急性心血管病和急性腦卒中

急性心血管病\急性腦卒中患者的

“用藥差錯”李一石中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點實驗室2010-9-16醫(yī)生困惑于臨床用藥的原因缺乏豐富的臨床藥物治療學的基礎(chǔ)知識無法掌握每個病人的個體差異不能及時跟蹤病人的病情變化及藥物需求病人、醫(yī)院、醫(yī)生可獲得藥物的限制醫(yī)療機構(gòu)體制局限性醫(yī)療環(huán)境管理水平低下醫(yī)療條件的有限性醫(yī)護人員的技術(shù)水平社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡性、缺乏性臨床個體反應(yīng)差異原因-藥物基因致SNP致臨床個體差異ExampleorderofbasesinasectionofDNAonachromosome:Somepeoplehaveadifferentbaseatagivenlocation...CCATTGAC......CCGTTGAC...…GGTAACTG...…GGCAACTG...10大最暢銷藥物(2009)排名商品名銷售額

($Bn)公司適應(yīng)癥1立普妥12.5Pfizer,AstellasAtherosclerosis2波立維9.3BMS,Sanofi-AventisAntiplatelets3益賽普8.0Amgen,Pfizer,TakedaRA4舒利迭7.8GSKAsthma5類克6.9J&J,Merck,MitsubishiTanabeRA6代文6.0NovartisAntihypertension7阿瓦斯丁5.9RocheColoncancer8美羅華5.8RocheNHL,RA9安立復5.6Otsuka,BMSSchizophrenia10修美樂5.5AbbottRA世界前十位制藥公司(2009)排名公司銷售額($m)總部1Pfizer$44,174US2Sanofi-Aventis$40,562France3GlaxoSmithKline$37,810UK4Novartis$35,647Switzerland5AstraZeneca$30,677UK/Sweden6Merck&Co.$25,901US7Johnson&Johnson$24,567US8Hoffmann–LaRoche$23,624Switzerland9EliLillyandCompany$19,285US10Bristol-MyersSquibb$17,715US“用藥差錯”定義廣義的“用藥差錯”定義：“與臨床工作、保健產(chǎn)品、診療操作、和衛(wèi)生體制有關(guān)的事件，涉及藥物的處方、醫(yī)囑傳達、產(chǎn)品標識、包裝與命名、組合、配方、分發(fā)、給藥途徑、教育、監(jiān)測和使用”。本課堂“用藥差錯”定義：用藥劑量或時間錯誤，使用錯誤的或不必要的藥物，藥物給錯患者(違規(guī)錯誤‘errorsofcommission未予給以適當?shù)乃幬镏委?，或者對于藥物治療沒有給以必要的監(jiān)測(疏漏錯誤‘errorsofomission’)美國心臟學會文告

AndrewD.Michealsetal;Circilation.2010

;121

:1664-1682醫(yī)療差錯(medicalerrors)是美國的第八大致死原因估計每年有44000-98000例(不確切，有爭議)用藥差錯(medicationerrors)是最常見的醫(yī)療差錯1/4的藥物相關(guān)性損害是可以預防的ED和ICU,CCU是用藥差錯的高發(fā)地每位住院患者平均每天發(fā)生一次用藥差錯其中心血管病患者處方占的比例大“用藥差錯”分析類別I類：已證實和／或一致認為某項措施或治療有益、有用、有效II類：關(guān)于某項措施或治療是否有用／有效，證據(jù)不一致和／或觀點不同一IIa類：證據(jù)／觀點傾向于有用／有效IIb類：證據(jù)／觀點不能充分說明有用／有效III類：證據(jù)／觀點一致認為某項措施或治療無用／無效，有時甚至有害“用藥差錯”證據(jù)層次界定A級證據(jù)：資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級證據(jù)：資料來自單項隨機試驗或非隨機研究C級證據(jù)：僅為專家共識、病例研究或標準診療方法“用藥差錯”的分類一、藥物類型錯誤(外觀、發(fā)音、劑型)名稱相似的急性心血管治療藥物(1)

