乳腺癌診治新進展

乳腺癌診治新進展

目前，全球乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位且逐年上升，嚴重威脅婦女的生命和健康，統(tǒng)計表明全世界每年新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌約120萬例，每年大概有50萬人死于乳腺癌。其發(fā)病率在世界各地存在顯著的差異，美國和北歐為高發(fā)地區(qū)，僅法國乳腺癌患者人數(shù)就有30萬，每年因乳腺癌死亡人數(shù)為萬。在英國，女性患乳腺癌的人群已占到十分之一。東歐和南歐及南美其次，亞洲發(fā)病率最低，目前發(fā)病率也出現(xiàn)上升趨向，我國原屬乳腺癌低發(fā)區(qū)，現(xiàn)上升趨向明顯，在女性惡性腫瘤中居第二位［1］。而在上海乳腺癌患病率已占當?shù)貝盒阅[瘤的首位。從1982~1984年發(fā)病率的19/10萬，升至1988~1992年的/10萬。在發(fā)病年齡上，我國乳腺癌的發(fā)病年齡也比西方女性早10~15年。從30歲以后就開始增加，發(fā)病年齡高峰在40~49歲，以中年人居多。此外，我國乳腺癌病人大都就診時間偏晚。故乳腺癌的早期診斷、治療及預防十分重要。

1乳腺癌早期診斷的進展

從20世紀80年代中期開始，美國流行病學資料顯示乳腺癌的死亡率逐年穩(wěn)定下降，尤其是在1995年之后，乳腺癌的死亡率的下降趨向更為明顯。這種良好的現(xiàn)象主要歸功于兩個方面摘要：一方面是乳腺鉬靶攝片普查的廣泛接受和開展［9］，明顯提高了早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率。另一方面則主要歸功于乳腺癌系統(tǒng)性輔助治療，包括輔助化療和輔助內(nèi)分泌治療的探究和應用。因此乳腺癌的治療效果關(guān)鍵是個“早”字。

乳腺癌的早期診斷需要病理科、外科和放射科醫(yī)師的緊密協(xié)作摘要：以往的早期乳腺癌病人多因能觸及腫塊，而腫塊較小，被認為尚處于臨床早期，實際上這并非真正意義上的早期診斷。早期診斷應是針對在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態(tài)。乳腺X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法。某些臨床觸及不到的病變，在X線片上可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、微小鈣化或局限致密區(qū)，結(jié)合病理學檢查可在這些病變中發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。乳腺X線立體定位穿刺活檢是20世紀90年代開展起來的新技術(shù)。它是在常規(guī)乳腺X線片的基礎(chǔ)上，通過在電子計算機立體定位儀的導引下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區(qū)，取得活體組織標本，進行組織病理學檢查。該技術(shù)具有先進、定位準確、操作簡單、平安可靠、病人痛苦小，準確率高的優(yōu)點。應用此技術(shù)為常規(guī)檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對病理醫(yī)師來說，該技術(shù)的優(yōu)勢在于彌補了外科切取活檢和針吸細胞學檢查定位困難的不足［2］。由于所取標本有一定體積，組織量多，可進行組織病理學檢查，所以價值頗大，既可為臨床基礎(chǔ)探究提供更多的資料，又可望提高乳腺微小病變的早期診斷水平。

乳腺癌的早期診斷依靠分子生物學和分子流行病學新技術(shù)摘要：通過傳統(tǒng)病理形態(tài)來早期診斷乳腺癌的概念已逐步發(fā)生了改變。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的探究由細胞病理學進入分子病理學領(lǐng)域摘要：乳腺癌中越來越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學技術(shù)被用于乳腺癌診斷的一個重要內(nèi)容。國外已有報道，通過針吸活檢組織或細胞學穿刺進行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取［7，8］，并從分子水平檢測基因異常，可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。較多的報道還包括對有家族性乳腺癌病史的特定人群進行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測［3］，對高危人群進行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，假如攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20％發(fā)生乳腺癌，到50歲左右達51％，70歲左右達87％。檢測BRCA1［5］基因的胚系突變，有利于高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國國情來看，大規(guī)模普查費用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報道不一，因此某些檢測的實用價值還需探索。

