演示文稿二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用

二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用目前一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-Dimers定義D-Dimers

：是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。目前二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)DEDEDDEEFXIIIa纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體氫鍵共價(jià)交聯(lián)DDE自發(fā)聚集DEDEDDE酶交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白

(凝塊)纖維蛋白原EDDE凝血酶蛋白質(zhì)水解FpA,FpBD-Dimer交聯(lián)EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纖維蛋白形成DEDEDDEEFXIIIa纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體氫鍵共價(jià)交聯(lián)DDE自發(fā)聚集DEDEDDE酶交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白

(凝塊)纖維蛋白原EDDE凝血酶蛋白質(zhì)水解FpA,FpBD-dimer交聯(lián)EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD目前四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-dimerisasynonymforavarietyofcross-linkedfibrindegradationproducts

GenerationofD-GenerationofD-DimerDimerReactiveAntigens:DegradationofFibrinReactiveAntigens:DegradationofFibrin不同的交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物交聯(lián)纖維蛋白DXDplasminplasmin蛋白質(zhì)水解YY進(jìn)一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragmentEDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-dimerDD纖維蛋白降解目前五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)一、D-二聚體的形成凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固目前六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)FEU(340KD)DDU(190KD)所檢測(cè)的D-二聚體片段目前八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物使用的是純化的或部分純化的D-二聚體片段FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物使用的是標(biāo)化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍，但不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換國(guó)外研究顯示，用FEU表達(dá)D-二聚體檢測(cè)量更能反映病人的實(shí)際情況目前九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-二聚體檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀□制備的單克隆抗體，針對(duì)的只是某種類型D-二聚體?！醪±磉^(guò)程中可產(chǎn)生多種類型的D-二聚體，由于不同的檢測(cè)試劑只能測(cè)定其中某種類型，而不是測(cè)定所有的降解片段，因此各類試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定時(shí)，其敏感性顯著不同。□目前，有多達(dá)>30種檢測(cè)方法（20余種單克隆抗體試劑）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。目前十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-二聚體檢驗(yàn)方法的演變□由于低敏感度方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無(wú)法及時(shí)反映。□2007年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診療指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)》中華內(nèi)科雜志2010年1月?！跬扑]使用中高敏感度的方法□國(guó)際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法?！趵系姆椒舾卸鹊停宏?yáng)性率低□新方法敏感度高：陽(yáng)性率高□臨床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符目前十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展

隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期檢測(cè)D-dimer主要是用于替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)現(xiàn)在D-dimer高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，主要用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè)VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

及預(yù)后評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)…...目前十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過(guò)30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。存在兩種報(bào)告單位：D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況13二、D-二聚體檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題目前十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)排除靜脈栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值（cutoff值）必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)源CLSI

59-A（2010）推薦的預(yù)測(cè)值特征：目前十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)15D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）4.2陰性預(yù)測(cè)值結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，其陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)不低于95%。4.3測(cè)試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測(cè)定值。4.4線性D-二聚體試劑在測(cè)試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5精密度4.5.1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測(cè)試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過(guò)10％。……我國(guó)正在制定有關(guān)D-二聚體檢測(cè)的質(zhì)量管理規(guī)范目前十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)164.7報(bào)告方式

