脂肪攪肝的起病理白改變竇周蝴、匯咬管區(qū)木周圍禿纖維和化El分ec瞞tr候on牙m(xù)好ic執(zhí)ro昌sc排op遮e厘pi肌ct捆ur紅e蹄of睡n咱or登ma懇l素li話ve茅rTh記e乎ch柴an縣ge床o答f俘he塊pa概ti黑c便ce縣ll彩u肯nd騾er防e趣le揪ct蜂ro匠n處mi大cr跪os渡co趟peof布m鮮od宵el竊r處at高t扯he開e碼nd拆o伯f尋16墓w×4彼00雄0脂肪幸肝的透后果非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)脂肪功肝的繩后果15夜%的患呢者可掌以從售單純訴的脂嶼肪肝孔轉(zhuǎn)變違為肝焦纖維泡化、蕉肝硬惕化3％的鴉患者叔可能晶進(jìn)展記為肝拒功能銷衰竭覆或需敏要進(jìn)犁行肝本移植稿治療15％肝纖叔維化富、肝床硬化3％肝功拳能衰包竭脂肪初肝的錘治療信原則去除答病因宵（戒遷酒等球）維持煙理想災(zāi)體重外，調(diào)蛛節(jié)飲蠶食，恐堅持倦適度淺鍛煉外。維持盛正常小血脂巾、血近糖水蛛平。自我柴保健聯(lián)意識躲的教縱育，秧糾正鞭不良掛生活包行為擺。必要幣的輔朝助治瓜療：彈保肝銜、去判脂、遠(yuǎn)抗纖秀維化物理賭治療妄。要注溉意的叫幾個怨觀念脂肪牽肝是排可逆著的；脂肪械肝患滅者即奏使肝陳功正擾常，危沒癥濟(jì)狀也跪要治媽療；糾正最一些滑錯誤熱的生杰活常擔(dān)識；去除憲病因沉，綜廢合性餡治療生。分娩群前、5-叨6歲、倡青春產(chǎn)期把握密好一口生中3大易砍發(fā)胖悠階段一運動藍(lán)療法運動指減肥盆祛除瘦的主婆要是坑腹部勇內(nèi)臟串脂肪1有氧晴運動估：快走議、游石泳、黎打乒懲乓球家等，鍛煉絡(luò)時以故有氧禽分解吉代謝庫為主侮，使血絮漿胰阻島素禿減少龍，抑制厘甘油蹲三脂識合成桃，促廢進(jìn)脂她肪分勒解。2無氧洗運動?。憾膛軖?、籃禾球和芹足球搶等，增加縣肌體需能量降消耗休，使廉糖酵孤解增倍加，游離可脂肪坡酸消抵耗受販阻，蠶減肥刷效果意不好徒。二藥物敢治療蛋白交代謝忙紊亂耽涉及魄多因瞧素、桃多環(huán)綿節(jié),無滿范意藥愉物。1單純甚脂肪塑肝藥傍物治甲療無德效，息增加堤肝臟醫(yī)負(fù)擔(dān)臭。2對酒峰精性吧肝炎唉和NA異SH患者綜合倒療法裂加用到護(hù)肝仙及抗桐氧化慮藥物間治療薪，促進(jìn)員肝內(nèi)政脂肪貍及伴掃隨的滿炎癥蝦的消糧退，阻止召向肝妻纖維柜化和破肝硬它化發(fā)智展。（一飼）降市脂藥洽物現(xiàn)仍追無降乒脂藥裹物對求肝內(nèi)蘭脂肪紅沉積宿有減補輕的起直接撫依據(jù)鐵，許多越降血選脂藥脆可使快血內(nèi)成脂質(zhì)崖更集劃中于維肝內(nèi)罵進(jìn)行鳥代謝潔。1對不借伴有候高脂饑血癥映的脂橫肪肝搶，原浙則上討不用冊降脂中治療呼。2伴有幕高脂理血癥脫患者算，在梁綜合盛治療盟的基激礎(chǔ)上峽，加用透降血拳脂藥笨物，冬需適北當(dāng)減撫量和面檢測描肝功坑能，必要貢時同奪用保董肝藥纏物。（二右）細(xì)管胞保悉護(hù)和運抗纖跪維化喇藥物1生物香膜保勒護(hù)劑己：1）必澇需卵總磷脂2）熊撞去氧團(tuán)膽酸3）還觸原型詢谷胱抬甘肽4）S-腺苷裹甲硫雷氨酸2抗氧愧化劑好維生芽素C、維生勢素E等1大豆洗磷酯侮酰膽訪堿（So迅ya凍b譯ea懂n須le擺ci傲th針in，易善災(zāi)復(fù)）能補襪充血像中磷洪酯酰疑膽堿但的水昨平抑制圈狒狒回酒精瘦性肝嘆纖維津化的萄形成1減少咳纖維市發(fā)生金、加其速原殊有硬亞化的跨衰退2阻止狐或減學(xué)少N-甲基肅轉(zhuǎn)移抹酶活慘性，攜補充張磷脂3增加事肝臟DL背PC含量掉、直尿接影麻響膜搞的活畝性4促進(jìn)高線粒喊體再談生、增加坑膜細(xì)別胞色邪素氧趨化酶場活性Li孔eb錢erCS描e柏t桑al托.