英國的科學家在乳腺癌的診斷上也有了新突破，他們研制出了一種新型早期乳腺癌細胞測定儀。傳統(tǒng)X射線透視法采用集中光束的X射線照射，在此基礎(chǔ)上，倫敦大學羅伯特%26#12539;斯貝勒教授等探究人員運用新型測定儀，以偏離傳統(tǒng)透視角度9°的方式進行X射線照射，這也就是衍射增強型胸部腫瘤測定法［6］。它是將散射的X射線和集中光束的X射線綜合起來使用，對于病變的組織細胞非凡是那些已癌變的組織細胞散射的X射線，照片就會顯現(xiàn)出來，所以采用散射的X射線能夠?qū)┳兊慕M織和正常的組織區(qū)分開來。和傳統(tǒng)的X射線照片相比，兩種X射線透視生成的照片顯示的區(qū)域更廣，精度更高，它甚至能夠顯示小于1cm的腫瘤，具有很高的實用價值。

2乳腺癌治療的進展

乳腺癌的治療分為手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及免疫治療、中醫(yī)中藥治療。

手術(shù)治療到目前為止，手術(shù)治療仍然是乳腺癌的主要治療方法之一。乳腺癌的外科手術(shù)治療歷史悠久，從公元1世紀至今已有2000多年的歷史，經(jīng)歷了原始局部切除、乳腺癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改變根治術(shù)和保乳手術(shù)5個階段。以前認為手術(shù)越大越好，多行擴大根治術(shù)及根治術(shù)，乳腺癌擴大根治術(shù)在20世紀50~60年代達到了歷史的鼎盛時期，人們希望通過切除盡可能多的組織及區(qū)域淋巴結(jié)，以達到治愈腫瘤的目的。然而，大量的探究顯示，擴大根治術(shù)較根治術(shù)的療效并無顯著的提高；甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)范圍的擴大，術(shù)后并發(fā)癥相應增多，也影響機體的免疫功能，死亡率高，生存率并未提高。因此，未被廣大醫(yī)者所接受。目前此手術(shù)方式在西方國家已基本廢棄，國內(nèi)也較少應用，已逐漸退出歷史的舞臺。1948年，Patey報道在Halsted根治手術(shù)時保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形和功能，以便于行乳房重建術(shù)；1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。近十年來，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治療的手術(shù)范圍在明顯縮小，經(jīng)典的Halsted乳腺癌根治術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療中已很少應用，保留乳房手術(shù)已成為西方國家Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要手術(shù)方式。

保乳手術(shù)能保持乳房的外形，大大減輕患者的心理創(chuàng)傷，提高自信心，也有利于家庭的和諧。目前，在歐美等發(fā)達國家對早期乳腺癌大多數(shù)都做保乳手術(shù)，其效果和根治性切除的效果相似。我國近年來在一些大醫(yī)院相繼開展保乳手術(shù)。但是，值得注重的是，保乳手術(shù)一定要嚴格把握手術(shù)指征，在有相應技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進行，術(shù)后還必須定期隨診。