D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換目前十六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)17目前十七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-Dimer檢測(cè)技術(shù)和應(yīng)用的發(fā)展1972年1983年90年代90’s末至本世紀(jì)初Gaffney首先提出D-Dimer檢測(cè)，可作為監(jiān)測(cè)凝血性疾病的“有用的工具”Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆抗體DD-3B6/22）檢測(cè)D-Dimer（乳膠凝集法），進(jìn)入臨床應(yīng)用ELISA分析法、乳膠增強(qiáng)型免疫分析法等免疫比濁法在凝血儀上實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化檢測(cè)目前十八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)（1）膠乳凝集法：經(jīng)典膠乳凝集法是將被檢血漿中D-二聚體或FDP與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的凝集反應(yīng)，進(jìn)行定性或半定量測(cè)定（FDP＞5mg/L、D-二聚體＞250μg/L）。該法操作簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)，適用于床旁檢測(cè)，常作為篩查試驗(yàn)用。為定性試驗(yàn)，半定量時(shí)費(fèi)試劑，結(jié)果判斷有主觀差異，敏感性和NPV低于ELISA.目前十九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)（2）自身紅細(xì)胞凝集法：自身紅細(xì)胞凝集法采用分別針對(duì)D-二聚體和紅細(xì)胞膜上雙表位抗體，當(dāng)血中D-二聚體水平升高時(shí)，抗原-抗體結(jié)合的增多而導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集，2min內(nèi)可以判斷結(jié)果，為半定量的自身紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)是可用全血檢測(cè)，省去了離心制備血漿的麻煩。缺點(diǎn)是敏感性低和不能定量。目前二十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)（3）膠體金免疫滲濾反應(yīng)法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的塑料盤(pán)上，被檢標(biāo)本加入后即與該抗體結(jié)合，然后加入膠體金標(biāo)記的抗體，形成抗體-抗原-金標(biāo)抗體復(fù)合物在薄膜上即產(chǎn)生紫紅色沉淀，紫紅色強(qiáng)度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內(nèi)即可完成。該法易受白細(xì)胞、血小板、類風(fēng)濕因子、肝素及血脂等物質(zhì)的干擾，特異性不強(qiáng)，在不同的報(bào)道中其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）差別較大，并且廠商和實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果存在較大的差異。目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)（4）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：ELISA法檢測(cè)原理是包被在固相載體的抗人D-二聚體或FDP抗體與待測(cè)標(biāo)本中抗原結(jié)合，再加入酶標(biāo)抗體后形成抗體-抗原-酶標(biāo)抗體復(fù)合物，再加入底物呈顯色反應(yīng)，測(cè)得的吸光度值與標(biāo)本中抗原量成正比。該法具有靈敏度高、定量準(zhǔn)確等特點(diǎn)，但經(jīng)典ELISA法操作步驟復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，影響因素較多，不適合急診使用。目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)（5）膠乳增強(qiáng)型免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，在一定的緩沖體系中產(chǎn)生凝集而導(dǎo)致濁度增大，濁度的變化率與抗原濃度成正比。目前，已有多種全自動(dòng)血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體和FDP的檢測(cè)，整個(gè)檢測(cè)過(guò)程可以由儀器自動(dòng)完成，檢測(cè)效率高，除去準(zhǔn)備標(biāo)本的時(shí)間，一般只要5min便可報(bào)告準(zhǔn)確的定量結(jié)果。該法有操作簡(jiǎn)便、快速、定量準(zhǔn)確、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)，可滿足急診需要，在臨床研究中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但需要專門(mén)儀器，成本高。目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-dimer檢測(cè)方法的比較方法單份標(biāo)本檢測(cè)快速定量敏感性特異性

乳膠凝集法++---自身紅細(xì)胞凝集法++-+/-+ELISA--+++乳膠增強(qiáng)免疫+++++比濁法免疫滲率試驗(yàn)++++/-+/-

目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-Dimer含量問(wèn)題1纖維蛋白的結(jié)構(gòu)不同產(chǎn)生的D-Dimer含量也不同2同一種血栓，由于ⅩIII因子含量不同，所產(chǎn)生的D-Dimer含量也不同3血栓的大小、形成時(shí)間的長(zhǎng)短，所產(chǎn)生的D-Dimer片段大小不同4不同的儀器，檢測(cè)不同的Dimer片段目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-Dimer特點(diǎn)1敏感性高:92%-100%

當(dāng)血漿D-二聚體低于某一臨界值時(shí)（通常為

500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓塞癥)，其陰性預(yù)測(cè)值大于90%。但也要注意假陰性結(jié)果。2D-Dimer特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病等都可增高。目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)27三、

D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測(cè)★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測(cè)★惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓監(jiān)測(cè)★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)★心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè)★嚴(yán)重感染目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)1.DVT和PE的排除

