抗生素應(yīng)用原則王愛霞

感染性疾病抗生素應(yīng)用的基本原則北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科王愛霞抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：

除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。 此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用（50%） 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng) 80%（BMJ1998;317:609）抗生素濫用的后果：

1、耐藥性-耐藥基因的傳播(如喹諾酮類)2、實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能細(xì)菌耐藥機(jī)制：1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產(chǎn)酶使抗生素滅活--產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、改變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、

RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加--細(xì)胞膜上的改變抗生素應(yīng)用的基本原則:首先要明確病原菌,從臨床通過問病史,查體和必要的化驗(yàn)來推測(cè)屬于哪個(gè)系統(tǒng)那種病,然后分析是何種菌,再開始用藥.如果臨床懷疑是病毒性疾病,可以觀察,暫不用抗生素.我們教給學(xué)生的概念是,只有將基本功做好,才能有效的分析病例,否則是紙上談兵.

一、首先要重視病史的采集、全面的查體及三大常規(guī)1)病史的采集:協(xié)和醫(yī)大每位見習(xí)生要求收16個(gè)病例寫16份病歷,每份均有導(dǎo)師親自核對(duì),導(dǎo)師帶學(xué)生去病房,即使學(xué)生已經(jīng)詳細(xì)問過,但導(dǎo)師仍然要補(bǔ)充詢問.因?yàn)閷W(xué)生剛?cè)肱R床缺乏經(jīng)驗(yàn),在帶的過程中教會(huì)學(xué)生.主任、主治醫(yī)師查房,也一樣要問病人的癥狀.舉例:①一位50多歲女性因發(fā)熱腰痛3-4個(gè)月住院,查房時(shí)主任問病人,疼痛的情況,病人訴說坐、臥、站任何姿勢(shì)均痛.乃令其坐起,輕叩脊椎,至L2患者極痛,立即做腰椎MRI發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞診斷腰椎結(jié)核,改用硬板床并用鋼絲架固定腰椎.多

②男性德語教師因寒戰(zhàn)發(fā)熱5天于2002-3-15住院,查體:心臟有房顫,腹部,肝脾不大.診斷病毒性心肌炎,住院第二天全身出現(xiàn)充血性皮疹,皮科會(huì)診考慮玫瑰疹,急查肥達(dá)+外斐反應(yīng).結(jié)果外斐1:160.追問病史,患者于春節(jié)期間去哈爾濱,住院醫(yī)師認(rèn)為其坐飛機(jī)由北京直飛哈爾濱,仔細(xì)詢問患者是北京飛大連,但由大連去哈爾濱是坐火車的硬坐,回京也是坐的火車,當(dāng)時(shí)火車擁擠,在起頭上方很多棉被行李.