房室旁道及AVRT的消融

房室旁道及AVRT的消融預(yù)激綜合征定義

Atrioventricular

accessarypathway

一種以異常房室傳導(dǎo)途徑（房室旁道）為病理基礎(chǔ)，以異常心電生理表現(xiàn)和/或并發(fā)多種快速性心律失常為特征的臨床綜合征預(yù)激綜合征的研究史

Gaskell

：1883提出“肌原學(xué)說”

Kent：發(fā)現(xiàn)右側(cè)束（rightlateralbundle)Wolff-Parkinson-White：WPWsyndromeWood&Ohnell

：1944提出預(yù)激（preexcitation)

Segers

：1944提出δ波（QRS起始鈍銼）

Burchell

：術(shù)中標(biāo)測(cè)B-WPWSealy：手術(shù)離斷旁道

Zipes

：1975提出隱匿旁道（concealedAVAP)Cox：1989總結(jié)手術(shù)結(jié)果

Borgreffe

：1987第一例RFCAAV-AP的解剖分布A-WPWB-WPWAnteriorseptalAPPosteriorseptalAPRightfree-wallAPLeftfree-wallAP房室旁道并房室折返性心動(dòng)過速一、旁道在房室環(huán)的分區(qū)：通常將三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)各分6個(gè)區(qū)。在左前斜透視下，三尖瓣環(huán)被看作一個(gè)表盤，希氏束位于12點(diǎn)-1點(diǎn)，冠狀竇口位于4點(diǎn)-5點(diǎn)。房室AP的電生理特點(diǎn)

前向傳導(dǎo)

常見特點(diǎn)：快速、恒定、無遞減性能少見特點(diǎn)：隱性傳導(dǎo)：隱匿傳導(dǎo)（前傳阻滯）間歇傳導(dǎo)潛在傳導(dǎo)慢傳導(dǎo)：傳導(dǎo)能力差、速度慢、遞減傳導(dǎo)

逆向傳導(dǎo)常見特點(diǎn)：快速、恒定、無遞減性能

少見特點(diǎn)：慢傳導(dǎo)：傳導(dǎo)能力差、速度慢、遞減傳導(dǎo)

房室AP的電生理特點(diǎn)前傳（AV）：

心室激動(dòng)順序異常逆?zhèn)鳎╒A）：

心房激動(dòng)順序異常

預(yù)激綜合征

心律失常的發(fā)生機(jī)制及心電圖表現(xiàn)心室預(yù)激房室折返性心動(dòng)過速快速房性心律失常心源性猝死心室預(yù)激發(fā)生機(jī)制心電圖表現(xiàn)

PR間期

QRS形態(tài)

ST-T改變SNAPAVN二、顯性旁道的心電圖定位：V1、I、avL導(dǎo)聯(lián)分左右。如V1導(dǎo)聯(lián)R/S<1，I、avL導(dǎo)聯(lián)△波正向，則為右側(cè)旁道。如V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1，I、avL導(dǎo)聯(lián)△波負(fù)向或等電位，則左側(cè)可能性大，但預(yù)測(cè)價(jià)值不如右側(cè)。右側(cè)旁道V1△波(+)—>右側(cè)游離壁ⅡavF△及R波(+)胸導(dǎo)移行較晚—>右前側(cè)壁Ⅱ△(+)avF△(-)/(±)移行稍早—>右側(cè)壁ⅡavF△及R波(-)

移行較早—>右后側(cè)壁V1△(-)(±)右側(cè)間隔ⅡavF△波(+)移行較晚—>右前Ⅱ△波(+)ⅢavF△波負(fù)移行稍早—>右中ⅢavF△波(-)移行較早—>右后V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右側(cè)游離壁。

Ⅱ、III、avF△(+)，移行V3—>右前側(cè)壁（11點(diǎn)）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右側(cè)游離壁。

Ⅱ

△(+)、avF△(-)，移行V3—V4—>右側(cè)壁（9點(diǎn)）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(+)—>右側(cè)游離壁。

Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右后側(cè)壁V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右側(cè)間隔。

Ⅱ、avF△(+)，移行V3—V4—>右前間隔（希氏束旁）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右側(cè)間隔。

Ⅱ△(+)、III、avF△(-)，移行V2—>右中間隔（3點(diǎn)）V1R/S<1，IavL△(+)V1△(-)—>右側(cè)間隔。

Ⅱ、III、avF△(-)，移行V2—>右后間隔左側(cè)旁道ⅠavL△(-)avF(+)—>左前側(cè)壁旁道左側(cè)壁旁道ⅠavL△(±)avF(-)—>左后側(cè)壁旁道ⅠavL(+)avF(-)—>右后、左中間隔V1R/S>1，IavL△(-)—>左前側(cè)壁（距Cs口5.5cm）。V1R/S>1，V1△(+)，I△(+)avL△(-)，

avF△(+)

—>左側(cè)壁（距Cs口4.5cm）。V1R/S>1，V1△(+)，I△(-)，avF△(-)

—>左后側(cè)壁（距Cs口3cm）。V1R/S>1，V1△(+)，avF△(-)，IavL△(+)，

—>左后間隔（距Cs口1cm）。房室折返性心動(dòng)過速解剖和電生理基礎(chǔ)

正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)（AVN-HPS）

房室旁道（AP）

心房和心室

房室折返性心動(dòng)過速（Atrioventricularreentranttachycardia;AVRT）必須條件

折返環(huán)的完整性單向阻滯折返周期長于折返環(huán)任一部位組織的不應(yīng)期

房室折返性心動(dòng)過速折返方向

順向型（OrthodromicAVRT）

逆向型（AntidromicAVRT）關(guān)鍵部位

AVNAPO-AVRTA-AVRT順向型AVRT（OrthodromicAVRT）折返運(yùn)行方向

AVN-HPS前向（AV）傳導(dǎo)

