淺談中醫(yī)住院病歷應體現中醫(yī)特色

中醫(yī)住院病歷應如何體現中醫(yī)特色MM

建國以來，中醫(yī)主管部門對中醫(yī)病歷的標準化作了積極的探索，取得了很大的成績。2002年8月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》糾正了舊規(guī)范的諸多不足，強調了中、西醫(yī)接軌，體現了病歷的完整性，系統(tǒng)性、科學性和法律性原則，就如何在中醫(yī)住院病歷中體現中醫(yī)特色談一些看法，僅供參考。四個方面1.中醫(yī)病歷要盡量運用中醫(yī)術語2.詳細的望、聞、問、切是準確辨證的基礎3.辨病辨證依據的闡述是中醫(yī)特色之軸心4.中醫(yī)治療是中醫(yī)特色最重要部分目錄一、中醫(yī)病歷要盡量運用中醫(yī)術語中醫(yī)病歷必須體現中醫(yī)特色，概括地說，要求詳細而準確地、全面又有重點地，就四診、八綱及具體辨證方法的需要，記錄所搜集的資料，進一步加以綜合分析，得出辨證（辨病）的結論，再系統(tǒng)地從理、法、方、藥幾方面進行論治處理。返回目錄不管病歷書寫規(guī)范如何變動，中醫(yī)病歷要體現中醫(yī)特色就離不開中醫(yī)理論的指導及中醫(yī)術語的運用。新規(guī)范在第一章基本要求中首先提出“病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語”，其后也有“中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行”，但筆者發(fā)現，基層中醫(yī)院很多中醫(yī)師在書寫中醫(yī)住院病歷時過多地運用了現代醫(yī)學癥狀、體征描述而忽視中醫(yī)術語的應用。例如：發(fā)熱病人不記錄伴不伴有惡寒、惡風以及輕重、出汗情況，也不分是壯熱、潮熱，身熱不揚、寒熱往來，惡寒記為畏寒；對“胃絡痛、胃瘍、膽石、腸癰”的疼痛部位的描述直接記錄為上腹部、右上腹、右下腹疼痛，疼痛也不分喜按還是拒按。中醫(yī)病歷中醫(yī)內容減少、中醫(yī)特色淡化的最主要原因還是中醫(yī)師尤其是年輕中醫(yī)師中醫(yī)基本功不扎實，懷疑中醫(yī)的療效而輕視中醫(yī)，工作敷衍，其次是因為在當前醫(yī)療環(huán)境下過分強調病歷的法律效應而使醫(yī)生們過多的采用西醫(yī)描述，注重西醫(yī)的內容。中醫(yī)病歷從癥狀描述開始就應盡量運用中醫(yī)術語，因為中醫(yī)術語含有豐富的甚至是特異性的中醫(yī)辨證信息，如口甜、口苦、自汗、盜汗、渴喜熱飲、渴不多飲，饑不欲食、爪甲不榮、面紅如妝、兩顴潮紅、頭重如裹、頭腦空痛、腰脊酸軟、得冷痛減等。但如西醫(yī)術語提供的信息對辨病更可靠、更科學則可結合運用現代醫(yī)學術語，如胸骨后壓榨性憋悶疼痛、柏油樣大便、醬油色尿，以及體格檢查、實驗室檢查結果的描述等。另外，中醫(yī)師要注意文學修養(yǎng)，在掌握扎實中醫(yī)理論的基礎上多吸取歷代中醫(yī)病案的文學表達精華，以豐富病歷的內涵。二、詳細的望、聞、問、切是準確辨證的基礎按照1997年《中醫(yī)臨床診療術語疾病部分》的中醫(yī)疾病診斷國家標準，中醫(yī)辨病對絕大部分中醫(yī)師來說已不成問題（部分病名參照了西醫(yī)的標準），但辨證的準確率參差不齊，主要的原因是臨床醫(yī)師不注重全面的望、聞、問、切四診。返回目錄根據四診合參的原則，辨證不能只憑個別癥狀或征象，必須結合望、聞、問、切四診資料，才能辨證準確。在這方面存在的問題是：①不注重中醫(yī)的“十問”。②望、聞、切不搜集與主癥有關的重要信息。①不注重中醫(yī)的“十問”有些醫(yī)生認為患者口干與否、欲不欲飲、出汗與否以及大小便情況與主癥相比無關緊要，以至于不詢問就寫上“二便調”。對內科就診女患者不問月經史，不知月經是反映體內氣血狀況的最客觀的征象，不注重患者的飲食習慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好、居住環(huán)境等因素，從而導致辨證依據缺乏。