婦產科學重點模板

正常分娩1、決定分娩的因素為產力、產道、胎兒及精神心理因素。5、枕先露的分娩機制銜接—下降一俯屈一內旋轉一仰伸一復位及外旋轉一?胎肩及胎兒娩出6、先兆臨產：分娩發(fā)動之前，孕婦往往出現一些預示不久將臨產的癥狀，稱為先兆臨產。（1）假臨產：假臨產的特點是宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加，常在夜間出現而于清晨消失，宮縮時不適主要集中在下腹部，宮頸管不短縮，宮口不擴張；給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。（2）胎兒下降感：初孕婦多有胎兒下降感，感到上腹部較前舒適，進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。（3）見紅：在臨產前24?48小時內，因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經有少量出血，與宮頸管內的粘液相混并排出，稱為見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。7、臨產的診斷臨產開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5?6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。8、產程分期分娩全過程是從開始出現規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。1）第一產程：又稱宮頸擴張期。初產婦需11?12小時；經產婦需6?8小時。2）第二產程：又稱胎兒娩出期。初產婦需1?2小時；經產婦通常數分鐘即可完成，但也有長達1小時者，但不應超過1小時。3）第三產程：又稱胎盤娩出期。需5?15分鐘，不超過30分鐘。9、胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明胎頭下降程度。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。10、胎盤剝離征象有：1）子宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上;2）.剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；3）.陰道少量流血；4）接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。妊娠時限異常2、自然流產病因1）胚胎因素：染色體異常；2）①全身性疾?。虎谏称鞴佼惓?；③內分泌異常；④強烈應激與不良習慣；3）免疫功能異常；4）環(huán)境因素3、自然流產的臨床表現主要為停經后出現陰道流血和腹痛。1）孕12周前的早期流產：先出現陰道流血，后出現陣發(fā)性下腹部疼痛。2）孕12周后的晚期流產：先出現腹痛，而后出現陰道流血。4、自然流產的臨床類型：1）先兆流產：指妊娠28周前，先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。（2）難免流產：指流產不可避免。在先兆流產基礎上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。（3）不全流產：難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓與宮頸口，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經周數。（4）完全流產：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。7、.流產合并感染：流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產合并感染。8、自然流產的處理1）先兆流產：應臥床休息，禁忌性生活。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能不足的患者，具有保胎效果。經治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，應終止妊娠。2）難免流產：一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行刮宮術。晚期流產，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產物。3）不全流產：一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術。4）完全流產：癥狀消失，B型超聲檢查官腔內無殘留物，如無感染、一般不需特殊處理。5）.稽留流產：子宮小于12孕周者，可行刮宮術。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素。 若有凝血功能障礙，應遲早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后，再行刮宮。6）習慣性流產：有習慣性流產史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，。宮頸內口松弛者應在妊娠前行宮頸內口修補術，或于孕12-18周行宮頸內口環(huán)扎術。7）流產感染:，治療原則為控制感染的同時盡快清除宮內殘留物。10、早產原因：（1）胎膜早破、絨毛膜羊膜炎；（2）下生殖道及泌尿道感染，如急性腎盂腎炎等;（3）妊娠合并癥與并發(fā)癥；（4）子宮膨脹過度及胎盤因素；（5）子宮畸形，如縱隔子宮、雙角子宮等；（6）宮頸內口松弛；（7）吸煙＞1豉/d，酗酒。11、早產治療原則：若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破，早產不可避免時，應盡力設法提高早產兒的存活率。（1）一般治療：臥床休息，取左側臥位；（2）抑制宮縮藥物常用的藥物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣拮抗劑（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛）；（3）控制感染；（4）預防新生兒呼吸窘迫綜合征妊娠特有疾病1、妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣。