抗菌藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用

抗菌藥物在外科領(lǐng)域的

應(yīng)用

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（304醫(yī)院）

黎沾良

我國(guó)過(guò)去沒(méi)有一個(gè)正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國(guó)實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》編寫委員會(huì)，著手制定、從2003年6月起在兩雜志連載公布

名譽(yù)主任委員盛志勇顧問(wèn)王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠(yuǎn)劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強(qiáng)鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁外科感染常見病原菌

★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計(jì)占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌不同種類外科感染的常見病原菌

感染種類

常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)）氧菌，腸球菌肺部感染 G–桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導(dǎo)管感染 葡菌，大腸，綠膿，真菌細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀(綜合分析)

MSSA、MSCNS耐藥率青霉素、氨芐西林：84%94%哌拉西林： 45%74%一代頭孢（對(duì)MSSA):<2%亞胺培南： 00.7%慶大霉素： 10%23%(北京)1%6%(湖北)萬(wàn)古霉素：0MRSA和MRCNS耐藥率對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥亞胺培南： 10%56%萬(wàn)古霉素： 0腸球菌耐藥率

青霉素類：18%20%(糞腸球菌）>75%（屎腸球菌）頭孢菌素類：幾乎全部慶大霉素：63%92%萬(wàn)古霉素：2%5.0%大腸桿菌、克雷伯菌屬耐藥率

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌還要高得多氨芐西林80%95%亞胺培南02%哌拉西林28%69%慶大霉素29%42%哌拉西林/他唑8.3%17.6%阿米卡星2.9%17%頭孢他啶2%16%環(huán)丙沙星44%~65%（大腸）8.2%22%（克雷伯）其他三代頭孢11.5%35%頭孢吡肟9.6%12.6%*產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌對(duì)多數(shù)頭孢類耐藥*-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦）和頭霉素類對(duì)其有一定活性*對(duì)碳青霉烯類敏感易產(chǎn)生AmpC酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌耐藥更嚴(yán)重持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株對(duì)全部青霉素類和頭孢二、三代耐藥,只有碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）和四代頭孢（吡肟）保持較好的抗菌活性綠膿桿菌耐藥率

哌拉西林20%36%哌拉/他唑22%頭孢哌酮16%30.4%哌酮/舒巴坦15.8%頭孢他啶頭孢吡肟2%19%7.9%17.1%氨曲南28.5%亞胺培南4%19.2%慶大霉素35%56%阿米卡星10%26.7%環(huán)丙沙星5%31%細(xì)菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果抗生素經(jīng)驗(yàn)治療選藥依據(jù)：★感染的部位和種類★估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起★該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷類（慶大霉素 阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代經(jīng)支驗(yàn)河性避用糖藥坊選方擇感染種類病原菌 可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染）

厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素，頭孢西丁經(jīng)娃驗(yàn)兇性壩用乳藥紋選按擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽） 厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風(fēng) 破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑經(jīng)旦驗(yàn)幼性你用蠢藥雙選想擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見上萬(wàn)古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染經(jīng)暴驗(yàn)氣性岸用絞藥端選即擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬(wàn)古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星革蘭陽(yáng)性厭氧菌甲硝唑經(jīng)燦驗(yàn)串性吐用慈藥芒選四擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，鏈球菌見一般軟組織感染

腸道桿菌 見腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星經(jīng)隱驗(yàn)下性容用匆藥奏選嚼擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)，加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南經(jīng)駕驗(yàn)蘆性愁用否藥至選賢擇種類 常見病原菌可選藥物腹腔感染（續(xù)）綠膿桿菌見燒傷感染腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷類，諾酮類，喹氟，萬(wàn)古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素經(jīng)本驗(yàn)英性握用散藥勤選初擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時(shí)加用氨基糖苷類綠膿桿菌見燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素經(jīng)胡驗(yàn)禽性規(guī)用蚊藥莖選門擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染

腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑，萬(wàn)古（均口服）危音重枕感爬染這經(jīng)水驗(yàn)抄治妖療★“重拳胖出擊裹，一骨步到歉位”（有足困夠大浴的抗察菌力糖度）★應(yīng)貫永徹“全面來(lái)覆蓋”的方燃針覆蓋仍范圍盯是G－腸道祝桿菌熟、綠丸膿桿衫菌和G＋球菌拖（不氏含腸匯球菌錫）★所用團(tuán)藥物蘇對(duì)細(xì)糊菌的泉覆蓋夾率（灣總有窄效率淡）越儉高，侍成功謊的機(jī)培會(huì)就菌越大★初始堂治療滿不得毛力是頂治療老失敗腿重要或原因標(biāo)之一對(duì)細(xì)邪菌覆究蓋率狠高且殘殺菌久力強(qiáng)鑄的抗挨生素耗依次斃有：碳青淚霉烯極類：塘亞胺也培南臘、美古洛培欄南4代頭涌孢：傘頭孢基吡肟3代頭伏孢：漂頭孢蛋哌酮/舒巴邪坦、愚頭孢拉他啶青霉霉素類扭：哌話拉西先林、悠哌拉潑西林/他唑障巴坦氟喹令諾酮缺類：駐莫西獎(jiǎng)沙星爆、加錢替沙王星、噴環(huán)丙民沙星遣、左廈氧氟它沙星細(xì)菌押耐藥捐率超償過(guò)30扛%的藥左物，詳不宜旋用于弊經(jīng)驗(yàn)勻治療可用斤于危蠅重感刻染的薯經(jīng)驗(yàn)膝治療度方案墳舉例哪，其陽(yáng)共同壁特點(diǎn)勸是★能同屑時(shí)覆甚蓋葡裁萄球沫菌、普腸道妻桿菌愿和銅矮綠假跪單胞赴菌★抗菌如力度儀大，澤較少蹦耐藥-內(nèi)酰義胺類膚分3橋4次靜悟滴，困氨基插糖苷號(hào)類全饞日劑縫量1次靜剪滴方案1哌拉逗西林(812奶g/必d，廣沿譜，虜主要條針對(duì)G-桿菌)+氯唑擦西林(35g堅(jiān)/d，針岡對(duì)G+球菌)+阿米買卡星(0攜.60.碗8g棚/d，廣夕譜，獎(jiǎng)有協(xié)餃同作僚用)方案2第三肥、四像代頭句孢如頭孢鍬他啶(46g洗/d低)或頭孢男吡肟(46g炒/d浪)+阿米窯卡星(0輕.60.膜8g床/d脊)方案3氨曲傾南(36g剪/d，針羨對(duì)G-桿菌)+萬(wàn)古(2佛g/秀d，針郊對(duì)G+球菌)+氨基駛糖苷鎮(zhèn)類方案4亞胺雨培南(2全g/爽d)或美羅核培南，必要池時(shí)加摧氨基煙糖苷御類也可饞用氟榜喹諾艱酮類葉代替奶氨基禍糖苷關(guān)類，修如環(huán)丙沙星0.2g~0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g~0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d抗菌郵藥物答目標(biāo)鄰治療★獲得蓮細(xì)菌串培養(yǎng)汁及藥評(píng)敏試使驗(yàn)結(jié)殼果后例進(jìn)行★要始?xì)ЫK堅(jiān)培持以贈(zèng)臨床裕為主翼的原載則，獵不能籍簡(jiǎn)單銅地“對(duì)號(hào)錦入座”MRSA、MRCNS：

不要再用青霉素類或頭孢類萬(wàn)古最好；可試用氟喹諾酮，多西環(huán)素，利福平，磷霉素腸球菌：

不用頭孢類(頭孢硫咪除外)，可用青霉素，氨芐/舒巴坦萬(wàn)古霉素效果最好，但要限制使用耐萬(wàn)古腸球菌： 可試用氨芐（大劑量，可達(dá)300mg/kg/d),或氯霉素，并與阿米卡星配伍或亞胺培南與喹諾酮類配伍新藥有synercid、linezolid產(chǎn)超憲廣譜冠酶（ES夠BL）的領(lǐng)克雷暈伯菌對(duì)、大石腸桿辨菌避免漢再使林用3代頭檢孢可用豎：加-酶抑邪制劑刃的混蜻合制插劑（文哌拉輔西林/他唑暑巴坦鋒、替俗卡西刻林/克拉庫(kù)維酸卡、頭餅孢哌疾酮/舒巴猶坦）頭霉堪素類換（頭蒸孢西罵丁，休頭孢膛美唑艙）氟喹導(dǎo)諾酮瓜類碳青遍霉烯容類（撲亞胺帆培南粉，美柳洛培輛南）產(chǎn)Am靈p潔C酶的翅腸桿尸菌屬勁、枸卸櫞酸詠桿菌廣、沙用雷菌聚：放棄測(cè)青霉歉素類向和2、3代頭末孢類也不湖用-酶抑久制劑胖或頭級(jí)霉素士類可用4代頭足孢（曲吡肟勞）+阿米池卡星碳青斗霉烯律類效命果最久好不動(dòng)辣桿菌坦：可用土替卡浙西林/克拉轟維酸攜、頭欠孢哌示酮/舒巴鴿坦、碳青狠霉烯湖類嗜麥稀芽窄腥食單理胞菌志：用莫扯西沙朗星、馳替卡/克拉哄維酸迫、復(fù)脹方新皇諾明不同進(jìn)細(xì)菌近的抗童生素鋼選擇煉（1）細(xì)菌首選二線或次選其他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林頭孢一代，萬(wàn)古加-酶抑制劑的混合制劑，氟喹諾酮類，亞胺培南，美洛培南MRSA萬(wàn)古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素MRCNS萬(wàn)古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇）消化鏈球菌青霉素克林霉素紅霉素類，強(qiáng)力霉素，萬(wàn)古不同族細(xì)菌駱的抗我生素炒選擇亞（2）細(xì)菌首選二線或次選其他糞腸球菌青霉素，氨芐，可加氨基糖苷類萬(wàn)古，可加氨基糖苷類Linezolid屎腸球菌同上大劑量氨芐（300mg/kg/d），替考拉寧Synercid，Linezolid，替考拉寧+慶大大腸桿菌廣譜青霉素頭孢二、三代氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑氟喹諾酮類氨曲南，碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢氟喹諾酮類氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑頭孢四代氨曲南，碳青霉烯類不同進(jìn)細(xì)菌密的抗輸生素持選擇崗（3）細(xì)菌首選二線或次選其他腸桿菌(產(chǎn)氣、陰溝)抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類加抑制劑混合制劑，環(huán)丙沙星四代頭孢，碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類碳青霉烯類不動(dòng)桿菌 頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸，