應(yīng)用Ｄ-二聚體檢測(cè)結(jié)果能夠明確排除ＤＶＴ或ＰＥ的患者，不需要再做進(jìn)一步地檢查，這樣可以避免應(yīng)用靜脈造影術(shù)等一系列創(chuàng)傷性的檢查，避免或減少給患者帶來(lái)的不必要的傷害。Ｄ-二聚體檢測(cè)結(jié)合臨床表現(xiàn)可有效地排除ＶＴＥ，已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。對(duì)于已確診為ＤＶＴ、ＰＥ的患者，通過(guò)對(duì)體內(nèi)Ｄ-二聚體濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，還可用于對(duì)血栓性疾病治療效果的觀察，如經(jīng)溶栓治療后體內(nèi)Ｄ-二聚體濃度呈迅速下降，提示治療有效；如經(jīng)溶栓治療后體內(nèi)Ｄ-二聚體濃度沒(méi)有明顯下降，而呈持續(xù)升高或下降緩慢，則提示溶栓治療藥物的用量不足或有其他原因存在。目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)1.DVT和PE的排除目前，Ｄ-二聚體檢測(cè)由于對(duì)ＶＴＥ的診斷特異性不高，主要是用于ＤＶＴ和ＰＥ的篩查和排除。因此，Ｄ-二聚體檢測(cè)存在一定的局限性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起靜脈血栓栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)疾病如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠和嚴(yán)重感染等多種疾病，均可引起機(jī)體凝血狀態(tài)、血液流變學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血栓形成和纖溶功能紊亂，表現(xiàn)血漿Ｄ-二聚體濃度一定程度的變化。同時(shí)，Ｄ-二聚體濃度與血栓的大小和其活動(dòng)度相關(guān)，而且隨著臨床對(duì)抗凝藥物的使用，其敏感性逐漸降低，此時(shí)檢測(cè)Ｄ-二聚體意義不大。有文獻(xiàn)報(bào)道，為了提高Ｄ-二聚體檢測(cè)對(duì)ＶＴＥ診斷的特異性，對(duì)懷疑患有ＶＴＥ的老年患者，應(yīng)該使用年齡校正Ｄ-二聚體臨界值，以提高診斷的準(zhǔn)確性。因此，對(duì)于ＶＴＥ的診斷，如何在不改變Ｄ-二聚體檢測(cè)靈敏度的同時(shí)又進(jìn)一步提高特異性，還有待進(jìn)一步研究。目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)CutoffsensitivityaspecificityD-DimerCut-offdefinition目前三十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無(wú)癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則肺血管造影目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)VTE中國(guó)發(fā)病率趨勢(shì)

中國(guó)肺栓塞年住院發(fā)生率:＞0.1%

,推估每年有26萬(wàn)人罹患肺栓塞(vs.美國(guó)肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)。

男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方。目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)VTE中國(guó)發(fā)病率和致死率目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷

DIC的主要病理過(guò)程為廣泛性小血管血栓形成、繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，且進(jìn)入到DIC中后期時(shí)，患者機(jī)體內(nèi)凝血功能逐漸減弱，而纖溶系統(tǒng)漸漸的處于極度活躍狀態(tài)。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)纖溶相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查，對(duì)于DIC的診斷具有重要意義和價(jià)值，尤其對(duì)于中后期的DIC，纖溶相關(guān)性指標(biāo)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的診斷準(zhǔn)確率極高。DD本質(zhì)屬于蛋白質(zhì)，由纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白后分解產(chǎn)生，和纖維蛋白原均為繼發(fā)性纖溶的敏感指標(biāo)。當(dāng)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶功能異?；钴S時(shí)，DD血漿水平會(huì)呈升高狀態(tài)，目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷

故可將其視為纖溶功能增強(qiáng)亢進(jìn)及血液高凝的極具診斷價(jià)值的分子標(biāo)志物；機(jī)體內(nèi)一旦出現(xiàn)了DIC后，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)便可處于極度活躍狀態(tài)，此時(shí)，會(huì)有多量的纖溶蛋白被分解，從而導(dǎo)致了作為降解產(chǎn)物的DD水平升高；另外，纖維蛋白原于早期DIC患者的血漿中便可形成、出現(xiàn)，對(duì)纖溶系統(tǒng)進(jìn)行激活后，導(dǎo)致DD產(chǎn)生，故其也屬于早期DIC形成的特異性血漿內(nèi)的分子標(biāo)志物。由此可見(jiàn)，檢測(cè)DD血漿水平完全可用于判斷血管內(nèi)血液是否凝固及DIC的早期診斷，還可同原發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)做出鑒別診斷。臨床跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示DIC患者纖溶狀態(tài)與DD水平呈正相關(guān)，隨著病程進(jìn)展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后其水平也隨之逐漸降低。FDP是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物片段，體現(xiàn)著機(jī)體纖溶系統(tǒng)激活情況，即反映原發(fā)性纖溶亢進(jìn)也反映繼發(fā)性纖溶目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷亢進(jìn)。FDP水平升高，則反映機(jī)體纖溶活性的總體水平；體內(nèi)DD水平升高，則反映凝血及纖溶系統(tǒng)的雙重激活，有較高的特異性；在診斷DIC時(shí)，DD敏感性較低，特異性較高，而FDP敏感性較高但特異性較低，臨床上聯(lián)合檢測(cè)DD和FDP，兩者相互補(bǔ)充，進(jìn)而提高了診斷DIC的敏感性和特異性，便于早期準(zhǔn)確地診斷DIC，從而早期采取防治措施。DD和FDP水平檢測(cè)對(duì)DIC的發(fā)生、病程進(jìn)展及預(yù)后判斷具有重要意義，且DD檢測(cè)方法多種多樣，總體上具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。DD作為機(jī)體高凝狀態(tài)及血栓形成的重要指標(biāo)之一，合理對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)手段等相結(jié)合，可為多種疾病的診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估提供較高的參考價(jià)值，必將在臨床上越來(lái)越受到重視。目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)D-dimer與FDP在診斷DIC中的應(yīng)用：

單用FDP1006787單用D-dimer916180聯(lián)用FDP＋D-dimer919495

敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)

D-二聚體是溶栓藥物治療和療效觀察的指標(biāo)，唯有D-二聚體可反映血栓形成后溶栓的活性，應(yīng)用溶栓藥物后D-二聚體明顯升高。若達(dá)到療效，D-二聚體升高后很快下降；如果D-二聚體升高后維持在一定程度高水平或無(wú)明顯升高，則提示溶栓藥物劑量不足。D-二聚體恢復(fù)正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治療其D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間有所不同。急性心肌梗死、腦梗死溶栓后，D-二聚體1~6h達(dá)到峰值，24h降到溶栓治療前水平。DVT溶栓治療時(shí)D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間平均為3d，治療7d后維持在相對(duì)穩(wěn)定的高水平，14d后降至溶栓前狀態(tài)，3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)

20d后回歸正常范圍。對(duì)于慢性DVT患者，溶栓前D-二聚體常高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明只有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓不能獲得滿意效果。

溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)?明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）?出現(xiàn)山峰狀改變說(shuō)明溶栓藥物達(dá)到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足*對(duì)D-dimer檢測(cè)的要求：快速、定量、寬范圍D-dimer檢測(cè)用于溶栓療效監(jiān)測(cè)目前四十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)溶栓過(guò)程中提示會(huì)發(fā)生出血副作用的指標(biāo)纖維蛋白原≤1.0g/L血小板計(jì)數(shù)≤50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓過(guò)程中，每天至少檢測(cè)1次9目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)4.評(píng)估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過(guò)6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9個(gè)月D二聚體水平再次升高，至第20個(gè)月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過(guò)6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個(gè)月，D二聚體水平升高，第32個(gè)月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)5.孕婦D二聚體水平孕婦Ｄ二聚體的檢測(cè)有助于早期診斷靜脈血栓形成和妊娠并發(fā)癥，并能監(jiān)測(cè)抗凝治療。妊娠過(guò)程中，隨著孕齡的增加，體內(nèi)凝血成分和纖維蛋白溶解活性出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)、抗凝及纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)，靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。其生理意義在于，可促進(jìn)產(chǎn)后快速有效止血和子宮內(nèi)膜再生與修復(fù)，但可誘發(fā)ＤＩＣ、靜脈血栓栓塞等疾病，并可能與多種產(chǎn)科并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后大出血、妊娠合并心臟病等）有關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為妊娠期凝血活性增高，纖溶、抗凝活性降低，這與子癇前期發(fā)生密切相關(guān)。妊娠期血漿Ｄ二聚體呈現(xiàn)進(jìn)行性增高，表明孕婦靜脈血栓發(fā)生率為０．７６‰～１．７２‰，約為非孕婦的４倍，產(chǎn)褥期更高，約為妊娠期的２０～８０倍，目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)5.孕婦D二聚體水平分娩后第一周內(nèi)最高，達(dá)到１００倍左右，孕晚期Ｄ二聚體的測(cè)定對(duì)產(chǎn)后出血有預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿中Ｄ二聚體含量越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率越高。

孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸高，直后產(chǎn)后一周后D二聚體才開(kāi)始下降。所以應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)妊娠20周D-二聚體與FDP的變化目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)妊娠36周D-二聚體與FDP的變化目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)6.兒科疾病D-二聚體檢測(cè)的陽(yáng)性率目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)6.兒科疾病D-二聚體檢測(cè)的陽(yáng)性率理論上及其他檢測(cè)方法已證實(shí)其血液具有高凝狀態(tài)和血栓形成的疾病——川崎病、腎病、過(guò)敏性紫癜、新生兒缺氧缺血性腦病等，D二聚體陽(yáng)性率均較高(50％--86．67％)，而特發(fā)性血小板減少性紫癜病例全為陰性。說(shuō)明在小兒疾病中D二聚體檢測(cè)同樣具有較強(qiáng)的特異性和敏感性。另外，敗血癥、重癥肺炎等嚴(yán)重感染患兒，都有可能出現(xiàn)D二聚體陽(yáng)性，其出現(xiàn)的機(jī)率依病情的輕重而有所不同，提示在嚴(yán)重感染臨床尚未出現(xiàn)休克DIC之前，部分患兒已存在血液高凝狀態(tài)及微血管內(nèi)凝血。國(guó)外學(xué)者已將D二聚體作為DIC前狀態(tài)(pre—DIC)的具有極敏感的特異性的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)之一。重度的新生兒硬腫癥，常出現(xiàn)休克、DIC，是硬腫癥死亡的重要原因。抓緊高目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)6.兒科疾病D-二聚體檢測(cè)的陽(yáng)性率凝期的治療是關(guān)鍵，D二聚體檢測(cè)可為臨床應(yīng)用肝素提供依據(jù)。硬腫癥患兒D二聚體陽(yáng)性率約為30％，系由于受檢患兒大多為輕、中度，病情較輕所致。另外，蠶豆病、嬰兒肝炎綜合征等疾病，D二聚體檢測(cè)也有較高的陽(yáng)性率，提示存在血液高凝狀態(tài)。目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)7.老年人D二聚體水平人體在正常生理情況下，體內(nèi)存在著凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)機(jī)制．保證了人體在正常生理狀況下，血液循環(huán)中既沒(méi)有血栓形成也沒(méi)有出血發(fā)生，一旦這種動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制被破壞．凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)，抗凝及纖溶系統(tǒng)相對(duì)減弱，則機(jī)體處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓形成；相反，凝血系統(tǒng)活性減弱，抗凝及纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，則易導(dǎo)致出血發(fā)生。在正常生理狀況下，血液循環(huán)當(dāng)中有少量的D一二聚體存在，其正是機(jī)體在這種動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)機(jī)制下的產(chǎn)物，一旦含量增高則預(yù)示著體內(nèi)處于高凝狀態(tài)．表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，其作為體內(nèi)血栓前狀態(tài)及血栓形成的一個(gè)指標(biāo)，在目前五十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)7.老年人D二聚體水平血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞和動(dòng)靜脈血栓的診斷和排除上獲得了廣泛應(yīng)用。美國(guó)Quinn等對(duì)疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行動(dòng)脈造影的同時(shí)抽取血液標(biāo)本檢測(cè)D一二聚體．以D一二聚體>500ug/L為陽(yáng)性，結(jié)果顯示34％的患者動(dòng)脈造影證實(shí)為急性肺栓塞。D一二聚體檢測(cè)的敏感性為97％～100％，特異性為19％～29％，陰性預(yù)期值為94％～100％，由于陰性預(yù)期值如此之高，D一二聚體測(cè)定最適合用于排除肺栓塞。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，日本老年人血漿D一二聚體水平高于年輕人。德國(guó)也有相關(guān)報(bào)道，德國(guó)老年人的血漿D一二聚體水平也高于年輕人。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致，60歲以上人群的目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)7.老年人D二聚體水平血漿D一二聚體水平顯著高于60歲以下人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是老年人血管硬化、血管內(nèi)皮受損、血壓及血脂增高現(xiàn)象普遍，有易形成血栓的傾向。由高凝狀態(tài)繼發(fā)的纖溶活性增強(qiáng)，造成了D一二聚體含量的增高，是機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)機(jī)制作用的結(jié)果，并非真正意味著體內(nèi)有血栓形成，如果與年輕人共同使用相同水平的參考區(qū)間，勢(shì)必會(huì)降低血漿D一二聚體在診斷和排除血栓栓塞等疾病上的臨床診斷價(jià)值。