2、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓妊娠期首次出現BPN140/90mmHg,并于產后12周恢復正常，尿蛋白（-）；少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診子癇前期輕度妊娠20周以后出現BPN140/90mmHg；尿蛋白三0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP三160/110mmHg；尿蛋白三2.0g/24h或隨機尿蛋白三（++）；血清肌酐＞106umol/L,血小板V100X109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白三0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板＜100X109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠期或妊娠20周前舒張壓三90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。焉锲跓o明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后4、硫酸鎂用藥指征：1）控制子癇抽搐及防止再抽搐；2）預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；3）子癇前期臨產前用藥預防抽搐。5、硫酸鎂的毒性反應正常血清鎂濃度：0.75?1mmol/L；治療有效濃度：2?3.5mmol/L；血清鎂離子濃度超過5mmol/L,即可發(fā)生鎂中毒，表現為膝反射減弱或消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心臟停搏，危及生命。6、使用硫酸鎂的注意事項定時檢查膝反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量：不少于25ml/h或600ml/24h；需備鈣劑，出現鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。7、妊娠期高血壓疾病降壓藥物肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉、腎素血管緊張素類藥物8、妊娠期高血壓疾病終止妊娠的指征：1）子癇前期患者經積極治療24?48小時仍無明顯好轉者；2）子癇前期患者孕周已超過34周；3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；4）子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；5）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。ICP：妊娠期肝內膽汁淤積癥，妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。有明顯的地域和種族差異，以智利和瑞典的發(fā)病率最高。血清膽酸升高是其特異性實驗室證據。第十一章 異位妊娠1、輸卵管妊娠病因：1）輸卵管炎癥；2）輸卵管手術史；3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常；4）輔助生殖技術；5）避孕失??；6）其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管2、陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。3、異位妊娠臨床表現（1）停經：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6?8周停經。20?30%無明顯停經史。（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。隱痛、酸脹感，撕裂痛、肛門墜脹感、肩胛部放射性疼痛；（3）陰道流血：常有不規(guī)則陰道流血，少，可伴蛻膜管型或碎片；（4）暈厥與休克：與陰道流血量不成比例；（5）腹部包塊。（6）體征：下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。陰道后穹隆飽滿、觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛；子宮稍大而軟，有漂浮感；子宮一側或后方捫及腫塊，痛明顯；輸卵管間質部妊娠，子宮不對稱。4、異位妊娠診斷：（1）血0-HCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法。（2）超聲診斷；（3）陰道后穹窿穿刺：抽出暗紅色不凝血；（4）腹腔鏡檢查：為異位妊娠診斷的金標準；（5）子宮內膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內妊娠流產。6、異位妊娠的治療方案（1）期待療法：適用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無發(fā)生破裂證據；④血6-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及；⑥無腹腔內出血。（2）化學藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠，符合條件有：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑*cm；④血0-HCGV2000U/L；⑤無明顯內出血。全身用藥常用甲氨蝶吟。若用藥后14日尿HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。（3）手術治療：分為保守手術和根治手術。適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者；②診斷不明確者；③異位妊娠有進展者（HCG高水平，附件區(qū)大包塊）；④隨診不可靠者；⑤期待療法或藥物治療禁忌癥者。第十二章妊娠晚期出血3、胎盤早剝的并發(fā)癥：DIC、產后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞。35、前置胎盤的臨床表現1）癥狀：典型癥狀是妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。2）體征：一般與出血量有關。子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符；胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。6、前置胎盤對母兒的影響：產后出血、植入性胎盤、產褥感染、早產及圍生兒死亡率高。第十四章羊水量異常1、羊水過多：妊娠期間羊水量超過2000m1,稱為羊水過多。2、羊水過多臨床表現：（1）急性羊水過多：較少見，多發(fā)生在妊娠20?24周。數日內子宮迅速增大，孕婦感腹部脹痛，行動不便，表情痛苦，橫膈上抬，出現呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺。