兒科支氣管肺炎醫(yī)療護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

兒科支氣管肺炎醫(yī)療護(hù)理查房主訴反復(fù)咳嗽3天,加重伴氣促1天咳嗽臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽性質(zhì)2.咳嗽時(shí)間與規(guī)律3.咳嗽音色4.痰液性質(zhì)和痰量5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征咳嗽臨床表現(xiàn)及其意義1、咳嗽性質(zhì):（1）干性咳嗽:指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽:指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物）,見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等?？人耘R床表現(xiàn)及其意義

2.咳嗽時(shí)間與規(guī)律:（1）突起性咳嗽:（2）慢性咳嗽:（3）發(fā)作性咳嗽:（4）夜間咳嗽:

咳嗽臨床表現(xiàn)及其意義

3.咳嗽音色:指咳嗽時(shí)聲音特點(diǎn)（1）咳嗽聲音嘶啞:聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

（2）雞鳴樣咳嗽:見于百日咳、會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽:縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌直接壓迫支氣管所致

（4）咳嗽聲音微弱:嚴(yán)重肺氣腫、極度衰竭或聲帶麻痹等

咳痰臨床表現(xiàn)及其意義

4.痰液性質(zhì)和痰量:

粘液性、漿液性、膿性、血性

粘液性:急慢性支氣管炎、哮喘、肺炎漿液性:肺水腫膿性:化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染血性:上述多種痰液均可帶血咳痰臨床表現(xiàn)及其意義

支氣管擴(kuò)張?zhí)盗吭龆喾文撃[支氣管胸膜瘺上層為泡沫靜置后分三層:中層為漿液或漿液膿性下層為壞死組織痰量與體位相關(guān),痰量可達(dá)每日數(shù)百毫升

咳痰臨床表現(xiàn)及其意義

惡臭痰→厭氧菌感染鐵銹色痰→肺炎球菌感染黃綠色或翠綠色痰→銅綠假單胞菌感染粉紅色乳狀痰→金葡菌感染棕紅色膠凍樣痰→克雷伯桿菌感染粉紅色泡沫痰→肺水腫白粘稠拉絲痰→真菌感染大量稀薄漿液性痰帶粉皮樣物→包蟲病每日幾百甚至上千毫升漿液泡沫痰→肺泡癌咳嗽、咳痰臨床表現(xiàn)及意義

5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征

（1）咳嗽咳痰伴發(fā)燒（感染性呼吸道炎癥等）

（2）咳嗽伴胸痛（炎癥、腫瘤、氣胸等）

（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（肺結(jié)核、腫瘤等）

（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）

（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液、喉水腫、喉腫瘤等）

（6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心源性哮喘、支氣管腫瘤等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）:支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等

呼吸困難概念

主觀上患者有感到“空氣不足”客觀上患者表現(xiàn)為:呼吸費(fèi)力節(jié)律有呼吸頻率異常深度嚴(yán)重時(shí)有:張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、呼吸輔助肌參與運(yùn)動(dòng)

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義

1肺源性呼吸困難①吸氣性呼吸困難:特點(diǎn):吸氣顯著費(fèi)力,吸氣期延長(zhǎng)。見于:喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。吸氣性呼吸困難顯著時(shí)出現(xiàn)“三凹征”,吸氣性哮鳴音三凹征:胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙關(guān)鍵是呼吸肌極度用力,胸腔負(fù)壓增加所致胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義

②呼氣性呼吸困難:特點(diǎn):呼氣顯著費(fèi)力,延長(zhǎng)而緩慢,常伴有呼氣期哮鳴音提醒:肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥見于:支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢阻肺等呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義③混合性呼吸困難:特點(diǎn):吸氣和呼氣均費(fèi)力,呼吸淺快。關(guān)鍵因?yàn)榉位蛐啬げ∽兪狗魏粑娣e降低造成換氣功效障礙引發(fā)。見于:重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等

急性左心衰竭特點(diǎn)（肺循環(huán)瘀血）1有引發(fā)左心衰基礎(chǔ)疾病2混合性呼吸困難3心率快4兩肺底或滿肺濕羅音、哮鳴音5強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效急性左心衰竭表現(xiàn)急性左心衰(心源性哮喘)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難突發(fā)性,帶哮鳴音高度呼吸困難,雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音;咳粉紅色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、恐懼、面色蒼白、紫紺、大汗淋漓、心率快、奔馬律等。

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義右心衰竭見于:（體循環(huán)瘀血）

慢性肺源性心臟病

先心、左心衰發(fā)展而來

心包積液、心包填塞

右心衰竭表現(xiàn)

視診:頸靜脈怒張、紫紺、浮腫;觸診:肝腫大、壓痛、肝頸反流征陽性、下肢浮腫;叩診:可有胸水、腹水征;聽診:三尖瓣區(qū)收縮期雜音及右心室舒張期奔馬律。呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義2、心源性呼吸困難特點(diǎn):

