膝關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)第一頁，共69頁。膝關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科第二頁，共69頁。背景外傷或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)均可造成膝關(guān)節(jié)的損傷,而當(dāng)前ＭＲＩ作為一種無創(chuàng)傷性檢查,具有高的軟組織分辨率、多方位成像等特點(diǎn)，準(zhǔn)確率可超過90%，比以往的物理檢查、關(guān)節(jié)造影、ＣＴ和關(guān)節(jié)鏡等在膝關(guān)節(jié)骨及軟組織損傷的診斷上更具有一定優(yōu)越性。目前MRI已成為各種膝關(guān)節(jié)疾病常規(guī)的，甚至是首選的方法。第三頁，共69頁。關(guān)節(jié)解剖骨性結(jié)構(gòu)：上方是股骨頭，下方是脛骨平臺(tái)，前是髕骨。股骨外髁寬大便于屈伸；內(nèi)髁狹長(zhǎng)便于旋轉(zhuǎn)，前面較突，阻止髕骨向外脫位。

第四頁，共69頁。關(guān)節(jié)囊及韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶前、后交叉韌帶內(nèi)、外側(cè)半月板關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)解剖第五頁，共69頁。關(guān)節(jié)解剖第六頁，共69頁。MRI檢查方法成像平面：矢狀位、冠狀位、橫斷位；掃描序列：常規(guī)SET1WI、T2WI，STIR序列，此外還有質(zhì)子密度加權(quán)，GE序列等

第七頁，共69頁。序列選擇半月板損傷：小角度GE序列最敏感SET1WI更可靠韌帶損傷：T1WI和小角度GE比常規(guī)T2WI敏感軟骨損傷：T2WI具有優(yōu)勢(shì)FS-3D-SPGR滑膜病變：任何序列都不能明確區(qū)分滑膜和積液只有C+骨髓病變：脂肪抑制序列第八頁，共69頁。正常MRI表現(xiàn)皮下脂肪和骨髓在T1WI、T2WI和質(zhì)子密度像上均呈高信號(hào)；骨皮質(zhì)、空氣、韌帶、肌腱和纖維軟骨呈低信號(hào)；肌肉和關(guān)節(jié)透明軟骨呈中等偏低信號(hào)。液體，如關(guān)節(jié)內(nèi)積液，炎癥、水腫和腫瘤組織在T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。血腫則依出血時(shí)間的長(zhǎng)短而呈現(xiàn)強(qiáng)度不同的信號(hào)。第九頁，共69頁。內(nèi)側(cè)半月板前后都呈銳利三角形，后角比前角大

形態(tài)改變---半月板撕裂征象或半月板切除術(shù)后改變。中間層面半月板后角總是比前角大第十頁，共69頁。內(nèi)側(cè)半月板后角總是在后交叉韌帶前方左圖：正常的半月板后角位于后交叉韌帶前方，

右圖：后角顯示不清，提示半月板撕裂第十一頁，共69頁。外側(cè)半月板矢狀面上后角位置高于前角，兩個(gè)角大小較一致。第十二頁，共69頁。外側(cè)半月板外側(cè)半月板后角起始于脛骨髁間嵴稍高的位置，沿后交叉韌帶插入。這種較高位置的起始使得在魔角效應(yīng)的影響下后角的信號(hào)較高。第十三頁，共69頁。半月板損傷

損傷位置不一，前角、后角、體部、邊緣等，癥狀也不同，典型的有“交鎖”，即活動(dòng)中關(guān)節(jié)卡住的感覺（關(guān)節(jié)鼠也有這個(gè)）。年輕人-縱向撕裂；老年人-水平撕裂或磨損退變；長(zhǎng)期蹲位-水平撕裂。

第十四頁，共69頁。半月板撕裂的標(biāo)準(zhǔn)

兩個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)：半月板形態(tài)失常以及半月板內(nèi)高信號(hào)(T1WI)達(dá)關(guān)節(jié)面。當(dāng)你有疑問時(shí)就診斷半月板正常。高信號(hào)并沒有完全達(dá)關(guān)節(jié)面，在半月板下方可見一條小黑線，內(nèi)鏡檢查半月板正常。

