醫(yī)學專題-《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》解讀

《中國骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折診療指南》解讀第一頁，共三十七頁。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容新版指南(zhǐnán)主要內(nèi)容及與前版指南(zhǐnán)主要區(qū)別唑來膦酸與鮭魚降鈣素第二頁，共三十七頁。2編輯課件“中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南”（2015.10.）與“骨質(zhì)疏松性骨折患者(huànzhě)抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識”（2015.9.）第三頁，共三十七頁。3編輯課件概述(ɡàishù)骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療難點患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動，脫出，植骨易被吸收骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合臥床(wòchuánɡ)制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風險增大致殘率、致死率較高再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者一年內(nèi)再次發(fā)生骨折達20%（突出明確了再發(fā)骨折風險高，髖部骨折患者一年內(nèi)再發(fā)骨折風險達20%）骨質(zhì)疏松性骨折治療原則：復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松藥物治療第四頁，共三十七頁。4編輯課件骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)骨折診斷和鑒別診斷診斷：病史、癥狀、體征影像學：X線、CT、MRI、骨掃描

（新增骨掃描檢測，用于不能行MRI患者，有助于判斷疼痛責任椎體；MRI還可用于判斷骨折愈合情況）骨密度檢查實驗室檢查（具體推薦骨轉(zhuǎn)換指標：P1NP及CTX作為首選骨轉(zhuǎn)換指標；指出低骨密度并骨轉(zhuǎn)換率高提示骨折風險明顯增加；且骨轉(zhuǎn)換指標可作為敏感快速療效監(jiān)測指標（3個月））鑒別診斷除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤及甲亢等疾病外，額外提出需注意：胸腰椎結(jié)核(jiéhé)、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病第五頁，共三十七頁。5編輯課件常見(chánɡjiàn)骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療脊柱(jǐzhù)骨折臨床癥狀、體征持續(xù)背部疼痛、休息減輕，變換體位加重(jiāzhòng)查體活動受限，責任椎壓痛、扣擊痛，一般無神經(jīng)損害查體結(jié)合影像可確定疼痛責任椎（癥狀、體征描述更細致）第六頁，共三十七頁。6編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折部位、特點(tèdiǎn)及治療脊柱(jǐzhù)骨折臨床分型：椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折Genant影像分型為：輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%~25%中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%~40%重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮>40%（相比前版指南中僅以1/3高度丟失為標準區(qū)分(qūfēn)輕度重度壓縮骨折更為細致規(guī)范）第七頁，共三十七頁。7編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折部位(bùwèi)、特點及治療脊柱(jǐzhù)骨折非手術(shù)治療適應(yīng)癥：癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者治療方法：臥床休息3-4周、支具、鎮(zhèn)痛藥對癥治療、降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效、疼痛明顯、不宜長期臥床、不穩(wěn)定壓縮骨折、骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死、能耐受手術(shù)絕對禁忌癥：無法耐受麻醉、手術(shù)；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；相對禁忌：有出血傾向、身體其他部位有活動性感染；椎體嚴重壓縮骨折手術(shù)方式：PKP/PVP開放性手術(shù)神經(jīng)壓迫(yāpò)、需截骨矯形。以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折（將治療方法更細致劃分，適應(yīng)癥明確，尤其對患者保守治療的具體治療方法介紹）第八頁，共三十七頁。8編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折(gǔzhé)部位、特點及治療脊柱(jǐzhù)骨折療效評價VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、SF-36等評分系統(tǒng)對患者臨床癥狀進行(jìnxíng)手術(shù)前后量化評估（新增療效評價）第九頁，共三十七頁。