碳青霉烯類沙雷菌 三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類替卡/克拉維酸哌拉/他唑巴坦綠膿桿菌 抗綠膿青霉素和頭孢三代替卡/克拉維酸或氨曲南米諾環(huán)素不同段細(xì)菌螞的抗堂生素猾選擇滲（4）細(xì)菌首選二線或次選其他嗜麥芽假單胞莫西沙星，復(fù)方新諾明替卡/克拉維酸，或加氨曲南米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美唑，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美他醇，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類細(xì)菌首選二線或次選其他產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑po萬(wàn)古po桿菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）兩性霉素Biv兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體毛霉菌兩性霉素B不同雨細(xì)菌績(jī)的抗炒生素宅選擇擊（5）療效捐的評(píng)煮價(jià)與聚方案火調(diào)整★方案輛實(shí)施72鵲h后評(píng)艦定其過(guò)療效尺，不頃宜過(guò)徐早或群頻繁菠變更★療效淘不好插，應(yīng)革從選美藥、棕劑量姜、配詳伍、幻玉方法遼、組棟織濃挽度等需方面伸考慮誕，進(jìn)線行調(diào)邊整治療占無(wú)效闊的原知因和四對(duì)策★存在誼需要緒引流喂的感歸染灶★藥物搏未能惹覆蓋型病原譽(yù)菌在培喜養(yǎng)和塌藥敏身試驗(yàn)辜上再寄下功截夫；決必要躲時(shí)擴(kuò)神大全抗菌義譜★力度噸不夠使用豆單一-內(nèi)酰澇胺類掃者，錄加用液氨基紹糖苷搶類或神喹諾壟酮類原已喚使用餓兩類?？咕铀幷咭梗扇ピ黾?內(nèi)酰閑胺類列用藥濟(jì)次數(shù)渣，或秋增加惹氨基多糖苷善類用株量★原有競(jìng)藥物肉不能拍有效蒜進(jìn)入巡壽感染割組織根據(jù)吃感染游組織屬特點(diǎn)勒另選吵抗生障素★病原某菌特閥別耐達(dá)藥根據(jù)糾耐藥屬特點(diǎn)賴另定恢方案★存在局特殊守病原懼微生抬物（逐如真條菌）根據(jù)亂病原燃微生屑物調(diào)胖整用棗藥方葵案有下觸述線五索之山一藝可進(jìn)促行抗機(jī)真菌鉤治療★口咽隨部或號(hào)痰中里、尿改中找子到真頂菌★口腔邪粘膜億可見摸乳白處色小來(lái)泡狀港薄膜★明顯主免疫突機(jī)能甩低下欠，如疏長(zhǎng)時(shí)盲間使國(guó)用皮倒質(zhì)激羊素或賢免疫頭抑制撈劑★長(zhǎng)時(shí)永間使來(lái)用多巧種抗到生素★有進(jìn)稿展性郵肺、殺腎功臘能不狂全★原因秘不明舌的意荒識(shí)障邊礙★長(zhǎng)時(shí)午間置穴管靜驕脈營(yíng)現(xiàn)養(yǎng)抗真課菌經(jīng)遠(yuǎn)驗(yàn)治忽療★首選此氟康尺唑，撈首次40啞0m雀g，以召后20千040嶄0m昆g/水d，分2次靜省脈緩壟慢滴慮入，相療程悅視病熊情而蛇定。粒若懷庭疑曲窩菌，盲宜用喊伊曲類康唑轎或伏仍立康帥唑★二線裝藥物抓：兩嫌性霉嶺素B，從0.止10.薄25群mg優(yōu)/(瞎kg絞.d蝕)開始痰，漸悄增至1m艷g/襖(k攀g.殲d)。加戴入5%葡萄匹糖液挑至濃配度為10桌m(xù)g沒(méi)/1苗00酬ml，46h緩慢拋靜滴寸，總舉量50靈0m堤g左右★原有近抗生中素可貸暫保架留，將逐漸巧減少等用量威或品喉種，夾病情有好轉(zhuǎn)晝?cè)偻ｉ_用應(yīng)用顧抗菌僚藥物薄預(yù)防陡手術(shù)料部位哨感染外科浙醫(yī)生儉的困俊惑★圍手錯(cuò)術(shù)期程應(yīng)用鋒抗生舉素是別預(yù)防赴哪些雞感染所？★什么晶情況屢下需許要預(yù)吐防用課抗生惰素？★怎樣玻選擇賓預(yù)防索用抗綁生素洗？★什么叔時(shí)候兼開始蓮用藥份？★抗生霜素要榮用多刺長(zhǎng)時(shí)坡間？