2020《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》（全文）

2020《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》（全文）1964年世界衛(wèi)生組織（WHO）對心臟康復的定義：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復正常的功能，過主動的生活。心臟康復內(nèi)容：醫(yī)學評估、運動訓練、心理涔詢、營養(yǎng)涔詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫(yī)療，其中運動訓練也稱為運動康復，是心臟康復的基石，因此，稱之為以運動為核心的心臟康復。心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的嚴重和終末期表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高住院率、高病死率等特點，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。中國高血壓調(diào)查（CHS）研究結(jié)果顯示，＞35歲的成年人心衰患病率1.3%,左心室收縮功能障礙患病率1.4%,中度或重度左心室舒張功能障礙患病率2.7%。大量研究表明，以運動為核心的心臟康復（cardiacrehabilitation,CR）顯著改善慢性心衰患者的運動耐力，提高生活質(zhì)量,改善抑郁情緒，顯著降低再住院風險，改善臨床預后；對左心室重構及舒張功能也有改善作用。近年在運動強度、性別因素、居家康復方面均有新的研究證據(jù)，顯示高強度間歇（HIIT）有氧運動對射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）左心室重構及運動耐力的影響不優(yōu)于中等持續(xù)強度（MCT）的有氧運動。心衰運動隨機對照研究（HF-ACTION）表明，運動康復對心衰患者峰值攝氧量(peakV02)影響在不同性別間差異無統(tǒng)計學意義，但是女性患者全因死亡和住院的復合終點顯著性降低。居家康復可改善慢性心衰患者運動耐力、生活質(zhì)量及降低再住院率。研究證實，運動治療可降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)活性，改善自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)控，提高動脈壓力感受器敏感性，及諸多對慢性心衰患者心功能和左心室重構的保護性作用。美國心臟病學學會(AmericanCollegeofCardialogy,ACC)和美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)及歐洲心臟病學學會(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)均推薦采用運動康復改善心衰患者的功能狀態(tài)。2014年美國醫(yī)療保險系統(tǒng)將HFrEF心臟康復治療費用納入支付范疇。鑒于近幾年國內(nèi)外有關心衰心臟康復取得的最新研究進展，尤其是急性失代償心衰心臟康復的證據(jù)，目前不少國際指南/共識均對急性失代償心衰(包括慢性心衰急性發(fā)作)推薦早期活動。因此，中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會組織相關領域?qū)＜遥凇堵苑€(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》基礎上進行更新，撰寫《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》。本共識更新點如下:.鑒于篇幅有限，運動康復部分是重點內(nèi)容，其他心臟康復內(nèi)容可參照已經(jīng)發(fā)布的相關共識。.理念更新：（1）增加了非穩(wěn)定性心衰早期康復的理念；（2）多種運動負荷試驗合理化的選擇，符合當今我國心衰心臟康復開展的現(xiàn)狀。.運動處方部分增加呼吸肌訓練及特殊慢性心衰運動處方內(nèi)容。.增加了心衰運動康復的流程，體現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復閉環(huán)管理模式。.