醫(yī)學(xué)專題-ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ICU患者的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。1編輯課件ICU中約有70%的患者存在焦慮(jiāolǜ)，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。2編輯課件ICU環(huán)境(huánjìng)對(duì)患者的影響活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞(pòhuài)、生物鐘紊亂護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備(shèbèi)、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對(duì)患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問題不當(dāng)及危重患者之間的相互影響第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。3編輯課件持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情(bìngqíng)加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常(yìcháng)心理應(yīng)激反應(yīng)加重(jiāzhòng)免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。4編輯課件ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除(xiāochú)患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、鎮(zhèn)痛的概念第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。5編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。6編輯課件解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生(chǎnshēng)遺忘效應(yīng)提高對(duì)刺激的耐受性，減輕痛苦，減少(jiǎnshǎo)躁動(dòng)有利于治療(zhìliáo)和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。7編輯課件至今尚未有一種簡(jiǎn)便易行的監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測(cè)定并不能可靠(kěkào)的反映鎮(zhèn)靜的程度，因?yàn)殒?zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)程度分級(jí)第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。8編輯課件由于沒有一種藥效監(jiān)測(cè)能預(yù)防過度(guòdù)鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。9編輯課件患者入睡，但對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲反應(yīng)靈敏4級(jí)患者入睡，對(duì)輕拍眉頭或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍5級(jí)患者清醒、但僅對(duì)指令有反應(yīng)3級(jí)患者入睡，對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)6級(jí)患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級(jí)患者清醒、焦慮、激動(dòng)或不安，或兩者皆有1級(jí)Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜(zhènjìng)分級(jí)第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。10編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足并發(fā)癥恐懼(kǒngjù)和焦慮感增強(qiáng)產(chǎn)生(chǎnshēng)不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)并發(fā)癥增多第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。11編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)過度并發(fā)癥延長(zhǎng)(yáncháng)機(jī)械通氣時(shí)間增加(zēngjiā)住院時(shí)間診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。12編輯課件ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定(āndìng)）咪唑(mīzuò)安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮(zhèn)靜藥物的選擇第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。13編輯課件對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)抑制輕微不影響(yǐngxiǎng)其他藥物的生物降解消除(xiāochú)半衰期短，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性起效快、不蓄積

鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。14編輯課件咪唑(mīzuò)安定優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜對(duì)血壓影響較小對(duì)不愉快經(jīng)驗(yàn)的順行(shùnxínɡ)性遺忘第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。15編輯課件咪唑(mīzuò)安定缺點(diǎn)：鎮(zhèn)靜(zhènjìng)蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲延遲脫機(jī)和拔管第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。16編輯課件競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑(mīzuò)安定與受體結(jié)合特異性拮抗(jiékànɡ)藥--氟嗎澤尼36s自動(dòng)(zìdòng)睜眼65s完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90～120min有在再鎮(zhèn)靜的可能靜注氟嗎澤尼0.2～1mg第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。17編輯課件丙泊酚優(yōu)點(diǎn)：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整(tiáozhěng)較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。18編輯課件丙泊酚缺點(diǎn)：對(duì)肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對(duì)心血管的影響：血壓下降，心肌血液(xuèyè)灌注下降第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。19編輯課件安定(āndìng)為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高，對(duì)呼吸影響小，安全范圍大對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)(yòudǎo)作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。20編輯課件鎮(zhèn)靜藥物目前(mùqián)多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值(fēnɡzhí)和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)輸入速度穩(wěn)定(wěndìng)缺點(diǎn)可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點(diǎn)第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。21編輯課件具體方法為，先靜脈注射負(fù)荷量，然后給予維持(wéichí)量以使患者保持一個(gè)理想的鎮(zhèn)靜程度。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機(jī)械通氣情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。22編輯課件但對(duì)已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負(fù)荷量。對(duì)低血容量、正在采取低溫治療(zhìliáo)或正使用血管收縮劑的患者，負(fù)荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當(dāng)減少。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。23編輯課件較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥(>48h)，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)(chūxiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感度增強(qiáng)、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當(dāng)加大藥物的劑量。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。24編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。25編輯課件ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過(tōngguò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。26編輯課件咪唑安定(āndìng)+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)作用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用明顯加強(qiáng)停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。27編輯課件一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評(píng)估標(biāo)尺來判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長(zhǎng)10cm，不同的位置表示(biǎoshì)不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。12345678910無(wú)痛輕度(qīnɡdù)中度(zhōnɡdù)重度極重度最嚴(yán)重鎮(zhèn)痛程度評(píng)估第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。28編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。29編輯課件最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有(zhǐyǒu)少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。①心血管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。30編輯課件深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失(xiāoshī)，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機(jī)械通氣撤離困難。②呼吸(hūxī)并發(fā)癥第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。31編輯課件較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)(biǎoxiàn)為無(wú)法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過速，甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等。③戒斷綜合征第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。32編輯課件鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑具有提高對(duì)刺激的耐受性，保護(hù)重要臟器，防止(fángzhǐ)人機(jī)對(duì)抗等作用對(duì)鎮(zhèn)靜效果不好者可以(kěyǐ)聯(lián)合用藥用藥期間(qījiān)應(yīng)注意防止包括戒斷綜合征在內(nèi)的各種并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。33編輯課件謝謝(xièxie)第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。34編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)ICU患者