研究表明，大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的cutoff值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對(duì)于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU。目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)8.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)

下肢深靜脈血栓是骨科及神經(jīng)脊柱術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)有逐年上升的趨勢(shì)。Virchow理論認(rèn)為其發(fā)病的病理病因主要包括3大方面：血流異常、血管壁損傷、血液成分改變。目前大量專家學(xué)者從分子水平研究深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制，他們的研究結(jié)果表明，術(shù)后患者以及長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)下的患者，靜脈內(nèi)皮層的細(xì)胞不能正常分泌一系列抗凝物質(zhì)，故內(nèi)皮層從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化成前凝血狀態(tài)，并有大量的白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，這些炎性細(xì)胞促進(jìn)了血管內(nèi)血栓的形成；同時(shí)目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)8.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)炎性細(xì)胞還分泌大量可抑制內(nèi)皮細(xì)胞血栓調(diào)節(jié)素表達(dá)的腫瘤壞死因子，從而加速了血栓的形成。近年來(lái)臨床上對(duì)術(shù)后深靜脈血栓的研究也比較多，目前已有大量研究表明，術(shù)后D-二聚體的濃度升高，可高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者機(jī)體纖維蛋白降解加快時(shí)，血漿的D-二聚體濃度會(huì)顯著升高。血漿D-二聚體濃度達(dá)到高峰期時(shí)，最容易形成血栓，一旦血栓形成，血漿D-二聚體濃度會(huì)持續(xù)升高，所以D-二聚體濃度變化與術(shù)后深靜脈血栓有密切關(guān)系。許多研究表明，對(duì)于臨床癥目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)8.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)狀不明顯的患者，結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，可以安全排除30%-50%的深靜脈血栓患者。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)血栓栓塞癥的患者，D-二聚體陰性可安全排除30%的深靜脈血栓患者。上述研究結(jié)果均表明了D-二聚體濃度與深靜脈血栓發(fā)生有密切關(guān)系，但存在的不足是對(duì)于導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生的D-二聚體濃度范圍尚未明確?；颊邍中g(shù)期血漿D-二聚體濃度檢測(cè)對(duì)術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)測(cè)篩查具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，D-二聚體濃度越高，患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性越大，若D-二聚體持續(xù)增高，應(yīng)高度警惕深靜脈血栓的發(fā)生，及時(shí)行雙下肢深靜脈彩色多普勒彩超檢查，確診后早期治療，以防肺栓塞的發(fā)生。目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~65目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)50目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)9.D-二聚體與心腦血管疾病

血漿中D-二聚體水平上升，則提示出現(xiàn)血栓形成或纖溶，可將其作為體內(nèi)血栓形成的臨床指標(biāo)；腦梗死主要是因腦內(nèi)血管出現(xiàn)梗死，導(dǎo)致循環(huán)受阻，血管壁出現(xiàn)損傷、纖溶活性功能降低、內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，致使內(nèi)膠原、基底膜微纖維被暴露，誘導(dǎo)血小板聚集產(chǎn)生血栓。據(jù)有關(guān)報(bào)道，D-二聚體能夠促使單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子白介素-6，該因子參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活，與冠心病的產(chǎn)生有關(guān)，因此，血漿D-二聚體可能為冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)9.D-二聚體與心腦血管疾病