強調(diào)患者的自我管理能力，增加患者自我管理的內(nèi)容。一、慢性心衰心臟康復的內(nèi)容及評估慢性心衰的心臟康復包括系統(tǒng)評估、藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和危險因素控制（包括戒煙處方），以及為提高患者治療依從性和自我管理能力的患者教育。評估是心臟康復的前提，以助于了解患者的整體狀態(tài)、危險分層以及影響療效和預后的各種因素，為患者制定優(yōu)化治療策略，實現(xiàn)心衰的全面、全程管理。評估時間包括5個時間點，分別為：初始基線評估，每次運動治療前評估，針對新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評估，心臟康復治療周期中每30天再評估以及結(jié)局評估。評估內(nèi)容包括如下幾方面：.病史采集：通過問診，了解并記錄患者的心血管疾病病史和其他臟器病史、規(guī)范使用心衰藥物情況、服藥依從性和藥物不良反應、心衰癥狀等。.生命體征和生化檢測：通過測量患者的生命體征及血生化指標，了解患者病情是否平穩(wěn)。心肌損傷標記物及B型利鈉肽(BNP)或氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)升高有助于評估其嚴重程度及預后。.功能學檢查：通過心電圖、X線胸片、超聲心動圖、運動負荷試驗及其他徒手評定方法等，主要了解心臟結(jié)構和收縮舒張功能、心電活動、心肺儲備功能、潛在的心血管風險、肌力和肌肉耐力、柔韌性、平衡性、協(xié)調(diào)性等。為了實現(xiàn)安全有效的運動康復，運動負荷試驗是重要的評估手段。運動負荷試驗禁忌證和終止指征見《慢性心力衰竭心臟康復》。運動負荷試驗有多種，慢性心衰患者應根據(jù)病史、心功能和運動能力選擇不同的運動負荷方案，包括低水平、癥狀限制性運動負荷試驗。選擇由簡單到復雜，包括2min踏步、6min步行試驗(6minuteswalkingtest,6MWT)、運動平板、心肺運動試驗(cardiacpulmonaryexercisetest,CPET)等。1988年Janicki等提出用CPET中的peakV02和無氧閾(AT)值將慢性心衰心功能分為4級(表1),對心衰嚴重程度及預后判斷提供更多信息，其中A級患者提示預后良好，D級患者為心臟移植適應證。表I峰值攝氧量（peakVOJ和無氧閾（AT）

心功能分級標準分級[x*akV0,(ml?min'1,kg'1)AT(nibmin_1*kg_,)A>20>14B16-2011-14C10-168-11D<10<8Myers等開發(fā)了一種將主要CPET變量進行評分的危險分層法，用于預后的評估。其中，二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2slope）>34,記7分；心率儲備（HRR）416次/min，記5分；氧攝取效率斜率（OUES）W1.4,記3分；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）<33mmHg（1mmHg=0.133kPa），記3分，peakVO2<14mlmin-1kg-1，記2分。分數(shù)范圍0?20分，評分210分的患者的心血管事件預后與Weber心功能分級的C級相當，評分<10分的患者的預后與Weber心功能分級的A類患者相當。對于無條件完成CPET者可使用6MWT,6MWT與日常活動量相近，可客觀反映患者日?；顒幽芰?，方法簡單、易行、重復性及安全性均較好。多項研究證明,6min步行距離（6minuteswalkingdistance,6MWD）能夠獨立預測心衰患者的預后。ACC/AHA指南推薦6MWD用于評估心血管疾病患者預后和運動風險，危險分層標準如下，低危：6MWD>450m，中危:6MWD300-450m，高危:6MWD<300m，極高危:6MWD<150mo6WMD也可用于運動處方制定，公式如下：運動強度(km/h)=6MWDx10/1000x(0.6-0.8)。運動負荷試驗中常用的Borgscale自感勞累分級表及呼吸困難分級肌力和肌耐力徒手評估方法簡單易行，建議采用。見表2。?2機”K1機內(nèi)電力艮FiffAAiA樸齡方俶播作方獨■耳“力計測量個體在為尚物體H產(chǎn)4冷?火力氣.最大*力值通利?是律砧1*■。