臨床疼痛學(xué)的基本概念

臨床疼痛學(xué)的基本概念第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛是什么？

公元前300年，埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對(duì)人類的懲罰。古希臘亞里士多德時(shí)代，認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒。19世紀(jì)，感覺(jué)神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識(shí)到疼痛的感覺(jué)方面。20世紀(jì)認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺(jué)和情緒組成。進(jìn)入本世界70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)-疼痛的多維性。感覺(jué)-分辨動(dòng)機(jī)-情緒認(rèn)知-評(píng)價(jià)第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP1979）疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺(jué)。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

疼痛的概念定義：疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺(jué)和情感經(jīng)歷。同時(shí)可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學(xué)的改變。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的生物學(xué)意義1、有利的一面-警報(bào)作用疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式，根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)，做出防御性反射?；颊呖床】瘁t(yī)生，醫(yī)生診斷疾病。無(wú)痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭忘。

2、不利的一面-病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化，慢性疼痛?？墒共∪送床挥侵虏　⒅職?、致死的原因。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛對(duì)人體帶來(lái)病理生理變化

精神情緒內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)凝血機(jī)制疼痛的機(jī)制：疼痛由能使機(jī)體組織損傷的傷害性刺激所引起，是一種對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式。其機(jī)制包括周圍及中樞神經(jīng)機(jī)制。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

疼痛的產(chǎn)生

有害刺激（壓力、熱、化學(xué)、電）----------

組組損傷--------------介質(zhì)釋放（氫和鉀離子、神經(jīng)遞質(zhì)、激胎、前列腺素）---------刺激傷害感受器------通過(guò)傳入通路--------傳達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的分類11、淺表痛傷害性刺激所致的皮膚黏膜痛。特點(diǎn)為定位明確，呈局限性，多為針刺刀割樣銳痛，產(chǎn)生肌肉活動(dòng)。

2、深部痛韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)、筋膜、胸腹膜。內(nèi)臟等部位產(chǎn)生的疼痛。多為定位不精確的鈍痛，疼痛可有放散、或出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏區(qū)第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四3、神經(jīng)性疼痛可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)任何部位的病損。燒灼樣、劇烈彌散持久，可有痛覺(jué)過(guò)敏、異樣疼痛等。

4、心因性疼痛，屬精神性，可伴有焦慮、憂郁、恐懼等，值得注意，第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的分類21、周圍神經(jīng)痛體神經(jīng)痛：以快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛位置較固定。表淺而界限清晰的局部或放散痛。交感神經(jīng)性疼痛：慢性鈍痛為主，持續(xù)性難忍的燒灼樣疼痛或壓迫性痛。位置深在不固定。精神、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛影響較大。如內(nèi)臟痛、周圍血管性疼痛第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四2、中樞神經(jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的分類31、短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作，由輕微損傷刺激引起，持續(xù)時(shí)間短暫。2、急性疼痛：急劇發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短，也可呈持續(xù)狀態(tài)。常有較明顯的損傷存在。3、慢性疼痛：發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，持續(xù)性時(shí)間長(zhǎng)，亦可呈間斷發(fā)作。很多慢性疼痛查不出明顯的損傷。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的伴隨癥狀

1、生理性癥狀嚴(yán)重疼痛惡心、嘔吐、心慌、頭暈、四肢逆冷、冷汗、血壓下降甚至休克。慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。頑固性疼痛肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可形成痛性殘疾。

2、心里變化頑固性及惡性疼痛常伴有憂郁恐懼、焦慮不安、易怒、絕望。

3、行為異常多見(jiàn)于慢性疼痛的患者，不停地?cái)⒄f(shuō)疼痛的體驗(yàn)、對(duì)其的影響，不斷撫摸疼痛部位，甚至以暴力捶打。坐臥不安、尖叫呻吟、傷人毀物。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的主要病理1、神經(jīng)損傷神經(jīng)組織本身受損，產(chǎn)生病理性沖動(dòng)傳向神經(jīng)中樞，引起脊髓測(cè)角、丘腦、大腦皮層處于過(guò)度興奮狀態(tài)。如反射性交感神經(jīng)萎縮癥、灼性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺痛、幻肢痛等。2、組織損傷缺血、炎癥等組織損傷致使細(xì)胞損傷，釋放致痛物質(zhì)，如鉀離子、氫離子、組織胺等，作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)。3、理化刺激酸堿、冷熱、電流等，對(duì)人體可成為一種傷害性刺激，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入中樞引起痛覺(jué)。也容易形成疼痛的惡性循環(huán)造成頑固性疼痛。4、末梢神經(jīng)的機(jī)械刺激局部張力的增高機(jī)組織炎癥水腫，可使末梢神經(jīng)因壓迫刺激而產(chǎn)生疼痛。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床疼痛的常見(jiàn)病因1、直接刺激機(jī)械性外傷性跌打損傷、車禍等醫(yī)源刺激手術(shù)、注射、檢查等壓力變化組織器官、腔隙間隔內(nèi)外壓改變肌張力異常消化道痙攣牽引移位第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