★手術(shù)哨部位歡感染沃（su誤rg賓ic亞al奧s鑼it挪e輪in部fe弓ct奮io躺n,芳S匆SI)是指耗發(fā)生袍在切渴口或短手術(shù)誰(shuí)深部爛器官葛或腔繡隙的疾感染SS揭I約占粘全部天醫(yī)院界感染趣的15吉%約占騎外科壓病人面醫(yī)院民感染旅的35跡%40茫%SS均I延長(zhǎng)撿住院集時(shí)間召、增劫加住皆院費(fèi)霸用的探情況作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176**前瞻荷性研客究,只算萍與SS會(huì)I有關(guān)庸的直聲接成里本SS伶I診斷冒標(biāo)準(zhǔn)切口救淺部免感染術(shù)后30天內(nèi)身發(fā)生忠、僅振累及沉皮膚驅(qū)及皮瞧下組溜織的且感染宣，并炮至少凍具備針下述燃情況介之一污者：1．切夢(mèng)口淺戶層有雜膿性課分泌挪物2．切跨口淺炊層分伶泌物響培養(yǎng)泡出細(xì)沾菌3．具談?dòng)邢鹿擦邪Y好狀體歸征之厘一：程疼痛腹或壓脾痛，饞腫脹存，紅咐熱，因而飾醫(yī)師脾將切首口開序放者釀（如碰培養(yǎng)的陰性暈則不爆算感宵染）4．由堡外科晉醫(yī)師霞診斷贊為切呼口淺膽部SS攻I縫線鐮膿點(diǎn)興及戳傅孔周飄圍感俗染不謠列為傅手術(shù)害部位率感染切口哭深部騙感染術(shù)后30天內(nèi)性（如耗有人糕工植掘入物＊?jiǎng)t術(shù)艦后1年內(nèi)正）發(fā)亡生、金累及鞋切口桐深部鋒筋膜燈及肌爺層的吹感染診，并別至少泉具備肚下述促情況氣之一并者：1.從切瓦口深婦部流壞出膿祖液2.切口傍深部耽自行項(xiàng)裂開頸或由霜醫(yī)師糞主動(dòng)稅打開向，且驢具備從下列儉癥狀恢體征怎之一靜：①闖體溫>首38商℃；②斤局部蜂疼痛業(yè)或壓撿痛3.臨床磁或經(jīng)罪手術(shù)必或病勢(shì)理組深織學(xué)冤或影拳像學(xué)肚診斷閉發(fā)現(xiàn)閥切口春深部心有膿男腫4.外科長(zhǎng)醫(yī)師當(dāng)診斷驚為切技口深懼部感灰染感染完同時(shí)議累及枝切口帖淺部煌及深柿部者愧，應(yīng)逃列為晃深部趁感染器官拾／腔情隙感貝染術(shù)后30天內(nèi)贏（如栽有人遣工植歇入物＊?jiǎng)t術(shù)偵后1年內(nèi)形）、歌發(fā)生櫻在手素術(shù)曾藍(lán)涉及判部位喊的器瀉官或思腔隙硬的感害染，殊通過(guò)簡(jiǎn)手術(shù)曠打開隨或其傳他手排術(shù)處瞞理，文并至獻(xiàn)少具疏備以費(fèi)下情柳況之壩一者鉗：1.放置雖于器河官／棟腔隙刷的引襖流管暴有膿據(jù)性引僅流物2.器官備／腔肥隙的襖液體濫或組莫織培道養(yǎng)有偽致病音菌3.經(jīng)手許術(shù)或吊病理旨組織婚學(xué)或怨影像牛學(xué)診榴斷器閣官／最腔隙陳有膿杜腫4.外科讀醫(yī)師圈診斷撿為器擾官／身腔隙舒感染＊人望工植膊入物遼指人撿工心層臟瓣徹膜、裳人工靠血管器、人刺工關(guān)銹節(jié)等不同乎種類絡(luò)手術(shù)觀部位鍛的器葵官/腔隙直感染頭顱龍：腦膿捎腫，澡腦膜不炎，脾腦室育炎，封脊髓彈膿腫胸部砌：乳腺把膿腫慣，乳凝腺炎億，縱煙隔炎獸，肺格膿腫勝，膿息胸，浸心內(nèi)課膜炎刊，心搭肌炎劉，心炸包炎腹部建：腹腔微內(nèi)感奶染（遮腹膜卻炎，傾腹腔輪膿腫象）生殖座道：子宮婦內(nèi)膜臉炎骨關(guān)導(dǎo)節(jié)：骨髓沈炎，柱關(guān)節(jié)威或滑綁囊感櫻染，梅椎間晚隙感譯染血管掛：靜脈考或動(dòng)膜脈感州染SS務(wù)I發(fā)生殿率19薯8619巧96年，沃美國(guó)59防33鮮44例手日術(shù)，秧發(fā)生SS屬I15寧52捉3次，王占2.以62農(nóng)%19曾9720江01年,英國(guó)15晝2所醫(yī)圓院報(bào)灶告了74感73脫4例手蘆術(shù)的31掠51例SS晉I，占4.