資料節(jié)選自美國安全用藥規(guī)范研究院“容易混淆的藥物名稱表（ListofConfusedDrugNames）”，網(wǎng)址：/Tools/confuseddrugnames.pdf.藥物容易混淆的藥物名稱Accupril[喹那普利(ACE抑制劑)]Aciphex[波利特，雷貝拉唑(質(zhì)子泵抑制劑)]Activase[阿克伐司(溶栓藥)]TNKase[TNK酶(溶栓藥)]Aggrastat[阿格拉斯塔，替羅非班(GPIIb/IIIa抑制劑)]Argatroban[阿加曲班(凝血酶抑制劑)]Calciumchloride[氯化鈣]Calciumgluconate[葡萄糖酸鈣]Captopril[開博通，卡托普利(ACE抑制劑)]Carvedilol[卡維地洛(β-腎上腺訴能受體阻滯劑)]Cardene[尼卡地平(鈣通道阻滯劑)]Cardizem[凱蒂心，地爾硫卓緩釋片Cardura[可多華,多沙唑嗪控制片(α-腎上腺素能受體阻滯劑劑)]Dobutamine[多巴酚丁胺(擬交感神經(jīng)藥)]Dopamine[多巴胺(擬交感神經(jīng)藥)]Epinephrine[腎上腺素(心肌收縮藥物)]Ephedrine[麻黃素(心肌收縮藥物)]Isosorbidemononitrate[單硝酸異山梨酯(硝酸酯)]Isosorbidedinitrate[二硝酸異山梨酯(硝酸酯)]Lanoxin[隆我心，拉諾辛(地高辛)]Levothyroxine[左旋甲狀腺素(甲狀腺藥物)]Metoprololtartrate[酒石酸美托洛爾(-β腎上腺素能受體阻滯劑)]Metoprololsuccinate[琥珀酸美托洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Nicardipine[尼卡地平(鈣通道阻滯劑)]Nifedipine[硝苯地平(鈣通道阻滯劑)]名稱相似的急性心血管治療藥物(2)

資料節(jié)選自美國安全用藥規(guī)范研究院“容易混淆的藥物名稱表（ListofConfusedDrugNames）”，網(wǎng)址：/Tools/confuseddrugnames.pdf.藥物容易混淆的藥物名稱Norepinephrine[去甲腎上腺素(心肌收縮藥物)]Neo-synephrine[新福林，苯腎上腺素(α-腎上腺素能受體激動劑)]Pindolol[吲哚洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Plendil[波依定，非洛地平緩釋片(鈣通道阻滯劑)]Plavix[波立維，氯吡格雷(抗血小板藥物)]Paxil[賽樂特，帕羅西汀(抗抑郁藥)]Pravachol[普拉固，普伐他汀(HMG-CoA還原酶抑制劑)]Propranolol[普奈洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Protamine[魚精蛋白(肝素中和劑)]Protonix[潘妥洛克，泮托拉唑(質(zhì)子泵抑制劑)]Tiazac[地爾硫卓緩釋膠囊(鈣通道阻滯劑)]Ziac[比索洛爾+氫氯噻嗪(β-腎上腺素能受體阻滯劑+利尿劑)]Toprol-XL[琥珀酸美托洛爾緩釋片(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Topamax[妥泰，托吡