化療其目的是殺滅腫瘤的胸壁皮膚、未被清掃的區(qū)域淋巴結(jié)以及遠處臟器內(nèi)的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，從而降低局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的機會，或推遲局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的時間，并達到提高患者生存率和延長生存期的目的。乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，全身化療可控制血行轉(zhuǎn)移，無疑是提高乳腺癌遠期療效的合理性辦法，此外，乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移常在早期即可發(fā)生，推斷乳腺癌在臨床確診時間50%~60％已經(jīng)發(fā)生了血行轉(zhuǎn)移，以微小癌灶隱藏于體內(nèi)，故應將乳腺癌視為全身性疾病以加強全身治療，如全身化療，另外如腫瘤大的患者也可先行化療，盡量爭取手術(shù)機會，待腫塊縮小后再行手術(shù)治療。常用方案有CAF/CMF方案等?；熃饩戎委熮D(zhuǎn)移性乳腺癌，主要目的有兩個，一是延長患者的生存時間，二是緩解腫瘤導致的相關(guān)癥狀。但由于化療方案本身對患者可產(chǎn)生一定的毒性，因此，如何平衡取舍化療方案的療效和毒性，也就成為聯(lián)合化療和序貫化療主要關(guān)注的新問題。綜合目前大量探究資料，對于病灶較小、癥狀較輕的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，可選用有效單藥的序貫治療，而對于腫瘤負荷較大、伴隨癥狀較重的患者，可耐受的聯(lián)合化療方案應成為首選。

放療屬于局部治療。放療應用于摘要：根治性放射治療、術(shù)前術(shù)后輔助治療、姑息性放療。術(shù)后放療是乳腺癌患者術(shù)后進行綜合治療最常見的手段之一，它能降低局部復發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)。保乳手術(shù)后必須進行放療。

內(nèi)分泌治療20世紀70年代科學家發(fā)現(xiàn)在部分乳腺癌細胞中，存在雌激素受體［10］。這部分腫瘤可以接受雌激素的生長，依靠雌激素生長。內(nèi)分泌療法，目的是減少或切斷雌激素的來源，抵消雌激素的功能，以阻斷雌激素對乳腺細胞的刺激，抑制這部分腫瘤的生長，治療乳腺癌。內(nèi)分泌治療藥物的共同特征是摘要：療效明確，應用方便，毒副反應較輕，不造成白細胞、血小板下降，價格相對便宜，效果確切，也便于長期鞏固治療，緩解期明顯延長?，F(xiàn)在的新問題是，一些醫(yī)生仍不了解內(nèi)分泌治療是遏制乳腺癌的有效手段之一。在我國內(nèi)分泌治療費用僅占全部抗腫瘤相關(guān)藥物的4％，而美國的比例是55％。2000年美國國立衛(wèi)生探究所和2003年乳腺癌國際會議均建議，對于雌激素和孕激素受體陽性的乳腺癌病人［11］，不論其年齡、月經(jīng)狀況、腫瘤大小和區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，術(shù)后都應該接受輔助性內(nèi)分泌治療。從受體情況看，雌孕激素受體陽性的患者效果最好。常用藥物有摘要：雌激素拮抗劑及芳香化酶抑制劑等。弗隆總體療效好于三苯氧胺。

抗HER2/neu單克隆抗體除傳統(tǒng)治療方式外，目前國際上最新的治療方式是針對HER2/neu基因位點的生物治療［12］。美國的探究表明20％~30％乳腺癌癥病人有HER2/neu的基因的過度表達，此類腫瘤更具有浸潤性，對化療較不敏感且輕易轉(zhuǎn)移，注射抗細胞外HER2/neu蛋白的單克隆抗體，對于13％HER2/neu過度表達的乳腺癌有效。能提高ER2/neu陽性乳腺癌病人的生存期。每周若同時給予HER2/neu抗體和順鉑治療，總有效率提高至25％，且部分療效將保持一年以上。目前常用的HER2/neu基因檢測方法有免疫組織化學、熒光原位雜交和酶聯(lián)免疫吸附測定［4］。FISH能直接和準確地判定HER2/neu基因是否存在擴增，但較為昂貴和繁瑣。免疫組織化學因其簡便、快速、經(jīng)濟，已成為最常規(guī)的檢測方法。

