休克病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

休克病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五廈門三院ICU第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五病例分享

1、病人，蔡某，男，50歲，住院號208277

2、以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天，氣喘3天”于2012.11.03

11：00急診收住呼吸科。體溫最高40度。

3、患者神智清楚，緊張，半臥位，呼吸較促。

4、查體：T36度，P108次/分，Bp122/64mmHg

R25次/分，SPO293%,雙肺呼吸音粗，散

在

濕性羅音。肝區(qū)叩擊痛。

5、血氣分析：PH

7.474Paco226.2mmHg

PaO268mmHgBE-4.6SO294%

6、血常規(guī):WBC10.6*109/LN94.7%Hb124g/L

Plt77*1012/L

第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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肝酶學(xué)：白蛋白17.98g/LAST1069uALT654uLDH1084u腎功能：Cr79.2umol/LBUN10.3mmol/L電解質(zhì)：Na127.3mmol/LK3.07mmol/L乳酸：3.16，末梢血糖測不出：Hi炎癥指標(biāo)：CRP72.8PCT58.72

心臟損傷指標(biāo)：CTI0.83BNP2207

凝血四項：PT13.2APTT32.5TT16.7Fg4.8D-二聚體5361ng/LFDP28.9ng/L第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2012.11.03.11:00第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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11月4日02:30病情加重（入院13.5小時），病人煩躁不安，發(fā)熱，體溫39度，心率加快，心率140-150次/分，呼吸急促，末梢血氧飽和度下降，SPO286%，BNP4022ug/L，乳酸：5.24血壓下降92/60mmHg，尿量減少25ml/小時復(fù)查床邊胸片：心臟增大，滲出增加。血常規(guī):WBC17.2*109/LN93.7%Hb111g/L

Plt25*1012/L。

第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2012.11.04.04:31第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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病人診斷：重癥肝膿腫，感染性休克，

肺部感染，2型糖尿病，

多臟器功能衰竭（ARDS，心衰）第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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緊急搶救：1、右鎖骨下深靜脈穿刺置管，擴容。2、氣管插管呼吸機輔助呼吸。3、抗生素使用，入院時拉氧頭孢和甲硝唑改為美平和甲硝唑。4、超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，抽出150ml暗紅色膿液。5、小劑量肝素抗凝，聯(lián)系血小板。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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緊急搶救：6、小劑量胰島素調(diào)整血糖。7、去甲腎上腺素3-4ug/min，持續(xù)泵入。8、持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜？第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與休克兩難的困境：休克：組織灌注減少，細胞損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：A

B降低有害應(yīng)激影響組織灌注壓休克患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究尚處于低水平階段第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜改變循環(huán)狀態(tài)

容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性與前負荷相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物擴張血管，降低前負荷不同鎮(zhèn)靜藥物對容量反應(yīng)性影響不同第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛與循環(huán)管理

鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛與容量狀態(tài)低血容量時，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛誘發(fā)嚴(yán)重低血壓。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療不同鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)影響不同?

丙泊酚：——心血管抑制明星

（外周血管擴張、直接抑制心?。?/p>

HR

↓、CO

↓、BP

↓、SVR

↓?

咪達唑侖：——心血管抑制較輕

（外周血管擴張、心肌抑制較輕）

HR、CO、BP、SVR下降不明星?

α2受體激動劑：——心血管抑制

不明顯（有外周血管收縮作用、無心肌抑制）

HR

↓、CO

↓、BP、SVR升高（血藥濃

度高時）HRMBPSVRPVRPAOCISVLVSWI

咪達唑侖

10%—12%12%—26%

0—20%

不變

0—25%

0—25%

0—18%

28%—42%丙泊酚

0—10%10%—40%

15%—25%

0—10%

不變

10%—30%

10%—25%

10%—20%AnesthAnalg.1987;66:64-70.AnesthAnalg.1982;61:771-5.第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五Decrease

O2

consumptionCoolingSedationMechanical

ventilation第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五-12-1005-10-15-20-505

鎮(zhèn)靜時的氧耗顯著降低10丙泊酚咪達唑侖硫噴妥安慰劑芬太尼

-15＊,＊＊＊與安慰劑相比P＜0.05＊＊與硫噴妥相比P＜0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療糾正組織缺氧：休克治療的根本目標(biāo)增加DO2降低Oxygen

demand改善組織的Oxygen

utilization第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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病人需要鎮(zhèn)靜嗎？如何開始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療？第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五去甲腎上腺素力月西芬太尼胰島素第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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病情轉(zhuǎn)歸：1、鎮(zhèn)靜氣管插管后病人心率從150次/分，降至130次/分，肝膿腫穿刺引流后心率又降至110次/分。2、呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度升至100%。3、血壓平穩(wěn)，去甲腎上腺素4ug/min維持血壓在120/80mmHg水平。4、血糖逐漸穩(wěn)定。5、血常規(guī)白細胞逐漸下降。血小板升至正常。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

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6、氧和指數(shù)上升，PaO2/FiO2=72/0.5=144=107/0.4=2677、中心靜脈血氧飽和度上升，乳酸下降至

正常。肝酶學(xué)下降。8、病人安靜，舒適。9、病人于11月09日行氣管切開術(shù)，力月西

減量至2mg/h。11月11日停用力月西。10、膿液和血液培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種11、

病人于11月14日（住ICU第10天）脫離呼

吸機。

第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2012.11.072012.11.07第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2012.11.09氣管切開第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五第三十頁，共三十二頁，