酯(預防偏頭痛的藥物)]Tricor[非諾貝特(降脂藥)]Traclee[全可利，波生坦(內(nèi)皮素拮抗劑)]Valsartan[纈沙坦(AT2受體拮抗劑)]Losartan[氯沙坦(AT2受體拮抗劑)]Zebeta[比索洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]DiaBeta[達安療，格列苯脲(降糖藥)]二、藥物劑量、配方和用藥時間高警訊藥物誤用后極易引起傷害的藥物最常見抗凝藥、抗血小板藥物ACS患者常見的用藥差錯(1)藥物錯誤類型用藥原因可以預防不良事件指南建議阿司匹林使用不足：錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高區(qū)別真正的阿司匹林過敏和不耐受；使用氯吡格雷厄患者考慮減量。β-阻滯劑使用過度：錯誤使用（劑量、患者選擇和用藥世界錯誤）預防再發(fā)梗塞和心律失常心源性休克和心動過緩的風險增高STEMI患者如果存在低血壓、肺淤血、PR間期延長以及心源性休克的風險增高，應(yīng)當避免早期靜脈注射β-阻滯劑。肝素錯誤使用（劑量、監(jiān)測、處方和抄寫誤）預防早期再發(fā)梗塞和梗塞進展出血風險增高根據(jù)體重調(diào)整劑量，尤其是與溶栓藥和GPIIb/IIIa抑制劑合用時。低分子肝素錯誤使用（劑量、監(jiān)測和處方錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高對于肥胖和腎功能不全的患者要注意調(diào)整劑量，確保STEMI患者（IV和皮下注射）劑量適當小分子GPIIb/IIIa抑制劑錯誤使用（劑量、監(jiān)測、處方和抄寫錯誤）預防早期再發(fā)梗塞和梗塞進展血栓和出血的風險增高腎功能不全的患者使用埃替非巴肽（肌酐清除率<50mL/min）和替羅非班（肌酐清除率<30mL/min）時要遵循指南建議，減少靜脈注射和滴注的藥物劑量；肥胖患者要根據(jù)藥物說明書使用推薦劑量。AC邊S患者鍛常見肝的用躲藥差裕錯(2越)藥物錯誤類型用藥原因可以預防不良事件指南建議凝血酶直接抑制劑錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高腎功能不全的患者使用比伐盧?。◆宄?lt;30mL/min）時要遵循指南建議，減少藥物劑量；PCI和藥物治療的ACS患者所用的藥物劑量不同。Xa因子抑制劑錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高如果肌酐清除率<30mL/min），禁用磺達肝素（fondaparinux）溶栓藥使用不足（疏漏錯誤）；錯誤使用（劑量、患者選擇和用藥時機錯誤）防止梗塞進展再灌注失??；出血風險增高確保溶栓藥物劑量適當（即：避免混淆TNK酶與tPA的劑量）AS惱A劑量漿對比30天時死亡億率比較累積危泄險比0.斑00.支00驅(qū)50.翻01識50.甲02瓣5036912151821242730HR講0壘.8所6畫(0短.7械3-株1.疫02船)斥P冶=舌0.絕07施7AS彩A評81定-1鴿00四m功gAS看A向3臭00腥-3青25先m卻gAS招A劑量妨對比主要結(jié)局ASA危險比95%CIP值81-100mg300-325mg主要結(jié)局CV死亡/MI/卒中4.44.20.960.85-1.080.489單一終點CV死亡2.32.00.880.74-1.040.134MI2.12.00.970.82-1.150.726卒中0.50.61.180.84-1.670.330結(jié)論佩：AS夢A叫30記0-另32族5弓mg靈/舌7味5-全10發(fā)0夫mg兩個剪劑量師組有墾效/出血架率無君顯著吵差異AS耗A劑量林對比次要結(jié)局ASA危險比P<100mg>300mg95%CI值CV死亡/MI/卒中+RI4.84.50.930.83-1.040.206總死亡2.52.20.860.73-1.020.077支架血栓1.41.30.900.73-1.120.347確診0.70.60.890.66-1.210.458疑診0.80.70.900.67-1.200.471PC婦I圍手催術(shù)期豬的抗邁血小蟲板治倆療的療程背景：RE雁AL令-L媽AT恥E？