力It91認受M杯W?內(nèi)優(yōu)勢f6?情MF完成前加疆?的次故,■武?1%件黑454力《fh?aft抓“4畸如,椅if依肌力度幡心肌。力fit第慎受慎人在刈?內(nèi)跳看玄瞋的由.個GT*接力?都。儉?的次Ika懵修從檢?■力M篇■父1。饅播慢陸香時M呼吸肌力量評估：心衰患者吸氣肌功能減退與呼吸困難、活動耐量差及不良功能狀態(tài)密切相關。吸氣肌評估包括主觀評估、經(jīng)壓力測試、超聲評估。主觀評估：正常呼吸時吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部凹陷。吸氣肌無力時出現(xiàn)矛盾運動，吸氣時腹部凹陷，呼氣時腹部鼓起。經(jīng)壓力測試:包括用儀器測定最大吸氣壓（吸氣肌力量）、最大呼氣壓（呼氣肌力量）及最大跨膈壓（Pdimax，吸氣肌力量）。最大吸氣壓正常值：男性為（118.4±37.2）cmH20（1cmH20=0.098kPa）,女性為（84.5±30.3）cmH2Oo最大呼氣壓（MEP）正常值：男性MEP>9.81kPa（100cmH2O）,^14MEP>7.85kPa（80cmH2O）oPdimax正常值：8.82~20.25kPao超聲評估：可以采用超聲測量膈肌活動度及膈肌厚度評定膈肌功能.社會心理狀態(tài)和生活質(zhì)量評估：可選用健康調(diào)查36條簡表（SF-36）、健康調(diào)查12條簡表（SF-12）.歐洲五維健康量表（EQ-5D）等普適量表以及明尼蘇達心衰生活質(zhì)量問卷等特制量表，評估患者的日常生活能力和生活質(zhì)量；通過患者健康問卷9項（PHQ-9）和廣泛焦慮問卷（GAD-7）評估患者的精神心理狀態(tài)；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表客觀評價患者的睡眠質(zhì)量，對高度懷疑有睡眠呼吸暫停的患者采用多導睡眠監(jiān)測儀或便攜式睡眠呼吸暫停測定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時間及次數(shù)。.了解并記錄患者日常運動習慣、飲食習慣、液體出入量/體重管理、鹽的攝入和營養(yǎng)狀況以及對疾病的看法和自我管理效能；檢查患者是否有限制運動的因素，如肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、貧血、電解質(zhì)紊亂以及血糖水平等限制運動能力的因素。二、運動處方運動康復是慢性心衰患者心臟康復的核心要素，也是難點。（-）慢性心衰運動康復適應證與禁忌證根據(jù)國際臨床共識/指南的建議，急性失代償心衰患者（包括慢性心衰急性發(fā)作）若生命體征平穩(wěn)則需早期活動（I期康復）。對于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能I?DI級生命體征平穩(wěn)的慢性心衰患者建議運動康復。禁忌證：（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2d內(nèi)）;（2）惡性心律失常;（3）急性心衰（血液動力學不穩(wěn)定）；（4）靜息血壓＞200/110mmHg;（5）高度房室傳導阻滯；（6）急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎；（7）有癥狀的主動脈瓣重度狹窄；(8)嚴重的肥厚型梗阻性心肌??；(9)急性全身性疾?。?10)心內(nèi)血栓；(11)近3?5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；(12)低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血(<2代謝當量，或<50W);(13)糖尿病血糖未控制理想；(14)急性栓塞;(15)血栓性靜脈炎；(16)新發(fā)心房顫動或心房撲動。相對禁忌證：(1)過去1?3d內(nèi)體重增加>1.8kg;(2)正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；(3)運動時收縮壓降低；(4)NYHA心功能IV級;(5)休息或勞力時出現(xiàn)復雜性室性心律失常；(6)仰臥位時靜息心率N100次/min;(7)合并有運動受限的疾病。