售22創(chuàng)%；按掩手術(shù)催類別父和SS飽I類別找進(jìn)行唱了分延析不同昂種類滿手術(shù)企的SS惠I發(fā)生紙率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9不同型種類存手術(shù)尖的SS稼I類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9在一花些重看大手踢術(shù)，靈器官/腔隙高感染井可占半到1/花3SS寺I病人鴿死亡笛，77稀%與感代染有率關(guān)其中90孩%是器弦官/腔隙頌嚴(yán)重遭感染[In符fe列ct越C腔on宗tr刪ol顧a蒼nd技H廳os走p撈Ep冤id唱em誘io趁l,抹1截99閘9,安20聚(4皂):炎24躍7-運(yùn)28朱0]需要漠進(jìn)行戶抗生腸素預(yù)鉤防的歇指征*易感坡因素港多*手術(shù)射創(chuàng)傷弊大，付時(shí)間追長(zhǎng)*術(shù)中碧污染薪重容易蔬導(dǎo)致塑手術(shù)臘部位惠感染駕的危炮險(xiǎn)因墨素（1）病人列因素高齡把、營(yíng)貞?zhàn)B不宰良、資糖尿希病、黃肥胖遵、吸瘡煙、汪其他印部位精有感漫染灶朝、已此有細(xì)激菌定帥植、御免疫膽低下桑、低爬氧血靠癥術(shù)前變處理術(shù)前清住院亦時(shí)間奮過(guò)長(zhǎng)阿、用凱剃刀嬌剃毛捧、剃坦毛過(guò)魚早、密手術(shù)擁野衛(wèi)認(rèn)生狀別況差忠（術(shù)妙前未些很好瀉沐浴溉）、蹦對(duì)有枕指征竄者未瞞用抗宏生素典預(yù)防容易瞧導(dǎo)致鞭手術(shù)謠部位伸感染脊的危笑險(xiǎn)因逮素（2）手術(shù)項(xiàng)情況手術(shù)痛時(shí)間右長(zhǎng)、百術(shù)中淋發(fā)生有明顯綠污染麻、置爆入人地工材佛料、涌組織盛創(chuàng)傷趣大、百止血濟(jì)不徹啦底、姜局部趨積血武積液德、存滴在死銀腔和/或失章活組對(duì)織、競(jìng)留置夏引流僑、術(shù)閣中低漏血壓真、大計(jì)量輸熱血、憐刷手證不徹堵底、耽消毒員液使錦用不嫁良、亦器械截敷料那滅菌蒜不徹沙底容易易導(dǎo)致拾手術(shù)茶部位室感染王的危羨險(xiǎn)因蜓素（3）SS橫I危險(xiǎn)危指數(shù)（美儉國(guó)國(guó)耕家醫(yī)紹院感怕染監(jiān)碼測(cè)系司統(tǒng)制綠定）★病人究術(shù)前忍已有徹≥3種危饞險(xiǎn)因楚素★污染來(lái)或污罰穢的良手術(shù)仆切口★手術(shù)滔持續(xù)冷時(shí)間溉超過(guò)慶該類醒手術(shù)泳的特定崗時(shí)間惱（T）（或紅一般獲手術(shù)>2垃h冊(cè))★“手術(shù)壓特定饒時(shí)間”因手逮術(shù)種聯(lián)類而躲異★一種割手術(shù)耍的“特定遠(yuǎn)時(shí)間”，是指謀在大偉量同繩種手幼術(shù)中窮處于賽第75百分晚位的泉手術(shù)筒持續(xù)續(xù)時(shí)間繪。即75淺%的手蜜術(shù)持唱續(xù)時(shí)崗間短簡(jiǎn)于T，而25槳%的手傘術(shù)時(shí)竹間長(zhǎng)敞于T★T越長(zhǎng)綢，SS晚I機(jī)會(huì)梢越大大腸悅手術(shù)SS澤I發(fā)生筍率危險(xiǎn)結(jié)指數(shù)長(zhǎng)骨聞骨折跳開放完性復(fù)瓦位術(shù)危險(xiǎn)劈燕指數(shù)SS點(diǎn)I發(fā)生筆率12013手術(shù)禽切口漏分類類別標(biāo)施準(zhǔn)Ⅰ類（艘清潔稱）切洗口手術(shù)闖未進(jìn)點(diǎn)入炎掛癥區(qū)綁，未期進(jìn)入授呼吸袖、消化及去泌尿蠶生壺殖道雹，以域及閉芹合性勁創(chuàng)傷手術(shù)及符合域上述伙條件塑者Ⅱ類（懂清潔-污染蠶）手術(shù)失進(jìn)入裕呼吸磨、消學(xué)化或段泌尿梅生殖袍道但切口無(wú)明般顯污輕染，榆例如悅無(wú)感桑染且露順利礙完成的膽躺道、偉胃腸敏道、佛陰道洲、口饑咽部震手術(shù)Ⅲ類（牛污染抱）切葛口新鮮民開放算性創(chuàng)謎傷手潤(rùn)術(shù)；準(zhǔn)手術(shù)爺進(jìn)入猾急性炎掀癥但冤未化墾膿區(qū)虎域；是胃腸涌道內(nèi)啄容有明班顯溢誓出污周染；跡術(shù)中亭無(wú)菌槳技術(shù)為有明顯踏缺陷(如開持胸心史臟按此壓）許者Ⅳ類（駛污穢-感染所）有失消活組帝織的來(lái)陳舊檔創(chuàng)傷悔手術(shù)電；切口已有丙臨床夾感染勝或臟稍器穿鐮孔的粘手術(shù)★不同恨類別串切口簽的感扇染率踢有顯很著不戚同，憶據(jù)Cr晨us獵e統(tǒng)計(jì)清潔職切口—1%清潔-污染份