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新農(nóng)合慢性病申請表新農(nóng)合慢性病申請表/NUMPAGES5新農(nóng)合慢性病申請表新農(nóng)合慢性病申請表蚌埠市新農(nóng)合《慢性/特種病門診就診證》申請表姓名性別出生年月農(nóng)合證號申請人/代理人簽名聯(lián)系電話家庭詳細住址明確診斷疾病名稱診斷醫(yī)院名稱本人選擇門特治療醫(yī)院（特種病填寫）《慢性/特種病門診就診證》編號市農(nóng)合中心審批意見：（蓋章）年月日注：1、申請慢性病與特種疾病鑒定需提交以下資料：（1）參合證、身份證原件及復印件（2）慢性病與特種疾病鑒定申請表；（3）近一年來與慢性病與特種疾病診治有關的二級及以上定點醫(yī)療機構相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料，包括病案首頁、出院記錄、入院診斷及相關檢查報告單，并需醫(yī)院蓋章；其中，特種疾病必須提供與疾病相關的二級以上（含二級）醫(yī)療機構住院病歷。2、患多種以上慢性病或特種疾病同時申報鑒定的，需提交多種疾病近一年來診治的上述資料。附件2：蚌埠市新農(nóng)合慢性病/特種病門診鑒定表姓名性別出生年月農(nóng)合證號所在區(qū)、鄉(xiāng)、村聯(lián)系電話病種簡情：門診治療該病方案：臨床主治醫(yī)師簽名：年月日科室主任意見：簽名或蓋章：年月日醫(yī)院農(nóng)合辦意見：（蓋章）年月日注：1、本表為二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)院相關臨床科室填寫，詳細描述病種名稱及臨床分型、分期；門診治療該病方案必須寫明具體療程、周期等，科室主任、農(nóng)合辦意見要明確寫清是否達慢性病/特種

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