乳腺癌治療的重點已從以往的單純性手術(shù)治療向包括系統(tǒng)性治療在內(nèi)的綜合性治療發(fā)展。近年來，隨著對乳腺癌生物學行為的分子和基因水平了解的加深以及新的乳腺癌化學治療、內(nèi)分泌治療和生物治療藥物的廣泛出現(xiàn)以及大量的進入臨床試驗探究，乳腺系統(tǒng)性輔助治療方案在不斷地更新，治療的療效也在不斷地提高，系統(tǒng)性輔助治療在乳腺癌綜合治療中的地位也在不斷地上升，已成為乳腺癌治療最重要的組成部分，對乳腺癌長期生存率的提高起十分重要的功能。乳腺癌的治療是綜合性的，應系統(tǒng)地進行治療，醫(yī)師要根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤的生物學特征、病理分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等去選擇合適的治療方案，使之最大限度的減少復發(fā)，提高生存率。

3乳腺癌的預防

如何對乳腺癌進行預防？首先要了解產(chǎn)生乳腺癌的危險因素有哪些，才能對癥下藥，雖然乳腺癌病因?qū)W復雜，發(fā)病機制尚未真正了解，但一些病因?qū)W的探究表明，一些相關(guān)因素和乳腺癌的發(fā)病有關(guān)，家族史和乳腺癌有一定的相關(guān)性；生殖因素摘要：由于乳腺細胞受體內(nèi)激素水平周期性變化以及妊娠體內(nèi)激素水平的升高而發(fā)生生理性的增生改變，因而乳腺癌的發(fā)生和初潮年齡、停經(jīng)年齡、月經(jīng)周期、產(chǎn)次和有無哺乳史、婚姻狀況有關(guān)；性激素水平也是影響乳腺癌的發(fā)病原因之一，探究表明，小于20歲的女性發(fā)生乳腺癌是十分罕見的，而小于30歲的婦女也不常見此病，從35歲起乳腺癌發(fā)病率逐年上升，在45~50歲之間增長略趨平緩，以后又陡直上升，外源性雌激素攝入將大大增加乳腺癌發(fā)生率；營養(yǎng)飲食，脂肪高熱量飲食，飲酒使乳腺癌危險性增加；既往有乳腺癌良性腫瘤史，其他因素包括放射線、病毒、化學刺激及某些疾病。欲使乳腺癌對廣大婦女健康的威脅降至最低限度，首先要進行病因預防，主要針對上述病因和增強機體抗病能力方面的辦法，乳腺癌的危險因素某些是不可避免的，如月經(jīng)、生育史等，但是有許多因素是人為的，通過對飲食方面的調(diào)整，如減少過量熱量攝入，盡量避免暴露于電離輻射的范圍內(nèi)等均可降低乳腺癌的危險性。其次要進行普查，非凡是對有上述危險因素的人群進行普查，乳腺癌的普查原則，即用簡便易行的，無或小創(chuàng)傷的檢測手段對無癥狀婦女群進行檢測以期發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期乳腺癌，降低其死亡率或提高治療后患者的生存質(zhì)量。建議摘要：大于18歲的女性，每月1次乳房自我檢查；18~40歲婦女每3年接受醫(yī)生檢查1次；大于40歲的女性，每年接受醫(yī)生檢查1次；30~35歲婦女需1次乳房X線檢查作為日后對照的根據(jù)；小于50歲的女性，據(jù)個體情況，咨詢醫(yī)生是否需行乳房X線檢查。有乳腺癌家庭史和個人史的應咨詢醫(yī)生乳房X線檢查的頻率；大于50歲的女性，每年1次乳房X線檢查。

美國華盛頓大學醫(yī)院和賽特癌癥中心的探究人員研制出乳腺癌疫苗-乳腺球蛋白-A的蛋白質(zhì)［13］。乳腺球蛋白-A在癌癥免疫療法中備受關(guān)注，因為它經(jīng)常在乳腺癌中出現(xiàn)，并且分泌量很高。這種抗癌疫苗能夠激活T細胞識別乳腺球蛋白-A，使其把腫瘤細胞識別為外來物，從而攻擊細胞。疫苗產(chǎn)生的免疫反應可以作為其他癌癥療法的被補充，或作為高危人群的預防辦法。

更年期婦女在接受激素替代療法時，同時服用的大量的雌激素