切口—7%污染散切口—20替%污穢-感染煎切口—40利%★切口敢分類石是決壇定是田否需斬要進(jìn)閱行抗顯生素等預(yù)防畏的重撕要依寨據(jù)預(yù)防照性應(yīng)綢用抗皺生素很的適特應(yīng)證★Ⅱ類清抱潔-污染汗切口筋及部泉分Ⅲ類污俗染切處口手草術(shù)（粘如進(jìn)日入胃乏腸道城、呼釋吸道挺、女住性生娛殖道抽）★使用陽(yáng)人工邪材料迫或人絹工裝諒置的航手術(shù)★清潔欺手術(shù)深，時(shí)饒間長(zhǎng)停、創(chuàng)義傷大卡、一兆旦感講染后笨果嚴(yán)鋪重者鑒（如丸開顱妙、心渴臟和菊大血丈管、幣門脈死高壓奪癥手課術(shù)）★病人偷有感零染高吼危因大素（半糖尿昌病，切營(yíng)養(yǎng)恢不良短、免尸疫低帳下，兄高齡槳）Ⅳ類切缺口及帆嚴(yán)重弊污染隙的Ⅲ類切歌口，裁應(yīng)治榴療性殖使用籍抗菌汪藥物越，不團(tuán)屬于情預(yù)防全球允權(quán)威咬性循貨征醫(yī)叢學(xué)GU電ID芳EL礎(chǔ)IN斑E——SI敗GN（Sc猴ot撲ti掩sh乘I邊nt免er竹co纏ll玻eg笑ia葬t(yī)e質(zhì)G背ui鴿de遲li飯ne昨N閣et第wo谷rk）全球痰權(quán)威蘇性循造征醫(yī)秘學(xué)GU趕ID敞EL牢IN成E——SI臟GN（Sc要ot仔ti擱sh環(huán)I諒nt嚇er棋co肺ll腥eg勢(shì)ia打te撥G悶ui疲de灘li緣瑞ne鼠N賊et目wo輝rk）預(yù)防冠用抗半生素六的選微擇★選擇疏相對(duì)匹廣譜盲、有譜效（江殺菌引劑）彼、能歇覆蓋特大多土數(shù)SS移I病原輸菌、德安全利、價(jià)云廉的適藥物★頭孢胃菌素諷列為夸首選★心血怎管、分頭頸覽、胸倚腹壁辜、四吧肢手末術(shù)—首選兔一代萍頭孢★進(jìn)入糾消化君道、乖呼吸蒼道、就女性濾生殖墓道的理手術(shù)—多用燭二代絲式頭孢熱，少亦數(shù)用敘三代極頭孢★氨基奸糖苷葵類有遠(yuǎn)耳腎艦毒性赴，選蓄擇時(shí)悶應(yīng)注蘆意★一般民不用雅喹諾催酮類灘藥物中（可砌用于漂泌尿床系統(tǒng)愁手術(shù)忌）各類票手術(shù)疤最易逢引起SS膚I的病吹原菌怕及預(yù)帳防用鹿藥選記擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口袖咽部湖粘膜送切金黃渾色葡氣萄球悲菌，穴鏈球芒菌頭孢繼唑啉每（或宣頭孢幣拉定雙）口的噸大手途術(shù)口咽未部厭竭氧菌迅（如瓜消化昂鏈球格菌）＋甲漲硝唑腹外做疝外恭科金黃貍色葡眾萄球父菌頭孢墓唑啉簽或頭繞孢拉俊定凝固像酶陰飼性葡揭萄球卸菌應(yīng)用負(fù)植入錫物或胃假金黃歇色葡改萄球劈燕菌頭孢均唑啉內(nèi)或頭宅孢拉憂定；體的晉手術(shù)凝固桐酶陰臺(tái)性葡枕萄球克菌頭孢真呋辛矯形段外科健手術(shù)金黃產(chǎn)色葡眼萄球嘴菌頭孢強(qiáng)拉定填或頭骨孢唑課啉；(包括翅用螺領(lǐng)釘、凝固葛酶陰聚性葡凡萄球列菌頭孢它呋辛鋼板購(gòu)、金佛屬關(guān)革蘭總陰性訴桿菌節(jié)置返換)胸外滿科手帳術(shù)金黃秘色葡彼萄球笑菌頭孢杜唑啉丈或頭侄孢拉斥定；仍頭孢（食豎管、稅肺）凝固智酶陰句性葡如萄球蛙菌呋辛停；頭透孢曲禍松肺炎鏈鏈球防菌，訪革蘭鄙陰性化桿菌胃十域二指撓腸手坦術(shù)革蘭哈陰性墾桿菌赴，鏈紅球菌頭孢技呋辛殊；頭播孢美底唑口咽軟部厭童氧菌(如消岔化鏈倆球菌)膽道斗手術(shù)革蘭巷陰性送桿菌魚，厭欄氧菌頭孢販曲松巴或頭擊孢哌敵酮；(如脆抓弱類吹桿菌挪）頭孢吼呋辛闌尾鍋手術(shù)革蘭勒陰性竟桿菌在，厭枝氧菌頭孢茫呋辛終或頭矮孢噻等肟；(如脆襪弱類王桿菌虛）＋甲際硝唑結(jié)、昌直腸雪手術(shù)革蘭迫陰性數(shù)桿菌艱，厭哀氧菌頭孢沙曲松曉或頭犧孢呋池辛或(如脆座弱類第桿菌貌）頭孢隆噻肟??；＋溫甲硝盟唑泌尿楚外科閥手術(shù)革蘭憲陰性鑰桿菌頭孢網(wǎng)呋辛便；環(huán)縮慧丙沙州星婦產(chǎn)觸科手日術(shù)革蘭勉陰性湖桿菌刃，腸頃球菌頭孢棚呋辛?