出現下肢及外陰水腫及靜脈曲張；胎位不清，胎心遙遠或聽不清。（2）慢性羊水過多：較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增大，臨床上無明顯不適或僅出現輕微壓迫癥狀。觸診時感子宮張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠。3、B型超聲診斷羊水過多的標準有兩個：羊水最大暗區(qū)垂直深度超過（AFV）＞7cm或羊水指數（AFI）＞18cm可診斷為羊水過多。4、甲胎蛋白（AFP）：開放性神經管缺損胎兒，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。5、羊水過少：妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。6、B型超聲檢查:AFVW2cm為羊水過少，＜1cm為嚴重羊水過少。AFIg8.0cm為可疑羊水過少，＜5.0cm診斷為羊水過少。第十六章胎兒窘迫與胎膜早破1、胎兒窘迫臨床表現及診斷（1）急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長及休克等引起。①胎心率變化：胎心率變化時急性胎兒窘迫的重要征象。胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，為胎兒缺氧的初期表現；胎心率＜120次/分尤其是＜100次/分，為胎兒危險征；出現胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失，均表示胎兒窘迫。②羊水胎糞污染：I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；II度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；III度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重③胎動異常初期表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，直至消失。④酸中毒：診斷胎兒窘迫的指標有血pH＜7.20,PO2＜10mmHg,PCO2＞60mmHg。（2）慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，常延續(xù)至臨產并加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致①胎動減少或消失：胎動減少是胎兒窘迫的重要指標，常見胎動消失24小時后胎心消失。②胎兒電子監(jiān)護異常：NST無反應型；在無胎動與宮縮時，胎心率＞180bmp或＜120bpm持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率＜5bpm；OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速。③胎兒生物物理評分低：W3分提示胎兒窘迫，4-7分為胎兒可疑缺氧④胎盤功能檢查：測尿雌三醇、胎盤生乳素等⑤羊水胎糞污染。NST：胎心率加速實驗，是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎的實驗，通過胎動時胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力。連續(xù)記錄20分鐘，正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速〉15bpm，持續(xù)時間＞15秒；胎動數與胎心率加速數少于此值或胎動時無胎心加速為異常。BFHR：胎心率基線，為無胎動及宮縮的情況下記錄10分鐘的FHR。可從每分鐘心搏次數及FHR變異兩方面對其加以估計。正常FHR在120?160bpm；FHR＞160bpm為心動過速，＜120bpm為心動過緩。PFHR：周期性胎心率，即與子宮收縮有關的心率。根據其對子宮收縮的反應可分為：①無變化，即如胎心率一樣保持原樣而無變化。②加速，即子宮收縮后胎心率增加。③減速，子宮收縮后胎心率減慢，又分為早期減速、變異減速、晚期減速三種。VD：變異減速，FHR變異形態(tài)不規(guī)則，減速和宮縮無恒定關系，持續(xù)時間長短不一，下降幅度〉70bpm，恢復迅速，一般認為系宮縮時臍帶受壓所致。LD：晚期減速，FHR減速多在宮縮高峰后開始出現，下降緩慢，下降幅度＜50bpm,持續(xù)時間長，恢復緩慢。一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現。基線擺動：包括胎心率的變異振幅和變異頻率。變異振幅為胎心率波動的次數，一般10?25bpm。變異頻率為一分鐘內胎心率波動的次數，正常三6次。6.OCT：又稱縮宮素應激實驗，指用縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄20分鐘內宮縮時胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。若10分鐘內連續(xù)出現3次以上晚期減速，胎心率基線變異減少（＜5bpm）,胎動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退；若胎心基線率無晚期減速，胎動后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤功能良好。第十七章妊娠合并內科疾病1、心臟病孕產婦最危險的時期：妊娠32?34周、分娩期及產褥期最初3日內，心臟負擔最重，是心臟病孕產婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。2、心臟病孕前咨詢（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能i、n級患者，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者（2）不宜妊娠：心臟病變較重，心功能m級及以上患者。既往有心力衰竭史，有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、發(fā)嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎、急性心肌炎等。3、妊娠合并心臟病常見的并發(fā)癥心力衰竭、亞急性感染性心內膜炎、缺氧和發(fā)紺、靜脈栓塞和肺栓塞。4、糖尿病的實驗室檢查1）空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖三5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。