(二)慢性心衰運動康復危險分層(表3)危險分層結(jié)果有助于決策慢性心衰患者運動中監(jiān)管、心電及血壓監(jiān)護的要求。XiEdlH力介一分口驚南0別、“八心助使分鍛始動健力M?隊*&修床IIM依曹及ECG.■隙匕護A1>6MCT.出臚無HIXW及陽;.■改■滬H141>6MKT?的Ma。?我.無人力口■。狀.酢息狀+或此動Mrr>H無心機簸■或心線痛?色動溫齡“枚?江運康開賓?的&或匕動時慶出儀恰ttft或1R謂件事k心動過*JWifi我匕芾也動像廈能力只寓A祖靖切明越我及皿.?次心妒C?6ME&*??了圖8.0?4% MKT1a用'l/ri?MH?然亞力體低.我?隙必必“假1肝息伏￡.修幼時9持續(xù)性空件，?功過&?竹心敏11伶史,竹4低危及生命■1kN忖界*氏行￡rff?^ME(XQ*藤匕T?A多?。安向0■或A<6MKT?產(chǎn)?《sc?我?夫代卷心力am.&控制的心律失畬.可四法功情小■〃以0住送0為H的的標就.應?也修霞到(：0或更密氓.“常端動?裁粼宏，科伏情定住:、、HA力加內(nèi)心?悔公:以：(；?電網(wǎng)(三)運動處方原則遵循運動處方制定的總原則，包括6大要素：運動種類、運動強度、頻率、時間、運動進度、注意事項。運動種類以改善心肺功能的有氧運動為主，輔助抗阻運動、柔韌性運動、平衡運動及呼吸肌訓練，柔韌性運動可以作為熱身和整理運動。對大多數(shù)慢性心衰患者，在3?4周內(nèi)逐步增加運動強度、時間、頻率，目標運動總量逐步達到3?7MET-h/wk。(四)運動處方具體內(nèi)容.有氧運動(1)有氧運動種類：步行、跑臺、功率車等，也可以結(jié)合自身的條件，選擇太極拳、八段錦、舞蹈、體操等。(2)有氧運動強度:可參照運動試驗測得的峰值心率、HRR（^1口口=最大運動時心率-靜息時心率）、peakV02、儲備攝氧量（V02）（儲備V02=peakV02-靜息V02）、AT或自主疲勞指數(shù)（RPE）制定。以心率為標準制定運動處方，需考慮B受體阻滯劑及其他影響心率的藥物影響，一般情況下不推薦峰值心率作為運動強度的參照標準。推薦心率儲備法，常用公式如下：運動靶心率=%HRR+靜息心率，百分數(shù)的設定從40%開始逐漸增加到80%。以VO2為標準制定運動處方運動強度參照常用儲備VO2百分數(shù)%VO2R）+靜息VO2，百分數(shù)從40%~50%開始，逐步增加到70%~80%;以peakVO2的百分數(shù)為標準，從40%~50%開始，逐步增加到70%~80%。目前臨床上較少使用此方法制定運動強度。推薦以AT為標準制定運動強度,AT值可直接在心肺運動試驗結(jié)果中獲取相對于通過VO2計算更直接AT相當于50%~60%peakVO2,研究顯示安全有效。按照Borgscale自感勞累分級確定運動強度，推薦RPE12-14（6~20級表）或5~6（10級表）。（3）有氧運動時間和頻率:目標水平分別為20-60min/次和t5次/周。對于最初運動耐量極差的患者，開始可用間歇性運動代替持續(xù)性運動，例如將一次連續(xù)30min的運動分解為3或4次的單獨運動。經(jīng)過幾周后，隨每次運動時間延長，休息時間相應縮短，直至可完成連續(xù)的30min運動。無論選擇哪種方法,在增加運動強度之前，運動持續(xù)時間和頻率都應增至目標水平。運動時間中須包括5~10min的熱身和整理運動。(4)運動進度：通常經(jīng)過6~8周左右的運動，運動耐力等有所改善?？煽紤]運動強度和運動時間逐漸加強。一般情況下，每4周復測運動試驗，根據(jù)運動試驗的結(jié)果調(diào)整運動處方，直至完成36次運動治療，以后半年或1年復測運動試驗調(diào)整。(5)安全注意事項：①認真評估，運動中注意熱身與整理階段，高度重視患者運動中不適主訴及癥狀、體征的變化，做好應急預案。②學會識別高?；颊?，危險分層為C、D級患者要求運動時佩戴心率監(jiān)測設備，必要時佩戴血氧飽和度監(jiān)測設備，以保證運動治療的有效和安全。③正確處理糖尿病患者運動與藥物相互作用的關系，運動時間應避開降糖藥物血藥濃度達到高峰的時間，在運動前、中或后，可適當增加飲食，避免出現(xiàn)低血糖。.抗阻運動抗阻運動是有氧運動的有效補充，Gary等報道，有氧運動與抗阻運動結(jié)合可增加運動康復的效果。慢性心衰抗阻運動適應證：在慢性心衰患者急性發(fā)作期待生命體征平穩(wěn)后早期活動建議低強度的抗阻運動。非低強度抗阻運動建議穩(wěn)定期慢性心衰經(jīng)歷3?4周有氧運動后方可進行。