因?yàn)檎荡汗?jié)大量民工回家過年,棉被內(nèi)可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹傷寒.乃改用多西環(huán)素,患者很快退熱恢復(fù).外斐反應(yīng)最高達(dá)1:40960.房顫是合并心機(jī)炎.③女性40多歲,因高熱2周伴貧血黃疸住在某院,轉(zhuǎn)來我院門診,診斷不明.追問病史,患者與其同事(4位男性)2周前由國(guó)外回京,路過非洲某機(jī)場(chǎng),4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候機(jī)場(chǎng)等待2-3小時(shí).回國(guó)后只有患者出現(xiàn)高熱貧血黃疸.在我院門診查血色素4.2克,臨床診斷惡性瘧疾,在報(bào)告未出來前就開始抗瘧治療.下午回報(bào)明確找到惡性瘧原蟲配子體.④女性40多歲間斷發(fā)熱2個(gè)月,出汗多,食欲稍差,體重減輕.來我院門診,查體未發(fā)現(xiàn)異常.追問病史.患者愛人系收購(gòu)皮毛的,而患者是檢查皮毛質(zhì)量的,否認(rèn)接觸牛羊或接羊羔史,但進(jìn)一步問患者鑒定皮毛時(shí),經(jīng)常用手觸摸皮毛的.在說服病人可能存在布魯桿菌病后,建議查布魯桿菌凝集試驗(yàn),結(jié)果為陽(yáng)性,經(jīng)用多西環(huán)素后恢復(fù).⑤2月新生兒出現(xiàn)皮膚發(fā)黃半個(gè)月,出生時(shí)不黃,檢查是正常的,近2周來皮膚發(fā)黃,查肝功ALT正常,TBILIBIL稍高,乙肝五項(xiàng)亦正常,父母親無肝炎史,患兒食欲良好,因?yàn)椴懦錾闯蚤僮酉的溉槲桂B(yǎng).查體:患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好,皮膚黃染,心肺正常,腹軟肝脾未及.追問母親最近進(jìn)食情況,婆婆告知,母親喜吃橘子,每次將橘子排成一長(zhǎng)列,每次要吃10多個(gè),一天2-3斤.囑母親停吃橘子,患兒喝白糖水,暫不用藥,3個(gè)月后復(fù)查患兒完全恢復(fù)正常.2)細(xì)仔的體檢:查體是很重要的,很多疾病有時(shí)就在發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)體征診斷即可明確,因此我們很重視查體,輕易不放過任何細(xì)節(jié).舉例①心臟或甲狀腺部位聽到雜音就可診斷心臟病心內(nèi)膜炎或甲亢;如發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥(頸部有抵抗,克氏征陽(yáng)性)就應(yīng)做腰穿,幫助明確腦膜炎;頸部或鎖骨上摸到腫大淋巴結(jié),活檢有利于診斷結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌.②有一次一位住院病人高熱多日,胸片未見肺炎,就找李教授,他仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)雙臀部深處有波動(dòng)感經(jīng)穿次為膿腫,請(qǐng)外科局部切開引流后體溫下降.這件事給我印象很深,我覺得自己查體還不過關(guān).③斑疹傷寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我從未見過,一次急診室一位病人是澡堂的服務(wù)員,40多歲,因發(fā)熱全身皮疹,不可能是麻疹,診斷不明.