醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

一：組成人員

第一責任人：副主任：

組員：

二：工作制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理機構。

（二）負責對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員培訓工作，提升全員質(zhì)量

意識，樹立質(zhì)量第一觀念。

（三）制訂醫(yī)院質(zhì)量管理標準及質(zhì)量控制體系。對醫(yī)療質(zhì)量

管理發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學

醫(yī)療質(zhì)量管理評價方法。

（四）依照醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修定醫(yī)療質(zhì)量標準，確保

管理質(zhì)量連續(xù)改進。

（五）每季度召開一次委員會例會，特殊情況可隨時召開會

議。

（六）對全院護理工作進行全方面質(zhì)量管理，制訂質(zhì)量管理目

標及切實可行達標方法，定時檢驗、考評與評價，對護理

技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格指導和監(jiān)

測，判定、分析護理差錯事故，定時組織護理學習及護理查

房，推行護理新理念、新技術，不停完善相關管理制度。

（七）質(zhì)量管理委員會相關組員，每個月召開一次會議討論總

結當月護理質(zhì)量情況，制訂下月質(zhì)量管理目標及達標方法。

（八）對重點科室：手術室、急診室、供給室、產(chǎn)房、嬰兒

室、新生兒病房、ICU及CCU病房進行不定時抽查。

（九）每個月對手術室、供給室、產(chǎn)房常規(guī)器械滅菌消毒，抽

樣監(jiān)測一次并登記。

（十）每個月對各病區(qū)進行消毒隔離及細菌培養(yǎng)監(jiān)測一次并登

記。

（十一）每個月或每季度組織一次全院護理差錯事故分析討論

會。

三：職責

（一）負責制訂全院性質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標和主要措

施。

（二）協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理步驟，組織科室質(zhì)

量管理小組開展活動局。

（三）負責組織質(zhì)量教育和培訓。

（四）建立修訂質(zhì)量標準。

（五）研究制訂關于質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考評和獎懲。

（六）負責組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢驗、統(tǒng)計分析和評價工作。

（七）負責監(jiān)督各科室、各部門質(zhì)量管理工作。

（八）負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療、護理缺點原因，判

定缺點性質(zhì)，制訂改進或控制方法。

（九）組織質(zhì)量教育培訓工作崗前相關訓練考評工作。

（十）委員會主任全方面負責委員會各項工作，副主任幫助主

任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任領導下負責開

展委員會日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議記

錄和會議文件保管，推行委員授予其余職權。

四：點辦公地點：醫(yī)務處

會議統(tǒng)計：

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

第一次會議紀要

6月28日早晨，我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會第一

次會議在四樓會議室召開。會議由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組長

韓進軍院長主持，委員會組員共同參加。

會議主題：

1反饋第二季度醫(yī)療質(zhì)量存在問題

2審核已編制成冊《界首市中醫(yī)院病歷及處方基本規(guī)

范》、《界首市中醫(yī)院關鍵制度匯編》等相關書籍。

3討論第二季度全院醫(yī)療質(zhì)量存在問題整改

方法及責任追究制度落實。

4安排下一季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作。

5郭明山副院長作主要指示。

6韓進軍院長作會議總結。

7委員會會組員（相關科室主任）分別做了表態(tài)性講話。

會議決定：

1經(jīng)過了編制成冊《界首市中醫(yī)院病歷及處方基本規(guī)

范》、《界首市中醫(yī)院關鍵制度匯編》等相關內(nèi)容，下發(fā)各

相關科室認真學習并參考執(zhí)行。

2經(jīng)過了第一季度醫(yī)療質(zhì)量存在問題詳細整

改方法和獎懲落實情況

3經(jīng)過了第二季度醫(yī)療質(zhì)量工作簡報。

4韓進軍院長及郭明山副院長充分必定了第二

季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作成績，指出我院正處于

迎接二級甲等綜合性醫(yī)院評審實質(zhì)性階段，我院醫(yī)療質(zhì)

量存在問題仍是些老生常談得問題，為何這些問題總

是得不到改進，這主要是我們很多臨床科室主任重視不到

位，各質(zhì)控小組為真正推行職責關于，造成我們很多臨床

第一線醫(yī)護人員個人思想認識不夠，思想懈怠，組織意

識和工作使命感不高，因而得過且過，屢犯不改，所以我

們要針對存在問題從思想上著手加強整改，一周內(nèi)下發(fā)已

編制成冊相關醫(yī)療質(zhì)量書籍后，各科室要組織科室人員

認真學習，并參考標準執(zhí)行到位，連續(xù)提升我院醫(yī)療質(zhì)

量，為全市人民身體健康做出應有貢獻。

界首市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

6月28日

界首市中醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量委員會

第一次會議紀要

6月29日下午，為了深入加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持

續(xù)提升醫(yī)療服務水平，我們完善了院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，

圍繞基礎質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量全方面加強了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，

