高血壓腦出血

關(guān)于高血壓腦出血第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、熟練掌握高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。2、掌握十二對(duì)顱神經(jīng)的檢查方法。3、掌握硝普鈉使用的注意事項(xiàng)。查房目的第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg）舒張壓(mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：本表摘自2005【中國(guó)高血壓防治指南】。高血壓分級(jí)第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血概述高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變，在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血，稱為高血壓性腦出血占腦血管疾病的三分之一死亡率占腦血管病的首位高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一多發(fā)生于50~60歲，男性稍高于女性第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤（粟粒性動(dòng)脈瘤）破裂腦動(dòng)脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動(dòng)脈薄弱直接根本高血壓腦出血發(fā)病原因第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病血管壁脂質(zhì)沉積小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫及通透性增高透明脂肪樣變血流沖擊血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙自身調(diào)節(jié)功能減退高血壓導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤的機(jī)制第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血和腦梗塞示意圖第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血位置分布第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓與出血部位相關(guān)性第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月A大腦中動(dòng)脈皮層支B豆紋動(dòng)脈C丘腦穿通動(dòng)脈D基底動(dòng)脈腦橋支E小腦齒狀核動(dòng)脈

高血壓腦出血示意圖第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血分級(jí)Ⅰ級(jí)14～15清醒或嗜睡偏癱或失語Ⅱ級(jí)13嗜睡或朦朧偏癱或失語Ⅲ級(jí)10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級(jí)6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月多有長(zhǎng)期高血壓史，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話不清等癥狀。通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)典型的“三偏癥”口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲豆紋動(dòng)脈第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)，意識(shí)障礙少。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。腦葉出血第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腦室內(nèi)出血原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月橋腦出血開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。針尖樣瞳孔中樞性高熱

40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝(枕骨大孔疝）。第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。MRI、DSA適于排除非高血壓腦出血。輔助檢查第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月保守內(nèi)科治療適用于血腫較小或存在手術(shù)禁忌癥的患者手術(shù)治療進(jìn)行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

高血壓腦出血治療

第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、絕對(duì)臥床2、調(diào)整血壓3、降低顱內(nèi)壓①脫水劑②利尿劑4、注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡。5、冬眠低溫療法6、巴比妥治療7、激素治療8、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用9、防治并發(fā)癥保守內(nèi)科治療

第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。2、出血量：腦葉出血≥30ml;基底節(jié)出血≥30ml;丘腦出血≥10ml;小腦出血≥10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內(nèi)出血量雖未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。3、病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4、意識(shí)障礙：神志清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)治療適應(yīng)證第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干功能衰竭;凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重出血傾向者;發(fā)病后血壓過高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾患的。手術(shù)治療禁忌癥第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療目的

盡快清除血腫：減少對(duì)周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝形成，減少死亡率保護(hù)出血周圍腦組織：減輕腦水腫及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),通過擴(kuò)大顱腔容積,而取得顱內(nèi)壓下降的目的第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月開顱血腫清除立體定向碎吸內(nèi)窺鏡治療鉆孔引流加尿激酶溶解手術(shù)方法

第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫。多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重的開顱血腫清除術(shù)第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前CT第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月開顱血腫清除術(shù)后復(fù)查CT，血腫大部分清除第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月血腫鉆孔引流術(shù)第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、潛在并發(fā)癥：腦疝2、清理呼吸道無效3、排尿形態(tài)改變（尿失禁）4、自理缺陷5、語言溝通障礙(運(yùn)動(dòng)性失語）6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、有便秘的危險(xiǎn)8、有墜積性肺炎的危險(xiǎn)9、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)10、有肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)高血壓腦出血護(hù)理診斷第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月1、取頭高位，低流量吸氧。2、建立大靜脈通道，按醫(yī)囑使用脫水劑。3、保持呼吸道通暢4、心電監(jiān)護(hù)、密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征。5、留置尿管、記錄24小時(shí)出入量。6、術(shù)前準(zhǔn)備，配血、備皮、術(shù)前用藥。7、做好搶救記錄。高血壓腦出血急救護(hù)理第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)一般護(hù)理：體位：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，吸盡分泌物，定時(shí)翻身、拍背，以利痰液排出；飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好皮膚護(hù)理：按時(shí)翻身，按摩受壓部位；尿管護(hù)理：留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢，按時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。高血壓腦出血術(shù)后護(hù)理第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)病情觀察：生命體征：控制血壓于出血前原有水平或150/90左右；瞳孔：注意觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況；意識(shí)：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化，并做好記錄；肌力：嘔吐：性質(zhì)、頻次、預(yù)防誤吸引流液：顏色、性質(zhì)、量：敷料：有無滲血、脫落等高血壓腦出血術(shù)后護(hù)理第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)并發(fā)癥的預(yù)防與觀察：顱內(nèi)再出血腦血管痙攣、腦梗死下肢深靜脈血栓高血壓腦出血術(shù)后護(hù)理第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)

硝普鈉使用注意事項(xiàng)：硝普鈉對(duì)光敏感，見光易變質(zhì)，需現(xiàn)配現(xiàn)用，避光使用。用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整速度。硝普鈉應(yīng)每24小時(shí)更換一次，如發(fā)現(xiàn)變色隨時(shí)更換硝普鈉不可長(zhǎng)期使用，如連續(xù)應(yīng)用超過72小時(shí)為上者，應(yīng)監(jiān)測(cè)其血中氰酸鹽濃度若超過12mg/d應(yīng)停藥。由于降壓迅速，而停止靜注后，藥物作用在5分鐘左右消失，應(yīng)加用口服降壓藥，以