物理性冷、熱、光、電等。化學(xué)性酸堿、有毒氣體、藥物。生物學(xué)毒蛇、蜂、蚊蟲(chóng)等生物毒素。2、炎癥幾乎存在于所有疼痛發(fā)生過(guò)程，分為感染性炎癥、無(wú)菌性炎癥。而無(wú)菌性炎癥所導(dǎo)致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數(shù)，具有極其重要的臨床意外。3、缺血與慢性疼痛相關(guān)，并是很多疾病的主要致痛原因之一。常見(jiàn)的疾病有：心絞痛、心肌梗死、動(dòng)靜脈栓塞、脈管炎等，第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四4、出血一些組織器官腔隙內(nèi)的出血，也常成為疼痛的主要原因。

5、代謝性原因臨床常見(jiàn)的有糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)

6、生理功能障礙植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)血管性頭疼、非典型性顏面痛。

7、免疫功能障礙強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕、皮膚炎第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四8、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變?cè)谒新灶^疼發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見(jiàn)的原因。

9、心因性頭疼一般沒(méi)有機(jī)體器質(zhì)性病變，純屬心理因素導(dǎo)致。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四痛覺(jué)感受器表層痛感受器分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。痛點(diǎn)和游離神經(jīng)末梢相對(duì)應(yīng)，平均密度100-200個(gè)/CM2深層痛感受器分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、脈管壁等處，密度低于表層。內(nèi)臟痛感受器內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被摸、腔壁、組組間，密度較低。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛診斷的基本方法和程序根據(jù)病人主訴詳細(xì)詢問(wèn)病史；根據(jù)主訴和病史提供的疼痛部位和特征，進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，證實(shí)和發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)和陽(yáng)性體征；同時(shí)進(jìn)行全面體格檢查發(fā)現(xiàn)或排除其他部位、系統(tǒng)的疾?。桓鶕?jù)體格檢查后的初步診斷，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，如影像學(xué)、超聲波等；必要時(shí)行診斷性神經(jīng)組織。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療方法疼痛的治療原則：

1、消除疼痛病因治療

2、對(duì)癥治療第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

疼痛治療的原理及方法

治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術(shù)治療消除致病的某一環(huán)節(jié)物理治療鎮(zhèn)痛藥阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)化學(xué)性阻斷

神經(jīng)阻滯療法物理性阻滯局部神經(jīng)阻滯手術(shù)治療射頻治療等提高痛閥，改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等針刺療法

心理療法第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛治療的基本方法1、藥物療法2、神經(jīng)阻滯療法（化學(xué)、物理）3、物理療法（光、電、聲、醫(yī)療體育等）4、按摩、小針刀療法5、中醫(yī)、中藥、針灸療法6、手術(shù)療法7、心理療法8、神經(jīng)刺激療法及其他（脊髓、顱內(nèi)、外周）第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛的藥理學(xué)控制疼痛治療是最基本、最常用的方法控制疼痛的首選方法90%的疼痛藥物處方：水楊酸類和阿片類。新型外周鎮(zhèn)痛藥物的開(kāi)發(fā)新型中樞鎮(zhèn)痛藥物的開(kāi)發(fā)第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效力、耐受、依賴、成癮及呼吸抑制等副作用。手術(shù)前應(yīng)用最佳。如嗎啡、羥考酮、羥二氫可待因、美沙酮、芬太尼及其衍生物、哌替啶、杜冷丁等。2、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥根據(jù)其對(duì)環(huán)氧化酶作用的選擇性，分為非選擇COX抑制藥和選擇性COX-2抑制藥；按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為水楊酸類、笨胺類、巴吡磋酮類及其他有機(jī)酸類等。非甾體類抗炎藥共同特征具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風(fēng)濕作用。如阿司匹林片、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉、酮洛酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四3.抗抑郁、抗癲癇與神經(jīng)安定藥阿米替林、多慮平、帕羅西丁、卡馬西平、拉莫三嗪、安定等。4.糖皮質(zhì)激素類藥（抑制炎癥反應(yīng)及減輕紅腫熱痛）地塞米松、得寶松、曲安奈德5、神經(jīng)阻滯、痛點(diǎn)注射及局部麻醉第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四疼痛常用藥物1、靜脈用藥

NS250ml+胞二磷膽堿0.5ivgttQD(脊椎相關(guān)性疾病及中樞痛患者）

NS100ml+阿昔洛韋0.25iygtttid（帶狀皰疹急性期，病程<1月，且院外未正規(guī)抗病毒治療患者，療程為靜脈7-10天后改為0.2，一天5次