點我返回新規(guī)仔范要秋求在姻體格舅檢查豆的一滿般情緒況中劣記錄挎中醫(yī)食的神評色、丟形態(tài)膠、語左聲、憑氣息、億舌苔絞、脈藏象等激，臨去床醫(yī)址生要俊主動肯搜集憤、記萌錄與廈主癥剝有關螞的望浙、聞收、切群診的干重要英內容膝，以逮豐富誼四診妥的信役息。點我返回②望、螞聞、蹄切不珍搜集刮與主慘癥有博關的通重要月信息如黃濕疸要餃描述州黃色羨是鮮關明如打橘子棗色還培是晦雀暗如數煙熏海，這董有助陜于陽火黃或膽陰黃洞的辨陳證。闖咳嗽烈聲音舌對辨蛇證也碑有提聚示作排用，曲咳聲妥緊悶憤多屬司寒濕術，咳去聲清涂脆多盟屬燥茄熱，俘咳嗽榜無力私、咳牲聲低孝微屬竊于肺揭虛。至于鞋舌苔浸、脈辮象，濁歷來爹為中語醫(yī)診叼病、翅辨證滿之獨薦特方梢法，杠但一擴些年腸輕中化醫(yī)過葛度地瘦依賴下現代推醫(yī)學奶的診浸查手槳段而迫對舌啟診、搶脈診桶重視賞不夠怪，病制歷中速常有村主觀沸臆斷未、隨校意杜江撰現轎象。三、狼辨病脊辨證醬依據趴的闡把述是欲中醫(yī)紫特色溪之軸雹心20境00年后刑中醫(yī)止住院若病案滑規(guī)范攀與既綁往的側顯著高不同抄點是有將過刮去的劣“四疊診摘跨要”迎與“火辨證葉分析倉”合孩并而嫁精簡爪成“姨辨病驅辨證嶼依據淹”。返回目錄記錄惑要求加為“重匯集陷四診柳資料科，運鍬用中來醫(yī)臨遷床辨殃證思塊維方萍法，輝得出骨中醫(yī)錫辨病技辨證托依據黃”，司沒有喜具體偉的書務寫模爪式及堅范例軋，各停家醫(yī)個院、申每個貴醫(yī)生覽具體強書寫幸起來交就或導簡或攪詳，柔反映纖的思串維能河力、晨辨證茫水平些也或醉低或精高。中醫(yī)含四診坦基礎瘡上的繼辨病競、辨駛證依休據的撫闡述宏，對栗進一技步施他治起有著決穿定性箱的指駛導作悠用，私因此倒它是足整個鬼病歷舍中醫(yī)羞特色守的軸心，茂是中饅醫(yī)病陸歷的鋪精華拆所在網，其撲內容餐應盡木量包所含中蔑醫(yī)的扇病因、病機蹄、病肚位、洽病性脂，病考情復煌雜者撞應有潑標本映緩急訴的分壇析，跟并要尚有類狗病或澤類證蹲的鑒視別。如西攪醫(yī)診下斷為“擴張擠性心譽肌病必、充溝血性齊心力疲衰竭”病例，可作堡如下愉闡述項：患者販年近至半百疊，身者為農鳴民，貧宿無勻舊疾釋，良窮由勞軋累、婚用心比思慮掃過度瓣，或漏感外錄邪、垃內舍展于心壩，心尿氣受懲損，樓久而具心陽呆氣虛莫，行律血無疤力，郊血淤姨水停舟，而戰(zhàn)致動劈燕則心揀慌、腿氣喘遍，伴壩見口縫唇紫疫暗、目頸脈役怒張姜及下赴肢浮撐腫，灰結合居其虛胃里動柿微、上心臟償擴大卸，當劑屬中陜醫(yī)“心衰”一病。精神仙疲軟慶、怕技冷乏添力、填面色寧少華績、舌幕淡紫育苔薄塵白、怖脈沉鳳細數意無力顏、右耐脅下膛結塊彩乃心淘陽氣努虛、介血瘀之象厚；主頓病在獄心，借證屬糟本虛采標實造，標淡本均丟重；摧因無訊喉中飯哮鳴燃，可淋與“哮病”鑒別長，結恰合心匠臟超炒聲檢脅查也轉可排出除“支飲”。四、柿中醫(yī)繭治療振是中忙醫(yī)特疼色最圖重要鞋部分四診饅、辨道證的沈目的島就是市為了掙治療辮。筆墻者發(fā)辜現基但層中相醫(yī)院蝦有些富醫(yī)生麻書寫遮中醫(yī)占病歷站而不啊用中刊醫(yī)治刷療，霧有些創(chuàng)只是劃運用滲并不圖對“絲式證”紹的中冬成藥跨，還漏有以趟患者亡納差扯、嘔斗吐、脊腹脹國作為虎不服仔中藥嫂的借然口。知所有括這些絮，都表是中型醫(yī)西場化的于表現制。返回目錄詳細撇辨證螺后用往中醫(yī)堪治療務，并赴能取霧得預芳期的誰療效賴，則熊要求芒理、銀法、羅方、讓藥保父持高盟度的作一致護，病模情變截化、乖證候鼠改變肅要及晉時調馬整治環(huán)則治傍法，坦并在舍病歷慎中詳喊盡記凡錄。在中取藥劑搏型的簡選擇晝上，材因證攔候復祥雜、需變化和較多廟，應蕉以湯慚劑為旨主，損部分云病人絲式因特示殊情持況如到幼兒勁、意粗識障娛礙者花可選什用中盒成藥更針劑盼或中緩藥灌個腸，鍬但應癢力求擴對“證”。中醫(yī)踏的外溪治、剖針灸搶、火冊罐、村刮痧米、推殿拿、咬按摩朗等特封色療感法也妖當辨其證使舅用。另外閃，還謝要根居據辨鋒證對伐病人資的情例志調悅養(yǎng)、逐飲食窯治療吊、護嬌理等宗提出堪具體誘要求叨。中醫(yī)壺住院漿病歷盆要充鞭分體蹈現中系醫(yī)特奧色，改臨床緞中醫(yī)建師必氧須樹屬立牢把固的柿專業(yè)扁思想胃，要父加強姐中醫(yī)暫理論壘的學符習，沖注重膏臨床捆實踐捐，在凡實踐味中不露斷總黑結經助驗。