無奈找張主任看,他看后說皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就問什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血點(diǎn),這是典型的斑疹傷寒,滅虱后收住院,用四環(huán)素(當(dāng)時(shí)尚無多西環(huán)素)治療恢復(fù).④女性20多歲,因貧血住院,住院一周后出現(xiàn)皮膚黃疸,雙手掌亦明顯發(fā)黃,查血總膽紅質(zhì)升高以間接為主,病房醫(yī)師找我,我看過病人后,問她你最近吃橘子嗎?她說在她們家鄉(xiāng)橘子很少,來京后每天吃2-3斤,我說著就是手掌發(fā)黃總膽紅質(zhì)升高的原因,停吃橘子多飲水就好了.3)必要的檢驗(yàn):血尿便常規(guī),ESR,肝腎功能,胸片.必要時(shí)作B超聲查腹部或超聲心動(dòng)圖.血尿便常規(guī)很簡(jiǎn)單但很重要.舉例:①1996年一位64歲女性主要癥狀是頭暈、乏力、食欲減退半年,進(jìn)食為原來的1/3.曾做過2次次胃鏡,活檢為淺表性胃炎.便潛血(-),也做過胸腹部CT均未見異常.最后做了血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血色素6克,白血球2900-3200,血小板正常.乃進(jìn)一步做骨髓穿刺,骨髓涂片診斷為巨細(xì)胞性貧血.由于病人否認(rèn)挑食,乃測(cè)定內(nèi)因子抗體,發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子抗體很高,貧血是由于大量?jī)?nèi)因子抗體結(jié)合胃黏膜的內(nèi)因子導(dǎo)致維生素B12不能吸收而造成貧血.經(jīng)饑注維生素B12500微克后血色素和白血球恢復(fù)正常.但必須長(zhǎng)期注射維生素B12.②發(fā)熱及ALT升高不一定是病毒性肝炎,很多臨床醫(yī)師看見ALT↑就想到肝炎,其實(shí)臨床有許多因素可以使ALT↑,如肥胖有脂肪肝者,嗜酒有酒精性肝炎者,嚴(yán)重感染者,以及服降血脂藥、減肥藥或抗生素者等均可使之升高.有些病人在抽血前參加宴會(huì)或吃了烤鴨亦可↑,關(guān)鍵在于從病史中獲取這些信息.就不會(huì)誤診了.總膽紅質(zhì)明顯升高,ALT中度升高,應(yīng)鑒別是否存在其他原因,舉例:孕婦剖腹產(chǎn)后出現(xiàn)黃疸轉(zhuǎn)胺酶↑在縣醫(yī)院診斷急性肝炎轉(zhuǎn)來我院,產(chǎn)婦自述,過去身體很好從未患過肝炎,因胎兒大,作剖腹產(chǎn),產(chǎn)前靜滴四環(huán)素1克/日,產(chǎn)后又用2天,之后逐漸出現(xiàn)尿黃,鞏膜發(fā)黃,愈來愈深.保肝治療效果不好,在縣醫(yī)院查乙肝五項(xiàng)(-),甲肝抗體(-).但有食欲減退.來我院復(fù)查肝功及HBsAg(-)考慮藥物性肝炎,收住院用強(qiáng)的松治療后好轉(zhuǎn)出院.另有服諾氟沙星也可引起藥物性肝炎.

二、結(jié)合主訴和體檢來推測(cè)那個(gè)系統(tǒng)有病變:1淺表淋巴結(jié)有無腫大、甲狀腺雜音.2肺部有無實(shí)變體征或濕羅音3心臟有無雜音4腹部肝脾有無腫大,腹水情況.舉例:淤膽性肝炎(四環(huán)素、諾氟沙星)5腦部頸部有無阻力神經(jīng)病理征.6皮膚有無皮疹或出血點(diǎn).三、除血尿便常規(guī)外應(yīng)補(bǔ)充做那些化驗(yàn)1血培養(yǎng)+藥敏(基層目前不能做,今后應(yīng)創(chuàng)造條件,逐步推廣)2胸片3腹部超聲檢查4腰穿5淋巴結(jié)活檢6痰或體液涂片檢查、超聲得心動(dòng)驕圖(2激00世0-滔3-勤3)偵,顯示僻三尖繡瓣上3×嘴2.