ZE伯ST航-L糖AT桂E？現(xiàn)有指南均推薦，如無出血高危冬險的患者DE雷S術(shù)后冠應(yīng)堅陷持雙袖聯(lián)抗湯血小局板治郵療至酷少12個月已證實竊過早停用局雙聯(lián)濫抗血韻小板悼治療絨是DE嚴S術(shù)后爛遲發(fā)惱支架吃血栓換形成聞的主案要危汁險因消子1年時亮，雙汽聯(lián)治姜療組脖主要供終點易累積喚發(fā)生壁率為0.金7%（AS熄A單用炮組0.謎5%），2年時偉累積西發(fā)生肺率為1.慌8%（AS腿A單用箏組1.鄉(xiāng)豐2%）,P定=0尊.1河7然而學，雙醋聯(lián)抗難血小偶板理非想的嚇療程算及DE覽S患者驢遠期賴雙聯(lián)遷抗血舒小板沈治療吼的風獸險-獲益綠比仍困不確啟定基線殺情況哭和用烈藥分兔析存件在局限性主要燒研究姓結(jié)局扭和研雙究統(tǒng)纖計效淺能存愿在局偶限D(zhuǎn)E掌S術(shù)后蔽氯吡屬格雷狐理想院療程健仍需前進一禽步研陽究DA躲PT(D芝ua伸lAn野ti定pl位at贊el籍etTh滋er糕ap佛y湊Tr兆ia寶l)研究駐將評鈴估3年雙發(fā)聯(lián)抗相血小射板治冤療的錘作用三、藥物仔疏漏誦錯誤ST貿(mào)EM踢I接受從再灌忍注治糊療的目比例迫只有71驢%藥物唱溶栓規(guī)或首悟次PC臺IAC耽S患者慎未給護予輔請助藥為物治箭療(抗血拉小板茄藥物廉、β阻滯跨劑、AC糧EI、他散汀等)四、急診斬科(E曲D)中的芽錯誤(1錫)繁忙慮的ED極易舞弄錯在藥物炎的類元型和存劑量未了脫解患貪者藥粘物過摟敏史脹、腎暑功能急、糖善尿病弟史未充上分考插慮患跟者年戴齡、莖體重急診桌與住棋院醫(yī)裝生之恰間缺旋乏充偵分的慶溝通訂和交房誠流急診予、門棍診、運住院娘藥物胳重復侄應(yīng)用四、急診?？?E厚D)中的粒錯誤(2粗)ED存在造增加買用藥槍錯誤編的危嶼險性什：“人屈滿為拿患(1盟.1鴿5億\年)醫(yī)護見頻繁湊換班醫(yī)患鉗溝通稠障礙難以編執(zhí)行AC鏡C\敬AH億A指南責”ED患者蒜發(fā)生必藥物蔑錯誤53局%47藍%錯誤換被及痕時發(fā)商現(xiàn)或太者沒倉有給些藥五、容易哥發(fā)生串用藥不錯誤膜的群趕體1.老年深人>6暖5歲老皇年人陵用藥壓錯誤冤發(fā)生掘率是16卸-6闖4歲2倍,發(fā)生騎疏漏蝕錯誤26鐘%，發(fā)宮生劑榴量錯撥誤26漢%老年剩人的凱多病匯性、匹腎功傷能減扭退、PK瞎\P肢D未遵冶循“槍小劑酸量開無始，寫逐漸躺加量伴”原饞則沒有薄使用AC兩Ss推薦侍使用元的藥蘿物因年禿齡原械因臨紐奉床判哨斷不尖能使匠用誤診紋或利畝弊權(quán)扁衡錯感誤沒循用藥2.慢性早腎病肌酐衫清除趁率估庸算值拍調(diào)整騎藥物轟劑量肝素由、血箏小板得膜糖永蛋白II字b\蔽II賢Ia受體肢拮抗睬劑、困凝血細酶直溪接抑糊制劑(比伐據(jù)盧定)、多船非利蜓特、晨索他聯(lián)洛爾重視贊腎功膠能減謎退患子者造鵲影問汗題碘-血管規(guī)造影斃、MR墓I、CT疑(造影擴劑發(fā)淘生腎社源性長系統(tǒng)切性纖吊維化)3.需要根據(jù)泰體重賤調(diào)整底藥物街劑量未做爪到根糾據(jù)體田重調(diào)妹整藥褲物劑峽量體重枕過重君或過前低導險致藥傷物無紙效或犬藥物浴不良圾反應(yīng)需要降按照些體重歪調(diào)節(jié)匙藥物糟劑量組的心取血管瞇藥物焦：普通懇肝素孤、低哄分子維肝素毫、II匙b\穴II振Ia拮抗耳劑、志溶栓知藥、臣多巴頭酚丁優(yōu)胺、罰多巴為胺、涌去甲辛腎上轟腺素輩、奈貞西利奔肽、綱硝普乖鈉、際米利尋農(nóng))血壓涉：無賴創(chuàng)、撿有創(chuàng)軋橈動申脈、跪肥胖礙病人六、頭不同性疾病迎所對柿應(yīng)的越用藥嚷差錯1.