對符合行抗阻運動訓練的慢性心衰患者，首先進行肌力測試，并據(jù)此制定抗阻運動處方?？棺柽\動處方同有氧運動一樣包括運動強度、頻率、持續(xù)時間、方式、進展、注意事項6個方面。(1)抗阻運動種類：等張訓練、等長訓練和等速訓練?？棺柽\動方式多樣，可采用克服自身體質(zhì)量訓練，或借助于使用各種設備，包括自由舉重/啞鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓練機。應指導患者正確的方法(即通過全方位的移動緩慢控制運動)，不屏氣或無Valsalva動作，一次訓練一個主要肌肉群:主要有推胸練習、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿(腿筋)屈曲、小腿提高。(2)抗阻運動強度:1次重復最大力量(1-repetitionmaximum,1-RM)定義:單次運動完成所能耐受的最大重量，為抗阻運動強度的參照。由于1-RM測量可能對心衰患者增加心血管風險，目前并不常用。慢性心衰患者由于多數(shù)合并肌肉力量下降和肌肉減少癥，建議早期可以采用小啞鈴、彈力帶簡單器具或抬腿等克服自身體質(zhì)量訓練(心率增加<20次/min,RPE<12)。病情穩(wěn)定后通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，逐漸增加抗阻運動訓練強度，上肢從40%1-RM至70%1-RM,下肢從50%1-RM至70%1-RM,分別重復8?15次，RPE<15,并須確保每次訓練的正確實施，以避免肌肉骨骼傷害的可能性。通過使用>60%1-RM重負荷的訓練，可獲得更大的力量優(yōu)勢，但對于增加肌肉的維度的效果沒有優(yōu)勢。但太低的運動強度同樣存在弊端，研究表明，在沒有有效的血流限制的情況下，至少需要超過30%1-RM的強度才能起到對II型肌纖維的活化作用。因此,抗阻運動的處方強度，需要在準確評估肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉維度為主，從而個體化的為患者制定抗阻運動的強度。(3)抗阻運動的頻率：每周應對每個肌群訓練2~3次同一肌群練習時間應間隔至少48ho(4)抗阻運動的持續(xù)時間：上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替訓練；每次訓練8?10個肌群，目標為每個肌群每次訓練1?3組，從1組開始循序漸進，每組10?15次，組間休息2?3min。(5)抗阻訓練的進展：當患者每個肌肉群能夠輕松完成3組訓練并每組重復10?15次，重量可增加約5%,重復次數(shù)從一組開始，每組次數(shù)10?15次，最終增加到70%1-RM,重復10?15次。老年心衰患者可增加每組重復次數(shù)(如15?25次/組)，減少訓練強(6)抗阻運動的注意事項：①注意調(diào)整呼吸模式，運動時避免Vasah/a動作。②抗阻運動前、后應做充分的準備活動及整理活動。③運動時保持正確姿勢，抗阻訓練不應引起明顯肌肉疼痛。④若患者出現(xiàn)癥狀，如頭暈，心悸或呼吸急促等，應停止運動。⑤在抗阻運動期間，因心率和收縮壓上升，可致每搏輸出量的輕微變化和心輸出量的適度增加。因此對抗阻運動可能存在風險的慢性心衰患者，應從低強度開始，并監(jiān)測血壓和心率。3.柔韌性運動(1)柔韌性運動種類：動力拉伸和靜力拉伸。(2)柔韌性運動強度：柔韌性運動強度包括牽拉某關鍵肌肉群和肌腱的次數(shù)和持續(xù)的時間。一般關鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20-30s。(3)柔韌性運動時間：牽拉肌肉群和肌腱每次持續(xù)20?30s。(4)柔韌性運動頻率：2~3次/周。(5)運動進度：循序漸進增加肌肉群的牽拉次數(shù)。(6)柔韌性運動的注意事項：①應根據(jù)動作的難度、幅度等，循序漸進、量力而行。②防止拉傷。4.呼吸肌訓練慢性心衰患者由于心排量降低導致外周骨骼肌(包括呼吸肌)的低灌注及血管的收縮，從而產(chǎn)生代謝和結(jié)構的異常，導致呼吸肌的萎縮，進一步加重呼吸困難。因此呼吸肌訓練對慢性心衰患者尤為重要。(1)縮唇呼吸訓練：練習時嘴唇半閉(縮唇)時呼氣，類似于吹口哨的嘴形，使氣體緩慢均勻地從兩唇間緩緩吹出，吸氣時閉嘴用鼻緩慢吸氣，稍屏氣后行縮唇呼氣，吸與呼時間比為1：2。