重癥肺炎的診斷標準與治療

1/10..重癥肺炎和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquireda關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院獲得性肺炎只做簡要介紹。泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥包,括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均P床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或,原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任何一項加第5項,并除外肺結(jié)間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認為是需要收入IC的U肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。CAP列癥征列為重癥肺炎要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。通氣;②入院48h肺部病變擴大≥50%;③少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者2/10..率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿小板計數(shù)＜100×109/L)⑧體溫降低(中心體溫＜36℃)⑨低血壓需要液體復。符合圍:在90d因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu);最近接受過靜脈抗生素或者30d有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAPVAP的疇。[臨床表現(xiàn)]重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：傷(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。CAP約占低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其3/10..肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性別診斷。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。的肺炎。[輔助檢查]1.病原學：染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入肺泡灌洗(BAL)。般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。性率。率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏4/10..陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是部而非下呼吸道。多核細胞數(shù)量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細菌定植。與痰涂片細菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣義：合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。大優(yōu)點是可以在短時間得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細菌與培養(yǎng)出的細菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。④其他在軍團菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。血清型引起的感染常被漏診?？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培養(yǎng)、病理與特殊染色是診斷肺炎的金標準。⑵細菌學監(jiān)測結(jié)果(通常細菌、非典型病原體)診斷意義的判定如下：1)確定量培養(yǎng)＋＋)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋~＋＋)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本103cfu/ml(半定量培養(yǎng)＋)。滴度呈4倍以上提高；可診斷軍團菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。5/102)有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥＋＋＋)；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌)；3)無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。2影.像學檢查影像學檢查是診斷肺炎的重要指標也，是判斷重癥肺炎的重要指由于表現(xiàn)具有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具有一定的提示意義(見表1)。表1肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌相關(guān)病原菌肺葉或肺段實變有空洞的浸潤影浸潤影加胸腔積液 (斑片狀或條索狀)彌漫性間質(zhì)浸潤影肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 (多個時)金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭肺炎支原體、病毒、軍團菌3.血常規(guī)和痰液檢查細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞多在80%的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細胞。病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主；則提示病毒感染。在重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少癥(WBC計數(shù)＜4×109/L)或血小板減少癥(血小板染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復。4.血氣分析：肺炎時由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病人可6/10..外也可有肝功能異常；由于病人進食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高與心電圖的改變。，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。1.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：熱，僅表現(xiàn)為意識障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒別。⑵急腹癥：肺炎累與膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可。2.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提臟超聲肺動脈壓估測、檢病理有助于鑒別。病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時行病理、骨髓細胞學等檢查。和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞與濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤影。血氣分析可有低氧血癥。吸入激發(fā)試驗有助診斷?？乖佑|史對診斷具有重要意義。[治療]判斷病情對治療極為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有respiratoryratebreathsminbloodpressure＜7/10..一個問題。但強調(diào)應(yīng)動態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是 (24小時后)對病情進行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認為對重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強痰液引流、以與免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。1.抗生素的治療 (1)社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細菌培養(yǎng)標即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風險因素來進行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學調(diào)查結(jié)果調(diào)整：1)在肺炎鏈球菌的耐藥率低(<5%)的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)包括以下聯(lián)合治療：二代頭孢菌素(如頭孢呋辛)或氨基青霉素加β酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭孢菌素(如頭孢噻肟或頭孢三嗪)。2)當在特殊合并情況時，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如β酰胺類(頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南)和加氨基糖苷類(最好是妥布霉素或阿米卡星)加紅霉素或用一種β酰胺類加環(huán)丙沙星(或曲伐沙星)。②對于長期臥床病人，存在吸入性肺炎的風險，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不應(yīng)選用二代頭孢菌素，而應(yīng)選擇氨基青霉素加β酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。因素時，也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生。在軍團菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當由流感病毒引起的肺炎較多時，應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。①一種β酰胺類(頭孢噻肟,頭孢曲松,或氨芐西林/舒巴坦)加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。②對假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌β-酰胺類(哌拉西林-他唑巴坦,頭孢吡肟，亞胺培南,或美羅培南)加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg/d)8/10..或以上的β-酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的β-酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類(對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的β-酰胺類)。 (2)醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療病原體感染危險因素者,其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌),可分別選用頭孢曲松、左氧沙星或(莫西沙星、環(huán)丙MDR感染的危險因素者,其可能病原體包括PA、產(chǎn)超廣譜酰B胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA、軍團菌,懷疑為前三者,可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶),或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美洛培南),或β-酰胺類/β酰-胺酶抑制劑哌(拉西林/他唑巴坦)+具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧沙星)或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素)聯(lián)合治療,后類或氟喹諾酮類治療。重度HAP常見疑這些病原體感染者,在初始治療時應(yīng)聯(lián)合用藥,具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周用藥情況等因素綜合考慮,盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同病原體的覆蓋,聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要ICUVAP原體PA和MRSA,需聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟喹諾酮類,這種方案可覆蓋90%以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HAP,經(jīng)驗性選藥應(yīng)選擇另一種不同類型的抗生素。 (3)對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實為耐藥菌或是沒有預(yù)計到的病原體感染,并且患者對治療沒有反應(yīng),則應(yīng)對已選擇的抗生素進行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計的MDR病原體不符,也不是銅綠假單胞菌或不動桿菌感染,或細菌對更窄譜抗生素敏感,則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時,通常在治療48~72h后臨床有改善,不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒有反應(yīng),且病情惡化較快,則要調(diào)整抗生素,增加對病原體的覆蓋面,等待培養(yǎng)結(jié)果和其他診斷數(shù)據(jù)。治療3d后臨床情況沒有改善,可認為治療無效,應(yīng)對病情重新評估:對病原體的估計是否錯誤,是否系耐藥病原體,診斷是否有誤,是否為非感染因素所致,有無肺外感染的證據(jù)(肺不、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎(chǔ)疾病、腫瘤),是否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、機會菌感染,藥物熱等)。影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因,側(cè)臥位X線胸片、超聲、肺CT能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液,除外肺膿腫等。對于低血壓、需液體復的重癥CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。2.其他治療 (1)機械通氣：氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機械通氣的重癥肺炎9/10..中，嚴重低氧血癥的主要病理生理機制是存在肺分流和通氣-血流比例失調(diào)，通氣-血流血流能輕到中度增高(到35mmHg)。這些氣體交換障礙，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代產(chǎn)物的釋放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收縮。對不需要立即插管的低氧22