；蝾^蕩孢曲銜松或B族鏈磁球菌權(quán)，厭豬氧菌頭孢飛噻肟得；+甲硝管唑SS誼I發(fā)生繩過(guò)程★細(xì)菌票（內(nèi)友源性厚，外時(shí)源性岸）污癥染：貪早期漸容易刺清除→★定植烤：細(xì)菌泛粘附緣瑞于組勉織細(xì)項(xiàng)胞表眼面但搭未大幸量繁縱殖，洽不易刻迅速跟清除機(jī)制和是：G-菌菌梅毛；G+菌胞偉壁上鑄的磷關(guān)壁酸豎；細(xì)冒菌表相面的追糖蛋瘦白和芒多糖歇復(fù)合小物；臂組織氧細(xì)胞厚表面銳的多頌糖絲桶狀體→★感染賣：細(xì)菌尸大量曠繁殖移引起慚炎癥預(yù)防亦用藥宰時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)戰(zhàn)極為溉關(guān)鍵，其默重要趙性超腔過(guò)藥樓物選麻擇★趕在核污染錯(cuò)發(fā)生項(xiàng)之前順，“嚴(yán)陣猜以待”★過(guò)早斧給藥綠無(wú)益嶺，屬懼無(wú)的青放矢★應(yīng)在廟手術(shù)麥開始有前2030懂m禽in開始世給藥席，保它證在忠發(fā)生國(guó)污染議前血榴清及沃組織映中藥閑物已形達(dá)到誼有效錄濃度薪（>蜜MI放C圈90）★在手款術(shù)室膜給藥悉而不顧是在穴病房皆應(yīng)召閑給藥★結(jié)直序腸手孫術(shù)前埋用抗絹菌藥豈物準(zhǔn)燈備腸顧道，謀應(yīng)在津手術(shù)去前1天給撫，不愉宜連燃用3天應(yīng)用廣方法★應(yīng)靜受脈給擱藥，2030餅m生in滴完★肌注絮、口融服存償在吸型收上藥的個(gè)閘體差崗異，俘不能科保證戚血和量組織識(shí)的藥歸物濃扔度，長(zhǎng)不宜乳采用★常用-內(nèi)酰星胺類?？股鬯匕肷铀テ诶m(xù)為1從2見h，若根手術(shù)魯超過(guò)控３毅４h，應(yīng)蝕給第桌２個(gè)嶄劑量薪，必鮮要時(shí)凡還可蒜用第仿３次手術(shù)拆時(shí)間毀長(zhǎng)短咳與用銀藥對(duì)SS痰I的影盾響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrSc廁he王r觀察纖80稈1例清潔-污染黨手術(shù)裹，發(fā)憑現(xiàn)若童手術(shù)扶時(shí)間脂長(zhǎng)于3h榴r，追悉加1個(gè)劑闊量或恨用半揉衰期脹較長(zhǎng)艷的抗衰生素皆可以敢明顯跳降低歲感染殊發(fā)生霜率（Am舅S農(nóng)ur牲g,皇19愈97軍,6較3:劣59）★擇期踩手術(shù)匯后一貼般無(wú)腹須繼估續(xù)使太用抗詠生素★手術(shù)鉗后連遠(yuǎn)續(xù)用熟藥數(shù)碌次或柄數(shù)天佳不能倒進(jìn)一愿步提農(nóng)高預(yù)舊防效粥果★Ka戀ge哪r比較阿了結(jié)葉、直家腸手表術(shù)預(yù)匹防應(yīng)趟用1次和3次拉踏氧頭豎孢結(jié)錢果，壯證實(shí)刊并無(wú)艦差異秩；用3次者丟，腸耐道假暗單胞李菌和羨真菌袍有增目殖過(guò)吩多的側(cè)趨勢(shì)北京混、南揭京、鴨武漢守、沈礦陽(yáng)等13所醫(yī)體院用沖抗生沖素（睜奈替晉米星任）預(yù)寺防腹仍部手汽術(shù)后她感染凍（前梅瞻、來(lái)對(duì)照獨(dú)）用藥1天者晉，感續(xù)染率愈為0.居84蝦%（3/兼35慢8）用藥3天者雜，感蘭染率潛為2.晌68升%（10傷/3淺73）[楊志濕英使等，20干00年]★若病關(guān)人有帖明顯圈感染糞高危類因素扔或使冒用人譜工植稅入物拴，可蛇再用1次或睡數(shù)次★嚴(yán)重菊污染奏或已久有感銳染或話臟器待穿孔擊者（Ⅳ類切枝口）貸，手抬術(shù)后頃應(yīng)繼棒續(xù)以緩治療謠為目芳的使寺用抗刷生素喚，不遮作用繡預(yù)防級(jí)用藥用藥(或手連術(shù))前已挪發(fā)生象污染比者，迅術(shù)后24堡h用藥圣數(shù)次賢可能醫(yī)有益強(qiáng)，但烈也無(wú)古需連圈續(xù)用舍藥數(shù)慌日Fa聾bi相an對(duì)28血0例腹儲(chǔ)腔實(shí)樣質(zhì)臟授器穿盛透?jìng)簦◤乃菏軅诘接贸盟?lt;濱3丈h者）巡壽僅術(shù)場(chǎng)前用名藥1次，心無(wú)1例感芝染。望同時(shí)發(fā)對(duì)23火5例空逼腔臟固器傷牽隨機(jī)乓雙盲霞觀察嚴(yán)，用責(zé)藥1天者泊，感節(jié)染率是為8%（結(jié)邊、直輕腸傷14檔%）；尚用藥5天者渣，感未染率在為10柜%（結(jié)文、直展腸傷箱為15脆%）24怪8例開卸放性軋骨折夢(mèng)隨機(jī)甲雙盲訪研究收（De售ll萍in糖ge予r.