①勞累時(shí)發(fā)生或加重,休息時(shí)緩解或減輕;仰臥時(shí)加重,坐位時(shí)減輕

②陣發(fā)性,多在夜間睡眠時(shí)發(fā)作呼吸困難時(shí)伴隨癥狀臨床意義:呼吸困難伴發(fā)燒:呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸困難伴胸痛:肺炎、胸膜炎、氣胸、心包炎、縱隔腫瘤、肺癌等發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音:支氣管哮喘、心源性哮喘。突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺梗塞、自發(fā)性氣胸等

呼吸困難時(shí)伴隨癥狀呼吸困難伴咳嗽、咳痰:慢性支氣管炎、慢阻肺并肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫;伴大量泡沫痰見于有機(jī)磷中毒、肺泡癌;伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭呼吸困難伴意識(shí)障礙:腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎現(xiàn)病史:患兒緣于3天前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、呈陣發(fā)性連聲咳,有痰不易咳出,無呼吸困難,無發(fā)燒,無哭鬧不安,無腹瀉等。曾于我院門診就診,于抗感染、祛痰止咳,解痙平喘診療,癥狀無緩解。昨日夜間出現(xiàn)咳嗽加重伴氣促、氣喘。即給予硫酸鎂及甲強(qiáng)龍解痙平喘診療,癥狀有所緩解,今晨再次出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇,門診擬“支氣管肺炎”收住院。病程中患兒精神欠佳,睡眠欠佳,大、小便正常。

既往史:平素體健,否認(rèn)“手術(shù)、外傷、輸血史”,否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性疾病。無藥品及食物過敏史。個(gè)人史:患兒系孕1產(chǎn)1,足月順產(chǎn),出生體重2.7KG,出生時(shí)無搶救、窒息史,發(fā)育與適齡兒童相仿,人工喂養(yǎng)至今,生活居住當(dāng)?shù)?生活條件通常。家庭史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、血友病”等家族遺傳性疾病,父母非近親結(jié)婚,父母親均健康。入院體檢:T37.0℃;P:120次/分;R40次/分;體重7.5KG,神志清楚,精神反應(yīng)欠佳,口唇紅,全身皮膚無黃染及皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,呼吸稍促,未見吸氣性三凹癥,咽充血,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音及哮鳴音。心音有力,律齊,未聞及雜音,腹平軟,肝脾肋下未及,四肢活動(dòng)可,肌張力正常。輔助檢驗(yàn):WBC:7.4X109／L,RBC:5.11X1012／L,HGB:128G/L,L:59.3%,N23.5%N:1.74X109/LPLT:457X109/LCRP:0.67MG/L.遵醫(yī)囑給予吸氧遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳、化痰對(duì)癥診療嚴(yán)密觀察病情,尤其是呼吸頻率及口周皮膚顏色改變小兒生命體征正常范圍

各年紀(jì)小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）年紀(jì)

呼吸

脈搏

呼吸:脈搏新生兒

40～45

120～140

1:3＜1歲

30～40

110～140

1:3～1:41～3歲

25～30

100～120

1:3～1:44～7歲

20～25

80～100

1:48～14歲

18～20

70～90

1:4

血壓:年紀(jì)越小,血壓越低。不一樣年紀(jì)小兒血壓正常值可用公式推算;收縮壓（mmHg）=80+(年紀(jì)×2);舒張壓應(yīng)該為收縮壓2/3。超聲霧化特點(diǎn)及目超聲霧化吸入法是應(yīng)用超聲波聲能,使藥液變成細(xì)微氣霧,再由呼吸道吸入,達(dá)成診療效果給藥方法。特點(diǎn):霧量大小能夠調(diào)整;霧滴小而均勻,藥液伴隨深而慢吸氣可抵達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡。超聲霧化特點(diǎn)及目目:1.濕化呼吸道,稀釋痰液,幫助祛痰,改善通氣功效。常見于氣管切開術(shù)后、痰液黏稠等。2.預(yù)防和控制呼吸道感染,以消除炎癥。減輕呼吸道黏膜水腫,保持呼吸道通暢。常見于胸部手術(shù)前后、呼吸道感染等。3.解除支氣管痙攣,使氣道通暢,改善通氣情況。常見于支氣管哮喘等病人。4.診療肺癌,可間歇吸入抗癌藥品以達(dá)成診療效果。有效排痰方法準(zhǔn)備:氣道濕化

?痰液粘稠不易咳出者,可先用霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液,或應(yīng)用支氣管舒張劑?有條件溫化氧氣?注意霧化規(guī)范操作:體位、病人配合,必需時(shí)先吸痰再霧化?多飲水?忌甜食

有效排痰方法叩背排痰:

?時(shí)機(jī):餐前30分鐘和餐后2小時(shí)?體位:側(cè)臥或坐位,扣擊部位墊薄毛巾?方法:手似杯狀,掌指關(guān)節(jié)屈曲120度,指腹與大小魚肌著落,利用腕關(guān)節(jié)力量,有節(jié)律叩擊,與呼吸過程無關(guān)?頻率:每個(gè)部位1-3分鐘,每分鐘120-130次?標(biāo)準(zhǔn):從下至上,從外向內(nèi),背部第十肋間隙.吸氧注意事項(xiàng)當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)給予吸氧,通常嬰幼兒低流量、低濃度、連續(xù)給氧（通常1～2L/min）吸氧濃度計(jì)算方法:21+4X氧流量