第十五頁，共69頁。半月板損傷的MRI分類0級(jí)：正常，均勻低信號(hào)形態(tài)規(guī)則Ⅰ級(jí)：灶性球狀或橢圓狀信號(hào)增高，不與關(guān)節(jié)面接觸Ⅱ級(jí)：水平線狀高信號(hào)，可達(dá)關(guān)節(jié)囊緣，未達(dá)關(guān)節(jié)面Ⅲ級(jí)：高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面，且多個(gè)連續(xù)層面出現(xiàn)第十六頁，共69頁。半月板撕裂類型縱行撕裂水平撕裂放射狀撕裂桶狀撕裂HorizontalFlaptear鸚鵡嘴樣撕裂第十七頁，共69頁。

將半月板分成內(nèi)外兩部分，MRI顯示高信號(hào)方向與半月板長(zhǎng)軸方向平行

在矢狀位上縱行撕裂的三種表現(xiàn)縱行撕裂第十八頁，共69頁?？v行撕裂半月板破裂處與外側(cè)緣的距離總是相同而與內(nèi)側(cè)部分不接觸第十九頁，共69頁。即縱行撕裂移位，冠狀位易于觀察。正常狀態(tài)髁間窩只有前后交叉韌帶兩種結(jié)構(gòu)，增加一種就是異常，多為半月板碎片

桶狀撕裂左圖：半月板正常但有移位碎片，右圖髁間窩有三種結(jié)構(gòu)1后交叉韌帶，2前交叉韌帶，3移位半月板碎片第二十頁，共69頁。左圖：后角形態(tài)失常，右圖移位碎片位于髁間窩桶狀撕裂第二十一頁，共69頁。是桶狀撕裂的一種類型表現(xiàn)為后分的蕨狀撕裂,常發(fā)生在后角。Flippedmeniscus:后角消失，覆蓋在前角上方.瓣?duì)钏毫训诙?，?9頁。將半月板分成上下兩部分；半月板囊：滑膜液進(jìn)入水平撕裂處并在半月板內(nèi)聚集；由于不與關(guān)節(jié)囊相通，所以關(guān)節(jié)造影時(shí)，造影劑不能進(jìn)入；最后滑液被膠樣物質(zhì)完全取代診斷半月板囊有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：水平撕裂；滑液聚集呈長(zhǎng)T2表現(xiàn)；半月板邊緣有脂肪內(nèi)襯半月板囊的診斷對(duì)于手術(shù)很重要，因?yàn)槭中g(shù)既要切除囊還要修復(fù)內(nèi)側(cè)撕裂的半月板水平撕裂第二十三頁，共69頁。水平撕裂水平撕裂，半月板囊形成第二十四頁，共69頁。放射狀撕裂與半月板長(zhǎng)軸垂直撕裂

它屬于高能量撕裂，在半月板邊緣向內(nèi)撕裂甚至全層，將半月板分成前后兩部分

放射狀撕裂很難識(shí)別需結(jié)合矢狀位及冠狀位診斷診斷依據(jù)

一個(gè)層面看到三角形缺損，另一個(gè)平面看到蝴蝶結(jié)影破壞分裂第二十五頁，共69頁。放射狀撕裂斜矢狀位及冠狀位表現(xiàn)第二十六頁，共69頁。左圖三角形缺頂右圖蝴蝶結(jié)分裂放射狀撕裂第二十七頁，共69頁。放射狀撕裂

小的放射狀撕裂很難診斷有時(shí)只能看到蝴蝶結(jié)分裂第二十八頁，共69頁。放射狀撕裂左圖半月板在矢狀位上完全缺失右圖軸位圖顯示完全性放射狀撕裂導(dǎo)致半月板缺失第二十九頁，共69頁。半月板角撕裂半月板角撕裂指的是半月板角處放射狀撕裂，后交叉韌帶前方后角信號(hào)缺失提示放射狀撕裂矢狀位半月板后角缺失，冠狀位可見半月板角部撕裂