9編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折(gǔzhé)部位、特點及治療髖部骨折(gǔzhé)髖部骨折主要包括：股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折髖部骨折是嚴重骨質(zhì)疏松，一般需要外科治療(zhìliáo)，非手術(shù)主要用于不耐受麻醉、手術(shù)患者（區(qū)別前版指南骨折移位不明顯或嵌插骨折推薦非手術(shù)治療）髖部骨折術(shù)后超過20%患者在1年內(nèi)死亡，20%患者將在1年內(nèi)再次骨折第十頁，共三十七頁。10編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折(gǔzhé)部位、特點及治療髖部骨折(gǔzhé)股骨轉(zhuǎn)子間骨折：臨床分型：Evans分型和AO分型手術(shù)治療(zhìliáo)髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴重骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性骨折（臨床手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導更規(guī)范）第十一頁，共三十七頁。11編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折(gǔzhé)部位、特點及治療髖部骨折(gǔzhé)股骨頸骨折臨床分型：GardenI型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折手術(shù)治療：空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向(qīngxiàng)的穩(wěn)定型骨折動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折（手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導更規(guī)范）第十二頁，共三十七頁。12編輯課件常見(chánɡjiàn)骨質(zhì)疏松骨折部位、特點及治療橈骨(ráogǔ)遠端骨折臨床分型：近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛非手術(shù)治療:對于可恢復關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度(gāodù)的橈骨遠端骨折手術(shù)治療:對復位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10度、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療手術(shù)方式：經(jīng)皮撬拔復位克氏針內(nèi)固定切開復位鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定外固定支架橈骨遠端骨折髓內(nèi)釘手術(shù)治療適應(yīng)癥更清晰，指導更規(guī)范、手術(shù)方式更多樣第十三頁，共三十七頁。13編輯課件常見骨質(zhì)疏松骨折部位(bùwèi)、特點及治療肱骨(gōnggǔ)近端骨折臨床分型：最廣泛Neer分型非手術(shù)治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療手術(shù)治療：有移位骨折，早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等人工肱骨頭置換術(shù)：高齡(gāolíng)、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進行早期功能鍛煉（手術(shù)方式更多、適應(yīng)癥更明確）第十四頁，共三十七頁。14編輯課件骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)性骨折的其他治療系統(tǒng)性管理：老年患者全面評估抗骨質(zhì)疏松治療重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療大量動物、臨床研究顯示，現(xiàn)有多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響且抗骨吸收抑制劑會使骨折修復過程中骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學剛度規(guī)范化常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利(bùlì)影響骨質(zhì)疏松治療療程：3-5年P(guān)TH和維生素K2有利于成骨鮭魚降鈣素能緩解骨質(zhì)疏松骨痛第十五頁，共三十七頁。15編輯課件骨代謝(dàixiè)分型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型治療：應(yīng)用骨吸收抑制劑老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型治療：可聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進劑患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標幫助(bāngzhù)判定（強化骨代謝指標(zhǐbiāo)指導治療概念）第十六頁，共三十七頁。16編輯課件藥物(yàowù)治療基礎(chǔ)治療藥物每日補充普通維生素D800~1000IU，額外補充元素鈣500~600mg；腎功能不全及Iα羥化酶缺乏者，應(yīng)補充活性維生素D抗骨吸收(xīshōu)藥雙膦酸鹽、降鈣素促骨形成藥PTH、雄激素、活性維生素D中成藥或中藥（明確指出每日補充鈣劑、維生素D的推薦標準）第十七頁，共三十七頁。