條5x2c劑m3的贅色生物胸片,雙肺黑散在擇浸潤(rùn)謊陰影CT祥,雙肺訴有多跌發(fā)肺難梗塞縱加感迫染手術(shù)禽切除沒贅生壤物中馳大量香菌絲摧切片,P辮AS染色(×阿50插0)切除索贅生仍物銀督染色,可見仁大量董黑色晨菌絲(×矛50猛0)四、根據(jù)嬌病情泄輕重萍選擇鐵口服、肌注、靜滴1病情盤輕的灣可選殿口服虛的青帝霉素屢或頭末孢菌盜素類休如阿站莫西盼林或趨加克服拉維賊酸,頭孢鍵拉丁?；蝾^縱孢呋錄辛.另外華亦可長(zhǎng)選紅平霉素,羅紅夫霉素,阿奇華霉素肝等,對(duì)泌弓尿和省腸道奴感染閘可選街喹諾斃酮類辜口服.2中等督重的煩可選果肌肉貴注射擁青霉坊素,頭孢沉唑林,頭孢叉曲松,阿米映卡星,慶大異霉素銷等.3重癥賣感染鉤必須態(tài)選靜病脈滴胃注,常聯(lián)嘩合兩閱種或稠兩種灶以上踐抗菌仔藥物,由于擠病情穴危重,死亡恩率高,應(yīng)爭(zhēng)梳取時(shí)殼間,用藥幅覆蓋爺面相攀對(duì)廣,可取削碳青韻霉烯吹類+丁胺角卡那代或萬恨古(或利瀉奈唑制胺);如存竟在免易疫功缸能低征下(有基疾礎(chǔ)病讓或骨巴髓移有植有饒真菌滑感染囑可疑脫者)+抗真顛菌藥,等病褲情有浩好轉(zhuǎn)詢或血院培養(yǎng)餡有結(jié)高果后據(jù)可立蓋即進(jìn)怕行調(diào)匹整.不宜騎長(zhǎng)期花聯(lián)合腿應(yīng)用扛廣譜割抗生豎素超球過7天.因?yàn)樽菀鬃锇l(fā)生濾真菌仔感染在或多磨重耐監(jiān)藥菌,及抗段生素建相關(guān)理腹瀉.五、根據(jù)單已有葡的病迅史體遺檢和斃化驗(yàn)嶄推斷尿是那儉種病響可能祝性大陷然后單選擇諷抗生僅素1重癥慕呼吸念道感蘿染如巴系社墓區(qū)感貍?cè)疽缘窝坠︽溓蚰辆⒅г瓚煮w、嗜血闖流感飲桿菌、多見豆首選咽宜用傷青霉命素、阿莫載西林/克拉靈維酸韻、或齡三代身頭孢雀菌素(他定、曲松常或加把頭孢缺哌酮/舒巴嗽坦或逗特治吐星)如腎辜功能本正常競(jìng)可加露阿米災(zāi)卡星撥聯(lián)用.如系撫院內(nèi)怎獲得夾的肺賓感病拒原菌孔以G-桿菌酸為主酸藥物錯(cuò)首選伯頭孢絲式吡肟舞或頭畫孢曲獵松+阿米幫卡星,用藥漏前先浴送痰沉培養(yǎng),待結(jié)瘋果出生報(bào)告話后可荷根據(jù)飯藥敏緞?wù){(diào)整選用藥.危重梢者血典或痰刑培養(yǎng)委為非壓發(fā)酵捕菌可茄立即續(xù)用亞適胺培抽南或蜓美洛哪培南+氨基辭糖苷模類.血培糟養(yǎng)有維意義,痰培撕養(yǎng)僅墊供臨床床參岔考.如系俘免疫鞏低下疊者痰晝涂片朵找到魚菌絲蛾可直遙接用需兩聯(lián)章的抗域真菌早藥.、2感染民性心牢內(nèi)膜腹炎有先斃天性層心臟汗病或笨風(fēng)心稻未行彈手術(shù),其常變見病芹原菌陪為草喂綠色芒鏈球舅菌、葡萄門球菌殼、腸剪球菌棍宜選充青霉隱素或雕安滅僻菌加泳萬古具霉素筋或替球考拉福寧或囑阿米仇卡星.經(jīng)瓣夕膜置悲換術(shù)防后病才原菌風(fēng)常與恨近期細(xì)手術(shù)物有關(guān),腸道登或泌普尿道捏手術(shù)瘡后有湖腸桿筋菌科執(zhí)和腸賢球菌,導(dǎo)管嚼的安路置常弟有金屈葡球菠菌或MR云SA、CN識(shí)S、腸球完菌或物念珠致菌,應(yīng)拔念除導(dǎo)講管作貧培養(yǎng)鉛后用舊抗生岸素,等培享養(yǎng)結(jié)騙果后她再行跟調(diào)整.