最新季發(fā)現(xiàn)EP起L對酒驚精性挨纖維遮化的餐作用4降低禮肝脂申肪積攏聚、降低等毒素現(xiàn)所致推的氧腿化傾耕向5降低寒枯否畫細(xì)胞姐內(nèi)毒冊素活校性，降低晴星狀載細(xì)胞負(fù)活化6娃D(zhuǎn)L死PC激活棍膠原貿(mào)酶防央止膠購原累作積、促進(jìn)鐘膠原仁降解7司DL服PC降低綁酒精咱誘導(dǎo)遣的CY會P2猾E1的活丈性，防止AL斥D發(fā)生Se澤qu鑄en絨ti謠al霉d擔(dān)ev壇el陵op全me客nt來o妥f冰al援co侄ho獎li傷c哨li霧ve遲r倡in蓮ju膛ryin拼b僵ab稅oo谷ns撒f肥ed繳e雨th創(chuàng)an匹ol漂w老it冷h堅a掩no頂rm面al聽d牽ie騎t01234567Ci水rr逗ho債si掌sSe厭ot匹akfi植br瘋os耐isPe惡ri渡ve蓄nu徐la流rfi購br歐os禁isst添ea冰to確si蝴sNo割rm笨al++均++++++只++++++工++++年Li輕eb模er喬,C顫.S.盡Et誰a蜻l.拌:G塵as痕tr偉oe駝nt苦er選ol鏡og長y10皮6(1樓99弦4)驅(qū)15周2-壯15謠9Se北qu勾en頂ti內(nèi)al花d拖ev化el敏op胖me追nt厲o膊f憐al屠co謠ho獎li紹c頁li核ve牧r臘in矩ju蛙ryin飲b歲ab鳴oo津ns想f議ed顧e怕th押an坑ol披w覽it晃h浴a捆PC尚-r挨ic若h其di腐et01234567Ci忍rr按ho綠si逢sSe手ot升akfi賽br賴os揮isPe笛ri飽ve取nu栗la勝rfi鉆br固os望isst友ea太to驅(qū)si轉(zhuǎn)sNo洋rm棍al++勝++++++液++++++適++++年Li蜜eb照er縫,C奇.S.游Et喊a醒l.抹:G悼as嚇tr窗oe衡nt梢er桂ol黃og標(biāo)y10伴6(1步99鏡4)廁15氧2-被15凍9Ch廉wi計ec梢hoet孝a蘋l.陽:食Dr剩ug蜂a屢nd兼A行l(wèi)c孩oh草ol講D壺ep憲en碼de勿nc舌e狼19筍93僅,章33沃:8唱7-燈93對酒暮精誘摘發(fā)肝蒼損害算的小佩鼠，EP墳L對肝朽臟超燈氧化鉗物歧忽化酶(S唐OD社),過氧醉化氫生酶(C父AT盞)和谷問胱甘泰肽脫齒氫酶(G鋤SH害-R塔)活性衫的影裝響對照植組酒擺精酒精+E炒PLSO群D(單位/m兼g蛋白)30久5.首4±悉45脈.0歉2本45抄.7乖±6殲2.晶7沸27彎5.盛9±海61材.4CA痛T(rm捏ol/m猛in每mg蛋白)39姓5.厭4±蛛42輕.8糠3從46鄉(xiāng)豐.4倍±4租9.冒6容37殃4.揮3±蹲48豪.0GS伐H-抵R(nm舌ol/m覽in每mg蛋白)55躍9.誓8±屈10氏7.掏9科42貫9.絡(luò)9±殃79逗.6蹦4買15驗.1淹±7物9.鞭7每組悅均為15例，錫數(shù)值嶼以均盞值±S侄.D表示.不同模組間惠顯著踢的統(tǒng)鞠計學(xué)茫差異林見上約表所博示(p懂<0蓮.0龜5)。SO康D:揮1層-2夠;閑CA尾T:難1斯-2融;頭GS杯H-妖R態(tài)1-漢2毀an粉d姜1-已3.Ch塌wi啟ec醋hoet拒a棍l.攏:該Dr慣ug因a當(dāng)nd偵A租lc柿oh廊ol辟D悄ep樣en廚de飽nc得e古19款93可,獲33欠:8金7-坊93EP塘L對血創(chuàng)漿AL熱T,沿AS竄T和GG逝T活性麗的影壯響對照磨組酒滾精酒精+E經(jīng)PLAL排T(I希U)14像.8快±5棉.5發(fā)2屢0.嫌6±齒2.拜4猾14治.7券±5吹.0AS退T(I聲U)37副.5暗±9饅.5舞4刪6.擠4±矩8.個5侮40余.7賴±5糞.9GG客T(I嘗U)11范.0衛(wèi)±5罪.7糕2糖0.嗎2±恨10碗.7醬1細(xì)4.稍3±妄4.偏3每組遞均為15例，蓄數(shù)值瘦以均止值±S挑.D表示.不同霸組間污顯著驚的統(tǒng)矛計學(xué)悔差異通見上侵表所劇示(p亮<0坦.0詠5)。AL鹿T:很1勢-2勞a俯nd偷2緩-3釘;警AS頌T:漢1巾-2禁;溪GG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