17編輯課件用藥(yònɡyào)原則骨折前已用抗骨松藥物者，可繼續(xù)使用，骨折后需要長時間臥床者是否加強抗骨吸收藥物，需根據(jù)骨轉(zhuǎn)換指標決定骨折前未使用骨質(zhì)疏松藥物者：骨折后急診或早期進行內(nèi)固定術(shù)者，術(shù)后全身情況穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質(zhì)疏松治療骨折后暫不做手術(shù)保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時，建議適時進行抗骨質(zhì)疏松治療用藥注意事項：骨折早期應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物；中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用基礎(chǔ)藥物加抗骨吸收藥物或選用促骨形成(xíngchéng)藥物；用藥前參照說明書（重視圍手術(shù)期及時的抗骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)治療）第十八頁，共三十七頁。18編輯課件其他(qítā)治療物理療法：簡便、無創(chuàng)、有效而安全，對骨折愈合有促進作用康復訓練：盡早(jìnzǎo)開始康復訓練運動療法：負重、抗阻運動為主第十九頁，共三十七頁。19編輯課件強化骨轉(zhuǎn)換指標概念，提倡在臨床中作為骨質(zhì)疏松用藥判斷及骨質(zhì)疏松治療療效檢測的快速檢測指標（3個月）。增加保守治療，對于癥狀體征較輕、輕度壓縮骨折及無法耐受手術(shù)的患者可采用3—4周的保守治療，推薦使用降鈣素：降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解股和后急性骨痛有一定效果(xiàoguǒ)。提出重視圍手術(shù)其骨質(zhì)疏松治療，現(xiàn)有多數(shù)抗骨吸收藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響，抗骨吸收藥物圍手術(shù)期治療后形成大骨痂提供了更高的生物力學剛度和強度。常規(guī)劑量雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響?？偨Y(jié)(zǒngjié)第二十頁，共三十七頁。編輯課件在骨質(zhì)疏松治療療程中，建議療程3-5年。提出骨轉(zhuǎn)換對藥物治療的選擇(xuǎnzé)提供了幫助，高轉(zhuǎn)換應(yīng)用骨吸收抑制劑，對已低轉(zhuǎn)換可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進劑，且高低轉(zhuǎn)換需通過骨代謝指標幫助判斷。用藥原則不符按建議術(shù)后早期甚至骨折后急診時全身狀況穩(wěn)定者適時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療。骨折早期應(yīng)選用抗骨吸收藥物進行骨質(zhì)疏松治療，在中晚期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗骨吸收藥物繼續(xù)治療或選用促骨形成藥物治療。總結(jié)(zǒngjié)第二十一頁，共三十七頁。編輯課件密蓋息?7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)患者臥位疼痛癥狀LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有(suǒyǒu)患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛。患者被隨機分為密蓋息?200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評分(VAS)評價患者的骨痛情況。臥位VAS評分(píngfēn)第二十二頁，共三十七頁。編輯課件LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.密蓋息?7天內(nèi)快速緩解骨質(zhì)疏松患者站位疼痛(téngtòng)癥狀一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴骨折部位存在無法耐受的骨痛。患者被隨機分為(fēnwéi)密蓋息?200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天。該研究主要應(yīng)用了視覺模擬評分(VAS)評價患者的骨痛情況9.99.39.18.77.54.94.02.2站位(zhànwèi)VAS評分第二十三頁，共三十七頁。編輯課件LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.密蓋息?7天內(nèi)恢復骨質(zhì)疏松疼痛患者(huànzhě)的活動能力一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。納入100例患者，所有患者均在研究開始前5天內(nèi)發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折。所有患者均主訴(zhǔsù)骨折部位存在無法耐受的骨痛?；颊弑浑S機分為密蓋息?200IU鼻噴劑治療組及安慰劑組，入院治療28天50030050503826密蓋息?第二十四頁，共三十七頁。編輯課件密蓋息?有效(yǒuxiào)逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨丟失研究入選(rùxuǎn)40例老年新發(fā)髖部骨折患者，入院后隨機分為治療組和安慰劑組。治療組接受密蓋息?100IU/天肌注，同時給以鈣劑1200mg/天；安慰劑組僅給以鈣劑1200mg/天，治療2周?；颊呔谌朐汉?周內(nèi)實施外科內(nèi)固定術(shù)治療NTsakalakos,B,etal.Osteoporos,Dec1993;3(6):337-40.第二十五頁，共三十七頁。編輯課件密固達?是治療(zhìliáo)骨質(zhì)疏松的一線用藥，