另有研究表明，腦梗死患者各階段血漿中D-二聚體含量上升程度各異，且與體檢健康的對(duì)照組相比，有非常明顯的差別。表明上述患者體內(nèi)纖溶活性呈上升趨勢(shì)，且有血栓形成；腦梗死患者纖溶亞急性期時(shí)纖溶激活明顯，表明此時(shí)患者體內(nèi)高凝及繼發(fā)纖溶均持續(xù)性上升，該現(xiàn)象可能是血栓及血管硬化的一種體現(xiàn)，若治療不當(dāng)則易再次出現(xiàn)腦梗死現(xiàn)象；冠心病各組患者中AMI、UAP（不穩(wěn)定性心絞痛患者）組D-二聚體含量均顯著高于SAP（穩(wěn)定性心絞痛患者組及正常對(duì)照組。表明UAP及AMI目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)9.D-二聚體與心腦血管疾病組患者可能出現(xiàn)高凝或發(fā)生血栓，而血栓形成則是冠心病發(fā)生的一種十分重要的因素。體內(nèi)產(chǎn)生新鮮血栓，繼發(fā)纖溶持續(xù)亢進(jìn)，造成血漿中D-二聚體含量顯著上升。綜上所述，血漿D-二聚體含量為是否患有心腦血管疾病及其程度的診斷提供了十分有利的依據(jù)，也為后續(xù)續(xù)治療提供了一定的幫助，具有極其重要的臨床意義及價(jià)值。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)10、惡性腫瘤與止凝血障礙

惡性腫瘤導(dǎo)致止凝血異常發(fā)生率較高，其生理病理變化主要為高凝狀態(tài)和易栓癥，臨床表現(xiàn)為血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)并治療，不僅可避免和減少血栓的形成或發(fā)生DIC，還可影響或干預(yù)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，最終延長(zhǎng)患者的生存期。在晚期惡性腫瘤患者中血漿中D-二聚體水平明顯升高，與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血漿中D-二聚體水平的增高，可能增加血栓形成的危險(xiǎn)性，也是靜脈血栓、癌栓形成或發(fā)生DIC的危險(xiǎn)因素。惡目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)10、惡性腫瘤與止凝血障礙性腫瘤患者體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)，其腫瘤細(xì)胞抗凝和纖溶活性改變引起低纖溶狀態(tài)有利于高凝狀態(tài)的形成和發(fā)展，從而促進(jìn)血栓形成。血漿D-二聚體水平是反映凝血及纖溶活化的標(biāo)志物，腫瘤患者D-二聚體水平的升高，說(shuō)明機(jī)體內(nèi)發(fā)生了纖溶以維持血管壁正常通透性。血漿D-二聚體含量的高低與腫瘤關(guān)系密切，且含量越高，病情越重，預(yù)后不良。因此血漿D-二聚體檢測(cè)可為患者病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷、治療及防治出現(xiàn)血目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)10、惡性腫瘤與止凝血障礙栓、DIC提供依據(jù)，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸、療效觀察有著重要的價(jià)值。血漿D-二聚體反映凝血酶和纖溶酶的活性，其濃度升高可作為體內(nèi)新鮮血栓形成的標(biāo)志。治療前、后進(jìn)行血漿D-二聚體水平的比較，有助于對(duì)治療效果的判斷。對(duì)觀察有無(wú)新血栓的形成、有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移等方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)腫瘤治療好轉(zhuǎn)時(shí)血漿D-二聚體水平同比有不同程度的減低，治療無(wú)效時(shí)血漿D-二聚體水平同比無(wú)明顯改變，死亡前血漿D-二聚體水平同比維持在高水平。血栓形成和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移同樣是惡性腫瘤患者目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)10、惡性腫瘤與止凝血障礙死亡的主要原因之一，建議臨床醫(yī)生，在臨床治療過(guò)程中，在抗腫瘤治療的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)血漿D-二聚體指標(biāo)的觀察，有助于評(píng)估腫瘤患者血栓形成的判斷，避免或減少血栓形成或發(fā)生彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC），影響腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，積極地進(jìn)行抗血栓治療，最終延長(zhǎng)患者的生存期。目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實(shí)踐中：對(duì)于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…

惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無(wú)癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十二頁(yè)\編于點(diǎn)小結(jié)：1、惡性腫瘤患者普遍存在凝血、纖溶的異常，D-dimer升高，易發(fā)生血栓和DIC；2、D-dimer的變化與疾病的早期診斷、嚴(yán)重程度、臨床分期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后判斷密切相關(guān)；3、通過(guò)D-dimer及時(shí)發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)并干預(yù)之，不僅可避免血栓形成或DIC出現(xiàn)，而且可抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。目前六十六頁(yè)\總