第三十頁，共69頁。術(shù)后半月板術(shù)后半月板撕裂很難診斷，因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)即半月板信號(hào)及形態(tài)異常不再適用，所以通過關(guān)節(jié)造影及比較老片來診斷。左圖術(shù)前老片，右圖新的撕裂，舊病灶是否愈合不好診斷第三十一頁，共69頁。關(guān)節(jié)造影新病灶內(nèi)造影劑通過，舊病灶信號(hào)低于關(guān)節(jié)液術(shù)后半月板撕裂第三十二頁，共69頁。前交叉韌帶前交叉韌帶屬于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)，表面被覆滑膜結(jié)構(gòu)所以關(guān)節(jié)鏡下必需穿過滑膜觀察韌帶結(jié)構(gòu)，當(dāng)韌帶撕裂滑膜完整時(shí)只能觀察到韌帶出血。組成：由3-5層纖維構(gòu)成，層間是脂肪、滑膜或滑液，在T2加權(quán)像上觀察，表現(xiàn)為不完全低信號(hào)。

第三十三頁，共69頁。正常表現(xiàn)：纖維走行具有一定角度纖維走行從脛骨端達(dá)股骨端撕裂征象：最基本的征象--T2圖像上走行角度的異常甚至消失次級(jí)征象--骨挫傷損傷分級(jí)：＞50%以上的纖維結(jié)構(gòu)消失--高級(jí)損傷；＜50%的損傷，外科可以不進(jìn)行手術(shù)。前交叉韌帶第三十四頁，共69頁。前交叉韌帶ACL纖維走行方向變平，低于股骨內(nèi)縫，第三十五頁，共69頁。前交叉韌帶左圖急性前交叉韌帶撕裂。ACL纖維角度小于Blumensaat'sline角度。右圖顯示纖維結(jié)構(gòu)不連續(xù)。.

第三十六頁，共69頁。前交叉韌帶冠狀位及軸位圖上ACL的纖維總是和髁間窩相鄰；與外側(cè)髁之間沒有任何液體信號(hào)影。

第三十七頁，共69頁。前交叉韌帶左圖ACL具有正常的方向但不于股骨髁相連；右圖信號(hào)缺失，后方附著處只有液體信號(hào)。

第三十八頁，共69頁。前交叉韌帶ACL附著處信號(hào)缺失；在下方層面，前后交叉韌帶損傷同時(shí)存在第三十九頁，共69頁。前交叉韌帶特殊部位的骨挫傷提示由于ACL撕裂引起的脫位。左圖：ACL撕裂，骨挫傷在外側(cè)份；右圖：由于ACL撕裂引起關(guān)節(jié)松弛，股骨髁與脛骨后分接觸第四十頁，共69頁。前交叉韌帶X線上ACL撕裂的重要的間接征象是Segond骨折，在MRI上不易發(fā)現(xiàn)。Segond骨折指的是在內(nèi)旋及弓腿壓力下的脛骨外側(cè)韌帶附著處的撕脫骨折，75-100%合并了ACL撕裂

第四十一頁，共69頁。前交叉韌帶

Segond骨折提示ACL撕裂第四十二頁，共69頁。前交叉韌帶

O‘Donoghues三聯(lián)征發(fā)生在身體接觸項(xiàng)目如足球摔跤等，當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)撞地時(shí)出現(xiàn)的三種改變--------ACL撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，內(nèi)側(cè)半月板撕裂

第四十三頁，共69頁。前交叉韌帶在質(zhì)子密度圖像上發(fā)現(xiàn)ACL信號(hào)缺失，但并不能說明ACL撕裂，因?yàn)橐欢ㄒ赥2加權(quán)像觀察。在T2加權(quán)圖像上顯示ACL位置良好，結(jié)構(gòu)完整。正常韌帶纖維層間是脂肪或滑膜，有些人會(huì)出現(xiàn)膠樣改變，但并不影響韌帶的韌性。