2）糖篩查試驗：50g糖篩查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內服完，其后1小時血糖值三7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病。3）OGTT：75g糖耐量試驗，是指空腹12小時后，口服葡萄糖75g,其正常上限為：空腹5.6mmol/L,1小時10.3mmol/L,2小時8.6mmol/L,3小時6,7mmol/L。其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。第二十一章異常分娩1、子宮收縮乏力的原因（1）頭盆不稱或胎位異常；（2）子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮壁過度膨脹、經產婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等；（3）精神因素；（4）內分泌失調；（5）藥物影響。2、產程曲線異常①潛伏期延長：從臨產規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。②活躍期延長:從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，而宮口擴張速度初產婦＜1.2cm/h,經產婦＜1.5cm/h,稱為活躍期延長。③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張2小時以上。④第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。⑤第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。⑥胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦＜1.0cm/h,經產婦＜2.0cm/h,5至統(tǒng)稱為胎頭下降延緩。⑦胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上。⑧滯產：總產程超過24小時。3、協(xié)調性宮縮乏力的處理原則1）發(fā)現頭盆不稱，估計不能經陰道分娩者，應及時剖宮產。2）若無頭盆不稱和胎位異常，估計能經陰道分娩者，第一產程加強宮縮措施有：人工破膜（適用于宮頸擴張3cm以上，無頭盆不稱、胎頭已銜接者）；縮宮素靜滴（適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者）。靜脈滴注縮宮素，應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應停止滴注。發(fā)現血壓升高，應減慢滴速；地西泮緩慢推注，適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時。第二產程出現宮縮乏力，也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術、產鉗術助產。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應行剖宮產。第三產程為預防產后出血，當胎肩露于陰道口時，靜注麥角新堿0.2mg,同時縮宮素10?20U靜滴。6、胎頭跨恥征陽性：檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱胎頭跨恥征陽性。第二十二章 分娩期并發(fā)癥2、產后出血原因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙。（1）子宮收縮乏力：最常見的原因，①全身因素②產科因素：產程延長，體力消耗過多；產科并發(fā)癥③子宮因素；（2）胎盤因素：①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全；②胎盤粘連或植入；③胎盤部分殘留。（3）軟產道損傷：較少見，常發(fā)生于陰道手術助產巨大兒分娩、急產；軟產道組織彈性差，產力過強；（4）凝血功能障礙。3、測量失血的3種方法：稱重法、容積法、面積法。4、產后出血的處理處理原則是：針對出血原因，迅速止血，補充血容量，防治休克和控制感染。1）宮縮乏力：按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔紗條填塞法、結扎盆腔血管、骼內動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮；2）胎盤因素：胎盤剝離后滯留，胎盤剝離不全或胎盤殘留應立即行人工剝離胎盤術并取出胎盤；3）軟產道損傷性出血：查明解剖關系，及時縫合；4）凝血功能障礙：治療原則是消除病因；5）出血性休克的處理：止血的同時搶救休克，補液，給氧。5、羊水栓塞：是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克和DIC、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。6、羊水栓塞病理生理：肺動脈高壓、過敏性休克、彌散性血管內凝血、急性腎衰竭7、羊水栓塞臨床表現：呼吸循環(huán)衰竭和休克、DIC引起的出血、急性腎衰竭8、羊水栓塞的處理一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即進行搶救?？惯^敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥及、抗休克、預防DIC及腎衰竭的發(fā)生。1）抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥：供氧；解痙藥物應用：緩解肺動脈高壓；抗過敏：早期使用大劑量糖皮質激素。2）抗休克：補充血容量；適當應用升壓藥物；糾正酸中毒；預防糾正心衰；3）防治DIC：肝素鈉；補充凝血因子；抗纖溶藥物4）預防腎功能衰竭、預防感染5）產科處理：若在第一產程，應行剖宮產終止妊娠去除病因。若在第二產程中發(fā)病，行陰道助產結束分娩。9、子宮破裂：是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂。細菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無或輕度瘙癢重度瘙癢，燒灼感分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點白色，勻質，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄、膿性，泡沫狀，陰道黏膜正常水腫、紅斑散在出血點陰道pH>4.5(4.7?5.7)<4.5>5(5?6.5)胺試驗陽性陰性陰性顯微鏡檢查線索細胞，極少白細胞芽生抱子及假菌絲，少量白細胞陰道毛滴蟲，多量白細胞第二十八章盆腔炎性疾病及生殖器結核1、盆腔炎性疾?。