下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展

下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無(wú)力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四美國(guó)每年約有50萬(wàn)人患此病，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進(jìn)行正確的診斷治療。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四危險(xiǎn)因素DVT的常見高危因素有長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長(zhǎng)期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽(yáng)性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過(guò)38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四診斷第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）血管多普勒超聲檢查第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四（四）下肢上行性靜脈造影第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。普通肝素：

靜脈法：首劑靜脈推注80-100U/kg，繼以10-20U/kg/h維持，根據(jù)APTT調(diào)整(4-6h復(fù)查)。使APTT的INR在1.5~2.5之間.普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），需在使用3~6天復(fù)查血小板，一旦確診HIT，需立即停藥。

第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。用法：按體重給藥，100U/kgQ12hih第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始VKA，華法林建議使用劑量2.5~6mg/d,2~3天后復(fù)查INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0之間并持續(xù)24小時(shí)后可停用普通肝素或低分子肝素。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四

新型抗凝藥物1.直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。2.間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。3.直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四建議急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四溶栓治療

適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。溶栓的時(shí)間窗：越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶：治療劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬(wàn)～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、蛇毒降纖酶注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四非藥物治療制動(dòng)對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可。對(duì)已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動(dòng)。腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高危患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。

第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四介入和外科治療導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過(guò)專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT

：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。介入和外科治療第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期四預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機(jī)械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常