第四十四頁，共69頁。前交叉韌帶ACL粘液樣變，患者進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)手術(shù)，外科手術(shù)中ACL正常。第四十五頁，共69頁。前交叉韌帶

ACL的另一種粘液性改變；多與骨囊腫形成相關(guān)，因?yàn)闊o臨床意義可以認(rèn)為正常也是退變的一種。

粘液樣物質(zhì)充滿韌帶和骨囊腫內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。第四十六頁，共69頁。后交叉韌帶正常解剖：矢狀位觀察，圓索狀，凸向后弓形，低信號(hào)撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)同前交叉韌帶

急性后交韌帶撕裂：冠狀位和矢狀位都顯示出大部分纖維信號(hào)缺失，提示高級(jí)撕裂第四十七頁，共69頁。內(nèi)側(cè)副韌帶

(MCL)

MCL附著處從股骨內(nèi)上髁至關(guān)節(jié)平面下約7厘米，與內(nèi)側(cè)半月板緊密連接

第四十八頁，共69頁。內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ級(jí)損傷：很小的韌帶撕裂，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第四十九頁，共69頁。內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ級(jí)損傷：韌帶部分撕裂，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定

Ⅲ級(jí)損傷：韌帶完全撕裂，出現(xiàn)顯著的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

第五十頁，共69頁。外側(cè)副韌帶冠狀位間斷顯示帶狀低信號(hào)，與外側(cè)半月板之間可見腘肌腱左圖前方股骨髁骨挫傷，右圖韌帶未附著在腓骨頭.第五十一頁，共69頁。外側(cè)副韌帶左圖：前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂；右圖：外側(cè)副韌帶股骨附著處撕裂第五十二頁，共69頁。股四頭肌肌腱及髕韌帶股四頭肌肌腱分三層，同髕韌帶一樣與后方囊分界清楚銳利第五十三頁，共69頁。股四頭肌肌腱及髕韌帶SagT2W-images，股四頭肌肌腱完全斷裂，血腫形成第五十四頁，共69頁。髕韌帶斷裂血腫形成股四頭肌肌腱及髕韌帶第五十五頁，共69頁。骨及軟骨

正常及異常骨髓T1信號(hào)高于肌肉，T2與肌肉信號(hào)一致，成人骨髓大部分由脂肪組成；正常紅骨髓呈島狀分布，T1高于肌肉信號(hào)

第五十六頁，共69頁。骨及軟骨異常骨髓信號(hào)：T1加權(quán)像低于肌肉信號(hào)，T2加權(quán)像信號(hào)增高，骨骺處可見異常信號(hào)第五十七頁，共69頁。骨與軟骨鐵血病患者由于血中鐵含量增高，T1T2加權(quán)像信號(hào)都降低第五十八頁，共69頁。常見的骨髓信號(hào)異常缺血壞死的特點(diǎn)

異常起源于骨及軟骨下.

軟骨始終正常直至塌陷

楔形骨髓水腫是由于骨梗死引起楔形的骨梗死水腫與肝腎梗死形態(tài)相似缺血壞死

(AVN)第五十九頁，共69頁。缺血壞死：軟骨下液體信號(hào)形成新月形，軟骨正常

缺血壞死

(AVN)第六十頁，共69頁。缺血壞死的楔形梗死

缺血壞死

(AVN)第六十一頁，共69頁。隱性骨折膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)急性疼痛T2加權(quán)像表現(xiàn)為骨髓水腫

T1加權(quán)像表現(xiàn)為水腫及黑色隱性骨折線.

這種患者在不負(fù)重情況下會(huì)治愈

第六十二頁，共69頁。急性創(chuàng)傷后疼痛，X線表現(xiàn)正常，MRI顯示明顯的脛骨骨折隱性骨折第六十三頁，共69頁。脛骨合并骨軟骨骨折

隱性骨折第六十四頁，共69頁。骨軟骨炎骨軟骨炎主要是X線診斷，MRI主要鑒別是否穩(wěn)定。不穩(wěn)定軟骨炎：損傷處可見小囊樣改