由于未二次至換瓣竄易再兄感染,且死注亡率奸高用棒藥覆脊蓋面噴要廣戰(zhàn)可選爽頭孢么三代/舒巴引坦+萬古+甲硝之唑,亦可波短期倒用美故洛培剛南+萬古仗或阿訂米卡久星,腸球僵菌宜替選替改考拉除寧.如遇鞏耐藥紋的MR嶼SA可選呢利奈價(jià)唑胺車或達(dá)秘托霉減素.感染烤性心柴內(nèi)膜兩炎用當(dāng)藥療西程需2-釀4周,個(gè)別咽可延秩長(zhǎng)至6-篩8周,贅生項(xiàng)物大金的宜攜早期催手術(shù),因?yàn)闃屢讖?fù)兩發(fā).真菌請(qǐng)性心次內(nèi)膜纖炎治歲療的蛾療程條更長(zhǎng)嶺可達(dá)8周至6個(gè)月,由于態(tài)真菌宏性心緩內(nèi)膜悠炎的錯(cuò)贅生色物大鉛而脆,易脫鹿落造姐成栓皮塞影改響臟圣器功戶能,亦需由考慮劃早期她手術(shù)川切除接贅生設(shè)物和減瓣膜條置換.3血流嚇感染如為扯社區(qū)刪獲得亂的病吃原菌褲有金陷葡菌、MR僑SA、MS氧SA、腸球玩菌或材腸桿味菌科凱細(xì)菌.宜選劈燕苯唑啄西林舒或氯慌唑西風(fēng)林,耐藥扶選萬聚古、去甲漠萬古、替考微拉寧、利奈洋唑胺爹或達(dá)罰托霉素亦可炒加阿巷米卡殊星.如為例院內(nèi)她獲得案的病斬原菌指有經(jīng)識(shí)手術(shù)蛾后,導(dǎo)管拾的放廁置,腹腔跟內(nèi)窺斬鏡導(dǎo)貸致的勉大腸名埃希帥菌、肺炎割克雷灰白桿壟菌、縫非發(fā)塵酵菌怕等宜小選亞特胺培懶南或囑美洛續(xù)培南+阿米辛卡星欺等,如培擦養(yǎng)有旺真菌冤亦應(yīng)捕加用威抗真掏菌藥.血流怎感染納有時(shí)沫合并成皮下芳或肌題肉膿塊腫必貪須進(jìn)拘行切曾開引僻流,因此鋸對(duì)血撞流感雷染患蔥者查劉體應(yīng)叨注意輔發(fā)現(xiàn)歲深部愈膿腫,只有斯充分搭引流懶才能摩控制線感染.單純錢用抗舌菌藥將物不策能治證愈.基層廈醫(yī)師閉應(yīng)警婆惕對(duì)革臨床闖疑血寫流感慰染者,不可船隨意化用激禾素來果退熱,激素城將使逢血流肺感染墊擴(kuò)散,病情習(xí)加重,死亡洋率升骨高.又如堪為導(dǎo)狼管相抵關(guān)的牧血流幻玉感染,一旦速懷疑驚則必館須拔喪除導(dǎo)兼管.4中樞徹神經(jīng)灣系統(tǒng)弓感染如為逗社區(qū)某感染字的病敬原菌紹有細(xì)只菌、病毒間、結(jié)穩(wěn)核和特真菌.流腦獲和肺揪炎鏈奧球菌群常規(guī)槽用青勻霉素冬對(duì)青麗霉素榆過敏藍(lán)可用管氯霉憤素或圍磺胺速嘧啶.氯霉儲(chǔ)素對(duì)院厭氧登菌亦悼有效,且能斯透過盆血腦受屏障.病毒類性是銜自限忽的不石需用化抗生抱素,如是虧皰疹兩病毒滿可用扮阿昔揉洛韋.結(jié)核晨性用落聯(lián)合遭多個(gè)賀抗結(jié)蟲核藥氧以防伐耐藥,真菌泡以白撥念最慮常見暴可選加用氟記康唑,如有頃耐藥恰再改畫伏立純康唑食或卡蘇泊芬漠凈,隱球報(bào)菌可須選兩毒性霉盞素B+賭5F哭C院內(nèi)蔑感染右的常波與顱咐腦或化鼻竇屋手術(shù)橡相關(guān)竊病原央菌有士金葡輝菌、大腸絮埃希廈菌,克雷雨白桿魯菌、黃桿共菌、銅綠少假單肉胞菌,藥物節(jié)需根課據(jù)能憑否透膊過血諷腦屏雜障,細(xì)菌惜敏感杰性來任選用.5其他再系統(tǒng)偉感染主要駁根據(jù)肢病原償菌G+窗G韻-等選筒用不釋同抗景菌藥軋物.六根留據(jù)肝維腎功商能調(diào)勝節(jié)抗織菌藥杰物如有陪肝功鐘能或縣腎功測(cè)能受就損,則盡杏量選錘擇對(duì)憲肝腎她損傷列輕的寧藥.如必像須用肢時(shí),則應(yīng)騾根據(jù)僅肝腎郊情況船適當(dāng)非減量.七年扣齡區(qū)舊