這種方法可增加呼氣時支氣管內(nèi)的阻力，防止小氣道過早塌陷，有利于肺泡內(nèi)氣體排出。(2)腹式呼吸訓練:患者舒適位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深吸氣，盡力將腹部鼓起，然后以口呼吸，盡量將腹內(nèi)收(此時口型為魚口狀)，呼吸要深，盡量延長呼氣時間，10min/次左右。(3)人工對抗阻力呼吸訓練：可借助呼吸訓練器，患者含住氣球吸嘴，收攏嘴唇，使吸嘴將舌體下壓，保持口腔及呼吸道通暢，緩慢用力吸氣，自我調(diào)節(jié)吸氣流速，直至浮標球全部吸起，要循序漸進，以不疲勞為度，盡量將吸氣時間保持較長，使浮標球在相應的高度停留時間長，然后將吸嘴拔出，緩慢縮唇呼氣，放松休息2min后下次鍛煉。以上方法強度要循序漸進，注意防止過度換氣,出現(xiàn)頭暈、目眩、氣急。2~3次/d,10min/次左右。有研究顯示，采取35%~60%最大吸氣壓力(Plmax)進行吸氣肌訓練，平均每日進行20~30min，每周5次，持續(xù)8周,可以提高peakVO2、6MWD，降低二氧化碳通氣當量斜率(VE/VCO2slope),改善呼吸困難及增加Plmax。對于慢性心衰患者建議長期進行呼吸肌訓練。(五)慢性心衰患者運動康復流程目前傾向于心衰的早期活動，對于慢性心衰急性發(fā)作期，在生命體征平穩(wěn)情況下，除糾正誘發(fā)因素、優(yōu)化藥物治療外，若患者不存在活動禁忌的情況下（如傷口活動性出血、謔妄狀態(tài)等），建議早期活動（I期康復），建議低強度抗阻運動（小啞鈴、彈力帶、沙袋）、關節(jié)松動、呼吸肌訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸），目標是早日離床、減少臥床帶來的不利影響及并發(fā)癥。待功能狀態(tài)逐步改善、病情穩(wěn)定后，進行再次康復評定，以進入到下一階段（口?in期康復）。下一階段的運動康復方案包括在醫(yī)院及基層醫(yī)院門診進行運動康復（可以根據(jù)危險分層評估結(jié)果確定是否需要心電與血壓監(jiān)護以及監(jiān)護的次數(shù)）（口期康復），以及家庭康復（ni期康復），家庭康復階段在條件允許下患者可選擇家庭遠程監(jiān)測，開展運動治療。隨訪形式可以電話隨訪或門診隨訪形式，也可以建立電子隨訪系統(tǒng)及微信群等。危險分層為B、C級患者需要心電與血壓監(jiān)護，危險分層為A級患者可以不需要監(jiān)護下運動。圖1為心衰（包括慢性心衰急性失代償階段）運動康復流程。［免性心力'塌|| 0發(fā)| 1慢性息件?［免性心力'塌|| 0發(fā)| 1慢性息件?作|-:he漸進InI濟凹小肌/技案國弊 ］笨慟性松動調(diào)燒耳啜磯通絳|早陰活動始由川受，我情的內(nèi)匹］cptrr功能-估|cptrr“M&I2nun如L結(jié)合年的.合并癥運動自好.具稿塔期的條CT支限刈的因宗|結(jié)合年的.合并癥運動自好.具稿塔期的條CT支限刈的因宗|運動處方1注：HHEF為射■分數(shù)降低的心力就號：HIpEK為射山分數(shù)保用的心力健畿M：lfT為心*運動忒驗：6M”r為61nM.少行膩的m心力位蜀巧動工義版也慢性心衰患者抗阻訓練也分三階段：指導適應階段、抗阻鬧力訓I練階段、力量訓練階段，各階段具體運動強度、重復次數(shù)，訓練頻次見表40表4慢性心力衰竭患者抗阻/力盤訓練建議訓練階段強度重豆次數(shù)頻率指導適應階段<30%1-RM.RPE<125-102?3次調(diào)抗阻/耐力訓練階段309^^40^1-RM.RPE12?1312-252~3次/周力他訓練階段40%-60%1.RM.RPE<158?152~3次/周注：1-RV為I次重發(fā)最大力貸;RPE為自主疲勞指數(shù)（六）特殊慢性心衰患者運動處方及注意事項.植入型心臟復律除顫器（ICD）/心臟再同步化治療（CRT）/心臟再同步化治療心臟復律除顫器（CRT-D）植入患者：Smolis-Bk等最新研究表明，經(jīng)過6個月運動康復可顯著改善CRT/ICD患者的peakVO2,顯著改善左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)（LVEF）。日本心臟康復指南把ICD/CRT患者運動康復列為I級推薦（B級證據(jù)），以提高ICD/CRT患者的運動耐力和生活質(zhì)量；而對于CRT患者運動康復以提高心臟功能列為Ha級推薦（B級證據(jù)）。