≒ID）：是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。2、女性生殖道的自然防御功能1）兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。2）陰道口閉合，陰道前后壁緊貼,可防止外界污染。3）宮頸內口緊閉，宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓.；4）育齡婦女子宮內膜周期性剝脫---消除宮腔感染的有利條件。5）輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動---阻止病原體侵入。6）生殖道免疫系統(tǒng)---不同數量淋巴組織及散在淋巴細胞，包括T細胞、B細胞。3、盆腔炎性疾病臨床表現1）輕者無癥狀或癥狀輕微。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性、活動或性交后加重。若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。2）體征差異較大，輕者無明顯異常表現。嚴重病例呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。3）盆腔檢查：陰道充血，膿性分泌物；穹隆有明顯觸痛；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯。4、盆腔炎性疾病的診斷標準最低標準宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛附加標準體溫超過38.3℃（口表；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細胞；紅細胞沉降率升高；C—反應蛋白升高；實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標準子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎；陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發(fā)現PID征象5、PIN診斷要點1）下腹疼痛，伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)。2）陰道分泌物增多，膀胱、直腸刺激癥狀。3）腹部檢查可見下腹部壓痛，反跳痛、肌緊張。4）盆腔檢查：陰道、宮頸充血，宮頸舉痛，子宮體略大、壓痛，附件區(qū)明顯壓痛、增厚，有時可觸及大小不等的包塊。5）血WBC增高，宮頸分泌物或穿刺膿液中培養(yǎng)發(fā)現致病菌。6、PIN鑒別診斷：應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥鑒別。7、PIN的治療主要為抗生素藥物治療，必要時手術治療。1）一般治療：半臥位休息，保障能量供應，糾正電解質及酸堿平衡，高熱時物理降溫；減少陰道檢查，禁止陰道沖洗及性生活；2）抗生素藥物治療：選用敏感、高效、足量抗生素；多采用聯(lián)合用藥。；3）手術治療：適用于藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂者。8、生殖器結核：血行傳播為最主要的傳播途徑。9、生殖器結核臨床表現：不孕、月經失調、下腹墜痛、全身癥狀。第三十章宮頸腫瘤1、宮頸上皮內瘤變（CIN）：是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25?35歲婦女。2、CIN病理學診斷和分級I級：即輕度不典型增生，上皮下1/3層細胞核增大，核質比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細胞極性正常II級：即中度不典型增生，上皮下1/3?2/3層細胞核明顯增大，核質比例增大，核深染，核分裂象較多，細胞極性尚存III級：即重度不典型增生和原位癌，病變細胞幾乎或全部占據上皮全層，細胞核異常增大。核質比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性3、鱗狀上皮化和鱗狀上皮化生不屬于癌前病變。4、宮頸癌的發(fā)病相關因素：1）性行為及分娩次數：性活躍、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產等與宮頸癌發(fā)生密切相關。2）病毒感染：高危型HPV感染是宮頸癌的主要危險因素。單純皰疹病毒1型及人巨細胞病毒等可能與宮頸癌發(fā)生有一定關系。5、宮頸癌巨檢4種類型：外生型、內生型、潰瘍型、頸管型。6、、宮頸癌的轉移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行少。淋巴轉移：宮頸、閉孔及骼內、外組。7、宮頸癌的FIGO臨床分期0期原位癌I期宮頸癌局限在子宮IA期鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤。均為IBIA1期間質浸潤深度＜3mm,水平擴散W7mmIA2期間質浸潤深度3?5mm水平擴散W7mmIB期肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶＞IA2IB1肉眼可見癌灶最大經線W4cmIB2肉眼可見癌灶最大經線＞4cmII期腫瘤超越子宮，但未達到骨盆壁或未達陰道下1/3IIA無宮旁侵潤IIB有宮旁侵潤I期腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂之水或腎無功能IA腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴展到骨盆壁IB腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂之水或腎無功能WA腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和（或）超出真骨盆WB遠處轉移8、宮頸癌診斷：根據病史和癥狀和檢查并進行宮頸組織活檢可以確診。（1）宮頸刮片細胞學檢查：是宮頸癌篩查的主要方法。（2）宮頸碘試驗：在碘不染色區(qū)取材活檢。（3）陰道鏡檢查（4）宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變的最可靠依據。（5）宮頸錐切術：適用于宮頸刮片檢查多次陽性，而宮頸活檢為陰性者；或宮頸活檢為原位癌需確診者。9、宮頸癌的手術治療適用于Ia期與IIa早期。10、依據病灶侵犯范圍臨床分期。第三十一章 子宮腫瘤1、子宮肌瘤的分類：按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤；按肌瘤與子宮肌壁的關系分3類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。