紡AC涉S劑量盼錯誤宴：未鏈據(jù)腎誕功能務(wù)計算亡、體違重計題算疏漏甩錯誤喬：未皆給藥泄或未嗚繼續(xù)紗給藥(溶栓校治療漢藥、AS滔A、氯橋比格畫雷、AC攻EI、β阻滯討劑、衣他汀)ST拌EM祝I減:快速永注射β阻滯物劑、居尤其儀有心仿衰表乞現(xiàn)患偷者2.急性炎心衰漁使用衡多種順藥物藥物濃劑量脹、用笛藥時裳機、廣藥物拿相互漫作用電解爹質(zhì)紊掘亂、林低血晶壓狀雕態(tài)急、苗慢性傷肝、距腎功辜能減美退需要黎停用獲醛固區(qū)酮抑螺制劑仇、AC犯EI、AR率B門診袍用藥接與住貨院時境的不急同3.急性亂卒中卒中坑是一奏種重恥癥疾猾病，著其預縱后是移對于橋患者進本人強、家地庭、班社會傅重要敞的需要量多學本科人忠員參些加診奔治急診臨科醫(yī)歌生、奪卒中么專家瘡、影得像放昂射學京家、攪血管塞外科新醫(yī)生滿、藥探理學注家AH引A/愉AS翁A對于任缺血麥性卒友中早鍵期不戒推薦動肝素但內(nèi)肯科醫(yī)嚼生常陳給華法浩林應(yīng)莊用嚴俗重不沙足缺血辟性卒疫中患短者常扶見的鴿用藥揮差錯(1垮)藥物錯誤類型用藥原因可以預防的不良事件指南建議IVtPA使用不足（劑量、患者選擇和用藥時機錯誤）治療急性卒中出血風險增高對于符合用藥指征的患者在起病后4.5小時內(nèi)按照0.9mg/kg給藥（最大劑量90mg）。積極控制24小時BP（使BP在靜脈用藥過程中和用藥后<180/105mmHg）。頭24小時避免使用抗凝藥和抗血小板藥。肝素使用過度；錯誤使用（劑量、監(jiān)測、處方和抄寫錯誤）預防卒中早期再發(fā)和進展出血風險增高不推薦，即使AF患者亦然。華法林使用不足；錯誤使用（劑量、監(jiān)測和處方錯誤）房顫患者的一級和二級預防血栓和出血的風險增高對于合并持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中患者，開始使用華法林時應(yīng)注意調(diào)整抗凝劑量（INR目標值：20.-3.0）降壓藥物錯誤使用（卒中患者BP下降過大）急性期BP增高梗塞可能進展如果沒有出現(xiàn)需要快速降壓和溶栓治療的器官功能障礙，卒中后頭24小時只有在BP>220/120mmHg的情況下才進行降壓治療，使BP大約下降15%。聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合）使用過度（無明確用藥指征）卒中二級預防出血風險增高不推薦，除非有特殊指征（支架植入或ACS）缺血慎性卒閣中患榜者常顆見的滔用藥給差錯(2松)藥物錯誤類型用藥原因可以預防的不良事件指南建議皮質(zhì)類固醇錯誤使用（無明確用藥指征）腦水腫感染和其他類固醇并發(fā)癥的風險增高不推薦甘露醇錯誤使用（劑量、用藥時機和患者選擇錯誤）腦水腫急性腎衰、充血性心衰和電解質(zhì)紊亂如果沒有明顯的充血性心衰或腎衰，則按照0.25-2g./kgIV給藥，20分鐘。靜脈滴注低張溶液（NaCl0.45%、葡萄糖5%）錯誤使用（劑量錯誤）水化、低血糖腦水腫不推薦MR釓造影劑使用過度（患者選擇錯誤）MRI造影腎源性系統(tǒng)纖維化對于急性腎衰、慢性深（GFR<30mLmin1.73m）、因肝腎個、綜合癥所致的各種程度急性腎功能不全或者肝臟移植圍術(shù)期的患者，應(yīng)仔細權(quán)衡利弊。血液透析患者在注射MRI造影劑后要及時進行血液透析。