【注意事項(xiàng)】1．做好“四防”使用氧氣前,應(yīng)先調(diào)整好氧流量再插鼻導(dǎo)管吸氧。停用氧氣前,應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管,再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變氧流量時(shí),應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管,調(diào)整好流量后再連接。3．氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡即防震、防火、防熱、防油。2．遵守操作規(guī)程當(dāng)壓力表指針降至0.50Mpa（5kg/cm2）時(shí),即不可再用。氧氣吸入療法－安全吸氧病人剛開始時(shí)候出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇,醫(yī)囑給予了硫酸鎂及甲強(qiáng)龍解痙平喘．使用硫酸鎂時(shí)通常滴注不宜過快.硫酸鎂有顯著平喘效果,解除平滑肌痙攣,緩解氣道狹窄,改善通換氣功效,擴(kuò)張肺血管,使血管阻力降低?？墒购粑椒€(wěn),心率減慢,缺氧改善。硫酸鎂擴(kuò)張血管和中樞抑制作用較強(qiáng),應(yīng)嚴(yán)格控制劑量、濃度和滴速。一旦出現(xiàn)血壓下降,呼吸抑制,即應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣拮抗。

兒科很多醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)抗生素都是2次／日,有些藥品半衰期是4－6小時(shí),通常在沒有達(dá)成這個(gè)半衰期情況下繼續(xù)給予第二次注射,這是不合理,在情況許可下,我們一定要按醫(yī)囑實(shí)施．使患兒能夠得到有效診療．兒科臨床藥品計(jì)算法在兒科臨床用藥中,嬰幼兒用藥量大大小于成年人,加上現(xiàn)在家長(zhǎng)要求高,小兒病情改變快,每位家長(zhǎng)都期望自己孩子在短時(shí)間內(nèi)得到診療,所以既正確又快速配制藥液已成為對(duì)護(hù)理人員一個(gè)考驗(yàn),我們護(hù)士在為嬰幼兒配藥時(shí),必需做到計(jì)算正確,正確地抽吸藥液。在抽取藥品之前,要知道劑量換算關(guān)系:1g=1000mg1mg=1000ug下面介紹臨床常見藥品配置法:利用藥品常量法計(jì)算方法:用該支藥液容量÷該支藥液所含總劑量,即得出單位容量中所含劑量,每單位容量中所含劑量視為該注射劑“常量”。如安定:容量÷劑量＝常量2ml÷10mg＝0.2抽取安定6mg:6×0.2＝1.2ml氨茶堿:2ml÷250mg＝0.008抽取氨茶堿80mg:80×0.008＝0.64ml先舒、頭孢噻肟鈉:4ml÷1g＝4抽取0.8g:0.8×4=3.2ml頭孢呋辛鈉:6÷0.75=8抽取0.5:0.5×8=4ml西地蘭:2÷0.4mg=5抽取0.1mg:0.1×5=0.5ml護(hù)理診療及方法1、清理呼吸道無效與患兒不能有效咳嗽、呼吸道分泌物過多、痰液粘稠不易咳出相關(guān)目標(biāo):保持患兒呼吸道通暢護(hù)理診療及方法方法:1）患兒臥床休息時(shí),應(yīng)盡可能采取半臥位或高枕臥位,抱起時(shí)抬高頭部,以利于肺部擴(kuò)張和分泌物排出。2）指導(dǎo)其家長(zhǎng)手背隆起、手掌中空、手指彎曲、拇指緊靠食指,有節(jié)奏自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩打3）遵醫(yī)囑使用超聲霧化吸入,使痰液稀釋以利于痰液咳出。4）做好隨時(shí)吸痰準(zhǔn)備。護(hù)理診療及方法2、氣體交換受損與肺部炎癥造成肺通氣、換氣障礙相關(guān)目標(biāo):使患兒氣體交換正常,氣促減輕或消失方法:1）保持室內(nèi)環(huán)境舒適,室溫控制在18~22℃,濕度55%~60%,定時(shí)通風(fēng)換氣,避免吹對(duì)流風(fēng).2)囑其家長(zhǎng)臥床休息,常常變換體位,減輕肺部淤血。3）通知家眷應(yīng)給予患兒少很多餐飲食,以免造成腹脹,妨礙呼吸,喂養(yǎng)時(shí)需將頭部抬高或抱起預(yù)防嗆咳而窒息3、體溫過高與肺部感染及機(jī)體免疫反應(yīng)相關(guān)目標(biāo):使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平方法:1）確保室內(nèi)良好溫濕度,為患兒提供良好休息環(huán)境,確保其充足睡眠。2）囑其家眷應(yīng)降低患兒外出活動(dòng),或外出時(shí)應(yīng)注意保暖防風(fēng)。3）注意觀察體溫改變,指導(dǎo)家眷給其多喂水,溫水擦浴,