定時召開各專業(yè)委員會會議。我院醫(yī)療質(zhì)量委員會第二季度醫(yī)療

質(zhì)量委員會會議在四樓會議室召開。會議由醫(yī)療質(zhì)量委員會主任

韓進軍主持。醫(yī)療質(zhì)量委員會組員全部參加。

會議議程：

1、各位科主任簡明匯報第二季度科室工作，針對科室在

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面存在問題和整改方法，作一個交流性

講話。

2、副院長郭明山作第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結，主

要從各科要求開展醫(yī)療技術情況、關鍵制度落實情況、處方質(zhì)

量、抗生素合理應用、投訴處理等方面進行總結，提出詳細整

改意見及提議，布置下季度工作。

3、各位院領導分別講話。

4、韓進軍院長作總結性講話：

剛才，各位科主任對本科室第二季度醫(yī)療工作作了很好

講話，郭明山院長對第二季度工作作了總結，工作情況總體良

好，經(jīng)過加強醫(yī)院內(nèi)涵建設和內(nèi)部管理，重視細節(jié)化管理，在大

家共同努力下，我們今年醫(yī)療質(zhì)量有所提升，醫(yī)療安全方面

也做得很好，至今沒有較大糾紛，也沒有經(jīng)濟賠償，這些成績，

和大家努力是分不開。

醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進是醫(yī)院管理永恒主題，今年，我

們在醫(yī)療質(zhì)量常規(guī)管理基礎上，結合等級醫(yī)院創(chuàng)建，加強了

病歷點評制度，強化了“三基”培訓與考評，重視有技術含量

醫(yī)療技術開展，加大了抗感染藥品專題整改力度，深入加

強醫(yī)患溝通和投訴接待工作，深入推進優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)工

作，同時也加緊了人才引進、培養(yǎng)和重點專科建設步伐。

醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理關鍵，提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療

安全是管好科室出發(fā)點和歸宿。依照這些年工作經(jīng)驗，我覺

得科主任應該高度重視以下幾項管理重點：1、加強質(zhì)控管理，

尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量（咬住病歷不放松）；2、規(guī)范醫(yī)生

醫(yī)療行為，嚴格實施臨床路徑；3、實現(xiàn)患者安全目標、做好

醫(yī)療風險防范；4、注意對年輕人培養(yǎng)，營造科室團體合作

氣氛。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對關鍵制度落實，尤

其是落實三級醫(yī)師查房制度、危重病人搶救制度、會診制度等，

加強臨床醫(yī)療過程中各個步驟質(zhì)量控制，增強管理力度和時

效性，不停提升科室醫(yī)療質(zhì)量。

當前，醫(yī)療安全依然是醫(yī)院管理重中之重，我們必須高度

重視。今年高考期間，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波因上饒醫(yī)鬧事

件有感而發(fā)，在微博上感嘆道：“今是高考，唯告學子，要有尊

嚴，別學醫(yī)?！币皇て鹎永耍@段話在社會上引發(fā)了巨大

反響。對我們來說，這個事件，也提醒我們必須高度重視醫(yī)療安

全管理。其實我們都很清楚，除去社會原因、患者原因，造成

醫(yī)療安全事件原因很多，現(xiàn)有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療服務問

題，還有醫(yī)療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面：

一是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識，無視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以

科主任一定要把安全管理作為科室管理極其主要內(nèi)容來抓，狠

抓關鍵制度執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范落實；二是醫(yī)療服務不夠細

致，醫(yī)患溝通不到位，所以要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，重視

每一個醫(yī)療步驟，做好和患者溝通與交流，溝通一定要耐心、

細致、到位；三是重點科室、重點步驟管理不夠，所以我們各個

科室都要認真分析、總結，尋找出醫(yī)療步驟上微弱點，加強薄

弱步驟管理，在交接班時一定要實現(xiàn)無縫對接，科主任對科內(nèi)

每一個重危病人都要做到心中有數(shù)，都要親自參加搶救，對重

危病人搶救時人員、方法一定要及時跟進；四是對事件反應不敏

感，應對不及時，所以我們要提升警覺，保持警覺，對一些糾紛

苗頭要高度敏感，科主任要在第一時間介入，摸清情況，做好

補救方法，做好溝通、解釋工作，控制局面，絕不能使事態(tài)激化。

醫(yī)療安全貫通在我們整個醫(yī)療工作之中，衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬

里行”主題就是“連續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，科主任要

深入提升自己醫(yī)療質(zhì)量意識和風險防范意識，負擔起管理

職責，從管理概念上來提升我們管理水平和風險防范能力。

科室管理不能是粗放型，要精細化管理。作為科主任，對科內(nèi)

哪些病人會