盡管有關ICD/CRT/CRT-D運動康復的有益證據(jù)越來越多，但國際上心臟康復指南均未明確提出ICD/CRT/CRT-D運動康復的開始時間。除常規(guī)心臟康復評估內(nèi)容之外，著重了解起搏心率設定的閾值及ICD放電設定的心率閾值，必要時需了解動態(tài)心電圖（Holter）及心臟電生理檢查的結(jié)果。通過運動負荷試驗結(jié)果了解心率對運動的變時性反應（若患者的心率在運動測試過程中沒有增加，提示運動訓練需要謹慎），有無運動誘發(fā)心律失常及藥物治療的效果，是否達到ICD放電的閾值等。運動負荷試驗對醫(yī)患心理起到積極作用。對于從事ICD/CRT/CRT-D運動康復的醫(yī)學專業(yè)人員來說，建議學習起搏器相關知識。運動處方制定：運動形式：建議有氧運動，避免爬高、游泳等運動形式，以防ICD放電造成不良后果。因抗阻、柔韌性運動證據(jù)不足，目前暫不建議。運動強度：低-中高強度起初采用低中強度,RPE11~14然后逐步增加至50%?80%peakVO2);心率低于ICD放電設定的心率20次。運動時間：起始10?15min,逐步增加至30-60min/次。運動頻率：3~5次/周。建議起初在監(jiān)護下運動。每30天再評估，循序漸進調(diào)整有氧運動強度、時間、頻率等。.接受心臟移植患者：日本心臟康復指南對于接受心臟移植患者運動康復以提高運動耐力列為Ua級推薦（B級證據(jù)）。接受心臟移植患者運動康復分3個階段：①術前預康復。②術后急性期：建議盡早運動，需在心電、血壓監(jiān)護下進行。包括進行體位管理，起初被動活動強度以心率增加＜20次/min,BorgRPE11-13為宜。然后從被動活動逐漸過渡到主動活動、離床活動。呼吸肌訓練（可以從30%Plmax逐漸達至?。?0%Plmax，每7?10天調(diào)整，20?30min/d,3~5次/周；縮唇呼吸、呼吸器輔助訓練、膈肌起搏都可選擇）。急性期康復注意事項：呼吸頻率＜30次/min;指脈氧飽和度（SPO2）＞90%;排異反應嚴重的情況下停止早期運動康復。③恢復期：為常規(guī)建議，以改善運動耐力、生活質(zhì)量、改善心理狀態(tài)、恢復自信，早日回歸社會。運動處方見表5。表5心臟移植患者恢笑期門診運動處方運動頻次強度時間熱身和整理運動（我伸、低強度有氧運動）每次運前前后RPE<1I10min有乳運動1.術后6周內(nèi):走路或功率自行426周后：上下肢有班運動.快步走、水上運動5?7刈同KPE12-16起初5~10min/次.逐步增加5uiin.以達到30-60min/次抗阻運動.徒F.器械.彈力帶2-3次/周（非連續(xù)2d）術后最初6~8周：上肢＜10磅（約4.5kg）.KPE12-161~3組.每組8~15次重且注:RPE為自主疲勞指數(shù)注意事項：術后6~8周行運動負荷試驗（心肺運動試驗、6MWT）;在移植最初幾個月內(nèi)，移植患者心臟自主神經(jīng)功能欠缺，表現(xiàn)出靜息心率較快，運動峰值心率多出現(xiàn)在恢復期的最初幾分鐘內(nèi)（因為運動時心率調(diào)節(jié)主要依賴于循環(huán)兒茶酚胺）；運動強度監(jiān)測最初不宜采用心率；需要在監(jiān)護下運動。三、藥物處方心衰藥物使用的適應證、禁忌證和具體使用方法可參見《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》和《2017ACC/AHA心力衰竭管理指南》。四、心理處方慢性心衰患者常合并抑郁、焦慮等精神心理問題，是導致心衰患者治療不依從、預后不良的重要因素。心理處方可參照《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》。五、營養(yǎng)處方慢性心衰營養(yǎng)處方是根據(jù)慢性心衰患者生理、心理特點及病理、病情制定特定的膳食處方并通過適宜的途徑給予，以改變其營養(yǎng)狀況并糾正營養(yǎng)失衡、增強機體抵抗力、促進組織修復，達到輔助治療的目的。慢性心衰營養(yǎng)處方原則可參照《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》及《慢性心力衰竭心臟康復》。六、提高慢性心衰患者心臟康復依從性和自我管理的方法.確定隨訪時間：出院3個月內(nèi)建議患者每個月隨訪1次，以后可延長為每3個月隨訪1次。.體重管理：應