一年滴注一次，保證了患者全年的依從性ACL141211167第二十六頁，共三十七頁。編輯課件密固達?起效快，快速(kuàisù)提供骨保護密固達?起效快，在用藥1周時骨保護作用(zuòyòng)即顯著優(yōu)于阿侖膦酸密固達?

(5mg)阿侖膦酸(70mg)周尿NTX均值(jūnzhí)（±標準誤）（nmol骨膠原當量/mmol肌酐）密固達?5mg與阿侖膦酸70mg治療后尿NTX隨時間變化比較，*p＜0.0001，?P＜0.05SaagKetal.Bone.2007;40(5):1238-43.ACL141211167第二十七頁，共三十七頁。編輯課件HORIZON-PFT研究顯示，密固達?治療3年后，椎體、髖部和股骨頸的骨密度分別(fēnbié)升高6.71%、6.02%和5.06%BlackDMetal.NEnglJMed.20073;356(18):1809-22.髖部椎體(zhuītǐ)股骨頸HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機

、雙盲、安慰劑對照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者(huànzhě)，患者(huànzhě)接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]密固達?

5mg安慰劑6.02%*與基線比較變化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]與基線比較變化率%6.71%*月061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*與基線比較變化率%月ACL141211167第二十八頁，共三十七頁。編輯課件HORIZON-PFT延伸(yánshēn)研究顯示，密固達?持續(xù)提高骨密度高達6年以上變化(biànhuà)(%)股骨頸BMD變化(biànhuà)百分值時間（年）變化(%)髖部BMD變化百分值BlackDMetal.JBoneMinerRes.2012;27(2):243-54.Z6：持續(xù)使用唑來膦酸6年；Z3P6：使用唑來膦酸3年后轉(zhuǎn)為使用安慰劑3年HORIZON-PFT3年延伸試驗是在核心研究中已經(jīng)接受密固達治療3年的1233例女性患者中，隨機接受密固達繼續(xù)治療3年(n=616)或安慰劑治療3年(n=617)。主要終點是股骨頸骨密度變化情況；次要終點是其他部位骨密度、骨折、骨轉(zhuǎn)換生化指標以及安全性。Z6+4.5%Z3P3+3.1%Z6Z3P30361245差異%1.36%(0.58.2.15)P=0.00070123480156時間（年）Z3P3+2.8%234765Z6+4.3%差異%1.47%(0.60,2.14)P＜0.0001ACL141211167第二十九頁，共三十七頁。編輯課件新發(fā)椎體骨折(gǔzhé)患者(%)相對(xiāngduì)風險,0.40P＜0.001相對(xiāngduì)風險,0.29，P＜0.001相對風險,0.30P＜0.001下降71%安慰劑唑來膦酸危險比累積發(fā)病率(%)下降41%月年髖部骨折月安慰劑唑來膦酸危險比下降25%非椎體骨折BlackDMetal.NEnglJMed.20073;356(18):1809-22.HORIZON-PFT研究顯示，密固達是唯一減少骨質(zhì)疏松癥患者三大關(guān)鍵部位骨折風險的藥物HORIZON-PFT研究，一項為期3年，多中心、隨機

、雙盲、安慰劑對照研究，共入組7736名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療，一年一次，連續(xù)三年累積發(fā)病率(%)下降60%下降70%ACL141211167第三十頁，共三十七頁。編輯課件LylesKWetal.NEnglJMed.20071;357(18):1799-809.新發(fā)骨折(gǔzhé)累積發(fā)病率(%)月安慰劑密固達?月死亡(sǐwáng)累計發(fā)生率(%)一項隨機(suíjī)、雙盲、安慰劑對照試驗，1065例患者每年靜脈注射一次唑來膦酸(5mg)，1062例患者接受安慰劑，髖部骨折手術(shù)修復后90天內(nèi)行第一次注射密固達?組新發(fā)骨折率為8.6%，安慰組為13.9%，相對風險下降35%密固達?組死亡率9.6%，安慰組為13.3%，全因死亡率下降28%28%35%02468101214161804812162024283236風險率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.0117絕對風險降低,3.7%0481216202428323602468101214161820風險率,0.65(95%CI,0.50–0.84)P=.0012絕對風險降低,5.3%安慰劑密固達?ACL141211167第三十一頁，共三十七頁。編輯課件密固達?使用6年對腎功能沒有(méiyǒu)影響核心(héxīn)試驗基于基線CrCl的平均(píngjūn)

(±SD)變化（mL/min)延伸試驗

時間（年）基于基線CrCl的平均(±SD)變化（mL/min)

時間（年）n=3595n=3624n=3574n=3615n=3284n=3338n=2989n=3031n=613n=616n=569n=581n=505n=530n=452n=469ZOL:密固達；PBO:安慰劑；Z6:密固達治療6年；Z3P3:密固達治療3年+安慰劑治療3年經(jīng)過3年研究的5000多例患者中，評價腎臟安全性，在基線時，所有患者肌酐清除率均≥30ml/min。在3年延伸試驗中，采用相同的評價方法，評價使用6年唑來膦酸的患者腎臟安全性BlackDM,etal.JBoneMinerRes.2012;27(2):243-254.ACL141211167第三十二頁，共三十七頁。編輯課件33第三十三頁，共三十七頁。編輯課件為什么會發(fā)生急性用藥后癥狀(zhèngzhuàng)，如何處理?機制含氮雙膦酸鹽的作用是抑制FPP合成酶，阻斷FPP合成酶后其代謝通路上游代謝產(chǎn)物IPP蓄積，刺激T