2、肌瘤變性有：玻璃樣變（透明變性）、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化。3、子宮內膜癌發(fā)病相關因素：（1）雌激素長期持續(xù)增高；（2）常伴有子宮內膜增生過長。（3）體質因素：肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經延遲。（4）遺傳因素第三十二章卵巢腫瘤1、卵巢腫瘤組織學分類：上皮性腫瘤、性索間質腫瘤、生殖細胞腫瘤、轉移性腫瘤2、卵巢腫瘤的并發(fā)癥：蒂扭轉、破裂、感染、惡變。3、腫瘤標志物1）血清CA12580%卵巢上皮性癌患者升高；2）血清AFP（甲胎蛋白）：對卵巢囊瘤有特異性診斷價值；3）HCG：對原發(fā)性卵巢絨毛膜癌有特異性；4）血清雌激素水平上升：見于顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤。4、無性細胞瘤對放療敏感；卵黃囊瘤（內胚竇瘤）對化療敏感。.惡性腫瘤轉移途徑：直接蔓延，腹腔種植＞淋巴＞血運.最常見：粘液性囊腺瘤.蒂：骨盆漏斗韌帶，卵巢固有韌帶，輸卵管.雌激素相關腫瘤： 子宮肌瘤、子宮內膜癌、卵巢性索間質腫瘤.妊娠合并卵巢良性腫瘤，以畸胎瘤和漿液性囊腺瘤最多見，妊娠早期發(fā)現卵巢單側活動的囊腫宜等待至孕3個月后進行手術。.卵巢良惡性腫瘤的鑒別：【良性】病史：病程長，逐漸增大。體征：多為單側，活動，囊性，表明光滑無腹水。一般情況：良好。B型超聲：為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰【惡性】病史：病程短，迅速增大。體征：多為雙側，固定，實性或囊實性，表明不平結節(jié)狀，常有腹水，多為血性，可查到癌細胞。一般情況:惡病質。B型超聲：液性暗區(qū)內有雜亂光團、光點，腫塊邊界不清.蒂扭轉處理原則：積極控制感染、完善術前檢查、盡快行剖腹探查術、術后予抗炎，補液，止血及糾正貧血等對癥處理。第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病1、葡萄胎：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，稱為葡萄胎，也稱為水泡狀胎塊。2、葡萄胎臨床表現：（1）停經后陰道流血：最常見，常在停經8?12周左右開始出現不規(guī)則陰道流血，量多少不定，可反復發(fā)作；（2）子宮異常增大，變軟：常伴HCG顯著升高；（3）妊娠嘔吐：出現時間早，持續(xù)時間長，且癥狀嚴重；（4）子癇前期征象：可在妊娠早期出現高血壓、蛋白尿和水腫；（5）卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。清除水泡狀胎塊后2?4個月可自行消退；（6）腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前；（7）甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫。葡萄胎組織學特點：滋養(yǎng)細胞增生、絨毛間質水腫、間質內胎源性血管消失。3、葡萄胎發(fā)生局部侵犯和（或）遠處轉移的高危因素有：①hCG＞100,000U/L；②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；④年齡＞40歲和重復葡萄胎。4、葡萄胎處理（1）清宮：一經確診，應及時清宮。通常選用吸刮術。（2）卵巢黃素化囊腫的處理：一般不需處理（3）預防性化療：適用于有高危因素且隨訪困難的葡萄胎患者。（4）子宮切除術：年齡較大、無生育要求者可行全子宮切除術，應保留雙側卵巢。5、葡萄胎隨訪：.隨訪包括：葡萄胎清除后每周一次做HCG定量測定，直到降低至正常水平。開始3個月內仍每周復查一次，此后3個月每半月一次，然后每月一次持續(xù)半年，第二年起改為每半年一次，共隨訪兩年。隨訪內容除了HCG外，應注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，并做婦科檢查，盆腔B超及X線胸片。葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年，首選避孕套。6、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現1）無轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：不規(guī)則陰道流血；子宮復舊不全或不均勻增大；卵巢黃素化囊腫;一般無腹痛；假孕癥狀。2）轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：肺轉移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難；陰道轉移：紫藍色結節(jié)；肝轉移：上腹部或肝區(qū)疼痛；腦轉移：為主要的致死原因;；其他轉移：包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等。7、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷根據葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規(guī)則陰道流血和（或）轉移灶及其相應癥狀和體征，應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能。（1）血HCG測定：是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤主要的診斷依據。符合下列標準中的任何一項且排除妊娠物殘留或妊娠，即可診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：①hCG測定4次呈平臺狀態(tài)（10%）,并持續(xù)3周或更長時間，即1,7,14,21日；②hCG測定3次升高（＞10%）,并至少持續(xù)2周或更長時間，即1,7,14日。③hCG水平持續(xù)異常達6個月或更長。（2）非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準：足月產、流產和異位妊娠后4周以上，血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或再次妊娠。第三十五章生殖內分泌疾病2、無排卵性功血的臨床表現：患者可有各種不同的臨床表現。最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。出血期間一般無腹痛或其他不適，出血多或時間長者常繼發(fā)貧血。4、無排卵性功血的治療 1）一般治療：預防感染，糾正貧血，加強