AVN-HPS前傳強(qiáng)，逆?zhèn)鞑?/p>

AP逆向（VA）傳導(dǎo)

AP前傳差，逆?zhèn)鲝?qiáng)基本ECG特點(diǎn)

周期或頻率規(guī)整

QRS波后逆P

室上性QRS波群順向型AVRT順向型AVRT順向型AVRT順向型AVRT伴功能性左束支阻滯順向型AVRT伴功能性左束支阻滯順向型AVRT

（ECG表現(xiàn)）

ECG特點(diǎn)頻率或周期QRS形態(tài)R-P間期P波形態(tài)

ECG反指征QRS不與P同時(shí)發(fā)生不并存AV或VA阻滯順向型AVRT

（電生理表現(xiàn)）基礎(chǔ)電生理檢查顯示AP逆?zhèn)骰蚯皞餍姆亢托氖页炭卮碳た烧T發(fā)心動(dòng)過速心房和心室程控刺激可終止心動(dòng)過速心房逆?zhèn)骷?dòng)順序異常（左或右AP）QRS不與P同時(shí)發(fā)生不并存AV或VA阻滯H波同步刺激心室可逆?zhèn)黝A(yù)激心房希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動(dòng)心房證實(shí)房室旁道存在逆向型AVRT（

AntidromicAVRT）折返運(yùn)行方向

AP前向（AV）傳導(dǎo)

AVN-HPS或另一AP逆向（VA）傳導(dǎo)基本ECG特點(diǎn)

周期或頻率規(guī)整

QRS波后逆P

完全預(yù)激性QRS波群逆向型AVRT逆向型AVRT逆向型AVRT

（ECG表現(xiàn)）

ECG特點(diǎn)頻率或周期QRS形態(tài)R-P間期P波形態(tài)

ECG反指征QRS不與P同時(shí)發(fā)生不并存AV或VA阻滯逆向型AVRT

（電生理表現(xiàn)）基礎(chǔ)電生理檢查顯示AP前傳心房和心室程控刺激可誘發(fā)心動(dòng)過速心房和心室程控刺激可終止心動(dòng)過速心室前傳激動(dòng)順序異常（左或右AP）心房逆?zhèn)骷?dòng)順序正常（AVN-HPS）或異常（左或右AP）QRS不與P同時(shí)發(fā)生不并存AV或VA阻滯快速房性心律失常房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)快速房性心律失常的基本特點(diǎn)QRS波群形態(tài)特點(diǎn)正常QRS

部分預(yù)激QRS

完全預(yù)激QRS房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)2:1或1:1QRS部分或完全預(yù)激形室律規(guī)整心房顫動(dòng)房顫基本特點(diǎn)QRS形態(tài)

正常QRS

部分預(yù)激QRS

完全預(yù)激QRSAF心房顫動(dòng)旁道優(yōu)勢(shì)型快速心室反應(yīng)

QRS完全預(yù)激形室律不規(guī)整心源性猝死房顫伴快速心室反應(yīng)

惡化為室撲/室顫（功能性心臟停搏）

AF→VF

AF→→VFAF→→VF兒茶酚胺阻滯AVN預(yù)激綜合征的治療藥物治療：針對(duì)所有心律失常食道調(diào)搏：針對(duì)O-AVRT（藥物無效）電擊復(fù)律：針對(duì)房撲/房顫伴快速心室反應(yīng)射頻消融：有癥狀的預(yù)激綜合征或有潛在危險(xiǎn)的WPW綜合征AVRT急診終止治療

一線治療ATP或腺苷PropafenoneVerapamil二線治療Amiodorone食管調(diào)搏三線治療電擊復(fù)律急診RFCAO-AVRTAPA方案PSVTAVRT急診終止治療

一線治療PropafenoneAmiodorne二線治療電擊復(fù)律三線治療急診RFCAA-AVRT快速房性心律失常伴W-PW房撲/房顫一線治療PropafenoneAmiodorone電擊復(fù)律二線治療RFCA房室旁道及AVRT的消融治療適應(yīng)癥房室旁道參與心動(dòng)過速并引起癥狀者無癥狀的顯性旁道

潛在危險(xiǎn)特殊職業(yè)求職需要術(shù)前檢查一般檢查

肝腎功能出凝血功能病毒學(xué)檢查心電生理檢查

ECG和Holter監(jiān)測(cè)食管電生理檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能消融前電生理檢查血管穿刺及置管心腔內(nèi)電圖記錄心房及心室程控刺激旁道參與心動(dòng)過速程度心腔內(nèi)電圖記錄心房及心室程控刺激心房及心室程控刺激旁道參與心動(dòng)過速程度消融途徑動(dòng)脈途徑

股動(dòng)脈左房室環(huán)（瓣上或瓣下）靜脈途徑

股靜脈腔靜脈心包途徑右房室環(huán)冠狀靜脈竇穿間隔左房室環(huán)股動(dòng)脈左房室環(huán)穿間隔左房室環(huán)股徑脈右房室環(huán)股徑脈冠狀靜脈竇心包途徑旁道標(biāo)測(cè)最早心房激動(dòng)點(diǎn)

AVRT

心室刺激最早心室激動(dòng)點(diǎn)

NSR

心房刺激最早心房激動(dòng)點(diǎn)最早心室激動(dòng)點(diǎn)靶點(diǎn)定位旁道定位

最早心房激動(dòng)點(diǎn)

AVRT

心室刺激最早心室激動(dòng)點(diǎn)

NSR

心房刺激房室環(huán)定位

A/V比值局部接觸

局部電圖穩(wěn)定性阻抗變化