>9贊0歲老嶼年人派腦卒向中(梗死)研究(n節(jié)=4漂6)資料煮：資貢料完員整者46膠/4鄙90醋1例，蘋男性23例，項女性23例結(jié)果溪：存矮活36例（78穩(wěn).2僚6）；須死亡10例（21亭.7叮4）結(jié)論辦：高血參壓是忙高齡造腦卒疼中(梗死)首要窯危險學因素腦出曬血及夫消化塑道出攝血30僅%——使用略抗血璃小板戚藥物鋼的劑彎量需藝要減睬少肺部屈感染挑與臨元床轉(zhuǎn)嚷歸之摸間有耕相關(guān)棟性糖尿趴病與胞肺部淹感染柿有顯災著相榮關(guān)--凳--張微永微郭文針華題趙秀止欣色林瑯郵黃覆勇華資北誼京軍盜區(qū)總午醫(yī)院局神經(jīng)杏內(nèi)科10恨07晨00MR港I狀sh蜜ow納in仔g(shù)掃th略e址po屠si奧ti射on葵s武of地C吐AA露b屑le改ed柄s獵in乘r階edCA立A案Bl高ee熊ds脆a桑re蝦m瓶ai梯nl攜y幻玉in她O泊cc幸ip斜it蠻al鉛a縫nd螞T按em僅po煉ra斑l定lo甚be聰s稀–叫ci鏟rc塔ul禽at浪io愛n透de國ri鍬ve害d礎(chǔ)fr磚om哀t迫he越V敘er燥te偶br推al瞎–秋B賠as旗il席ar艦s繞ys祖te怠mRo焰sa縱ndJ紋et生a撓l挪An箏nNe斯ur李ol20欺05耳5下8倍45駕9-板46束2七、減少筐用藥絨差錯蠶的方巡壽法發(fā)布均用藥遮差錯壓的策慮略：擱特別燦是“助高警明訊”切類藥濁物ED電子扇病歷五的監(jiān)臘管用肚藥差什錯發(fā)揮給醫(yī)療存團隊今的作摸用：內(nèi)科勇主治外醫(yī)生池、住楚院醫(yī)躬生(技術(shù)危熟練場、判沒斷準友確、手溝通濟到位棒、交蕉接清照楚)藥劑過師(及時雹發(fā)現(xiàn)激處方潔錯誤)護士(核對蕩正確習的藥廳物、咐劑量暖、時南間、震病人束、給眾藥途勇徑)提高遼抗凝語藥物吐治療拔的安誰全性劃：(1促)美國襯聯(lián)合起委員揪和醫(yī)孩療保坐健促胖進研南究院態(tài)建議一般含建議在ED、OR、心努臟導賤管室濾和IC肚U中使多用標礦準藥晝物濃佳度。分開匹使用啞或存學儲藥襖物。庫存早時采餐用最伙小的竭包裝外、濃流度和摟劑量滿?？鼓y建議制定粒抗凝熊流程饅和醫(yī)牌囑單離，在瓶患者顆從醫(yī)冊院轉(zhuǎn)袋到專癥業(yè)護姑理中窗心和套回家黑的過置程中朱進行鎮(zhèn)隨訪設(shè)立伙住院匆患者護抗凝勤藥劑鏈量調(diào)結(jié)整服死務(wù)中烏心和偏專業(yè)達抗凝曬門診鹽。根據(jù)挎體重醒制定思肝素佳用藥耍方案響。使用貧普通欲肝素啞和低默分子茄肝素迷時預幫先打話印醫(yī)亮囑或偏者采胡用醫(yī)洽囑協(xié)詠議。在低吵分子萬肝素店使用百后6-加12小時答內(nèi)不趁要使瘋用普臉通肝張素。僅從介藥房巡壽發(fā)放洲抗凝戲藥物著。制定普肝素避過度勇抗凝孫時停登用和碼中和繳肝素歷治療殼的指勸南。盡量火減少巧肝素議和華肥法林晴的濃躲度。制定雖華法靠林起誓始治晚療和假維持孤治療好的標巖準方獻案，漲包括郊中和飾抗凝校過量企所用壤的維襯生素K劑量吸指南車。根據(jù)議證據(jù)牧制定紀圍術(shù)推期/圍操替作期臂停用某和重把新使統(tǒng)用華困法林悔的過也度方蒼案。保證配口服冊抗凝璃治療旱的患煌者了舞解如小何使尚用華每法林靜，知鋸道應(yīng)帽當避踏免同木時使度用的牽其它刃藥物眾，并透且能脈夠意者識到法哪些需癥狀過說明丟身體杏已受作到傷界害。提高任抗凝救藥物例治療瞞的安桌全性歲：(2棟)美國潮聯(lián)合垮委員炮和醫(yī)款療保浴健促咐進研居究院醫(yī)建議根據(jù)游患者出的文者化水舉平開權(quán)展教世育和騙培訓透項目洋，包耕括自術(shù)我監(jiān)弊測和參如何脊避免抽藥物場和食避物之惱間的龜相互切作用逆。與患鼻者共記同建仆立一吃個絕漲對正丑確的搞用藥遣清單用藥迎信息意改變伏時注叨意治爬療的望連續(xù)丙性，守例如掙對于捆需要蔬監(jiān)測定華法凳林IN惑R的患消者，析出院澆后應(yīng)樸當隨績訪IN拜R根據(jù)濤凝血血檢測濕結(jié)果棒決定葬藥物友劑量扁，例木如aP宜TT、AC誓T和IN涌R對于臘病房獸患者質(zhì)要在2小時韻內(nèi)報貨告實龍驗室推結(jié)果彈，或細者進仇行床淡邊監(jiān)多測利用決趨勢桃圖或鉛控制妹圖繪灶制IN晴R結(jié)果寒與抗道凝藥行物劑腸量改侍變的蟲關(guān)系繳