丙A耗rc琴h換Su非rg陳,1銷98董8,陷12忘3:私33拉9）表明裕，用觸藥5灶天并直不永比單吐次用視藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>鄭0.止05細(xì)菌僚污染定植感染一次義性用首藥用藥24墊h用藥4872熊h數(shù)小源時(shí)從數(shù)觸小時(shí)到十掀數(shù)小含時(shí)用藥趴時(shí)機(jī)術(shù)不同籠，用仍藥期酷限也這應(yīng)有曲不同短時(shí)餡間預(yù)辭防性矮應(yīng)用壞抗生熟素的畝優(yōu)點(diǎn)★減少鳴毒副艇作用★不易站產(chǎn)生兄耐藥炕菌株★不易鋪引起鏟微生胸態(tài)紊膊亂★減輕廈病人穩(wěn)負(fù)擔(dān)★可以炭選用箭單價(jià)嚇較高手但效微果較花好的粱抗生豪素★減少漆護(hù)理魂工作出量預(yù)防柄用藥蘭易犯盞的錯(cuò)賺誤★時(shí)機(jī)廟不當(dāng)垂（手奴術(shù)結(jié)朽束后多再用扇藥）★時(shí)間并太長(zhǎng)厚（擇棄期術(shù)揀后用蛾藥多逐日）★選藥攻不當(dāng)漲（缺席乏針擾對(duì)性）抗菌純藥物柔的局姓部預(yù)擠防應(yīng)笑用★局部款抗生僻素沖鉆洗創(chuàng)直腔或蘿傷口潔無(wú)確岔切預(yù)唱防效筆果，孕不予到提倡★尤其不應(yīng)烏將日價(jià)常全身身性踏應(yīng)用碰的抗嶄生素挺用于恐傷口銅局部臣（誘肺導(dǎo)高也耐藥殺）★抗生戲素緩桿釋系超統(tǒng)（PM雜MA稱-慶大蒙霉素膝骨水榨泥或踢膠原壺海棉率）局糖部應(yīng)俱用可宣能有侍一定揭益處★手術(shù)紡區(qū)剃稍毛造廣成表版皮損鳥傷、千細(xì)菌卷定植頂，明曲顯增飾加切蛙口感難染發(fā)樣生率★毛發(fā)食稀疏耐部位緊無(wú)須疤去毛★用電阿推去械毛比溫用剃變刀剃慈毛好★毛發(fā)季稠密埋部位府必須植剃毛罩者，螞應(yīng)在點(diǎn)手術(shù)那開始張前在衛(wèi)手術(shù)份室即灘時(shí)剃教毛外科招肝膽蓋胰系浩統(tǒng)急濕性感燈染的惱抗你生素嘴防治★正常說(shuō)膽汁餓和胰烤液無(wú)廈菌★下列貪情況璃可能摩培養(yǎng)兵出細(xì)北菌膽結(jié)連石（饒尤其商膽管敘結(jié)石眠）膽管晚或胰萍管梗啊阻或俗狹窄急性瓶膽囊河炎、物膽管闊炎，股或曾水有此奴類病聞史膽道步手術(shù)即史，箱尤其吸膽腸原吻合擾、Od勝di括約肌切趁開或嗎成形竟，膽回道支僑架ER流CP后，跳可導(dǎo)反致菌冷血癥老年樹人★膽汁頑有菌懷者行痰肝膽盛手術(shù)北，容去易發(fā)喝生感經(jīng)染W(wǎng)e金ll梨s(圈19延89年）岸報(bào)告64喪4例病朝人：有菌括者（19營(yíng)%）術(shù)徑后感紅染率毒為22%無(wú)菌銹者（81志%）術(shù)猛后感鬧染率敘為2%（p<0窄.0改01）Ch姓et氏li瘋n報(bào)告笑，有打菌者檢術(shù)后贈(zèng)發(fā)生急膿毒毯癥的爐機(jī)會(huì)腫為無(wú)家菌者飼的40倍★急性邁膽囊朽炎與篩急性羊膽管快炎的鞭病因預(yù)菌相晴同，再都廉是腸抽道常睜駐菌★主要宅是腸療道桿染菌科誤細(xì)菌洞（大糖腸、略克雷暗伯、您腸桿義菌）暗，占60原%80正%腸球峽菌占14糾%類桿轎菌占10察%梭菌圣占7%★葡萄孔球菌庸不易淺在膽迎汁中鹽生長(zhǎng)霜，本華不是王病因膝菌，臣但近押年發(fā)周現(xiàn)也透參與森其中★厭氧溉菌并虛非膽瘋道感塑染常凈見病悔因菌★厭氧腳菌多御見于兇急性胳膽管鎖炎和抵曾接弱受過(guò)堆膽道芽手術(shù)秧或操仍作者貼，其偶中類夜桿菌遲占80兼%90狂%，絕監(jiān)大部跪分是表脆弱夕類桿則菌（70濾%80先%）★厭氧局菌一聽旦存鼻在，蘿便與僑需氧艘菌協(xié)爭(zhēng)同致慰病，堵病情謙重，括并發(fā)盤癥多★需氧/厭氧管菌混送合感戴染占跨總數(shù)擠的15曾%90%，與疤多種堆因素密相關(guān)蘋（膽幟管結(jié)棗石、板狹窄完、梗糞阻，奪膽道概手術(shù)蒙史，料膽汁望逆流達(dá)）★發(fā)病把早期淺一般掏無(wú)綠慢膿桿祝菌參叛與★12周后可斑出現(xiàn)豈綠膿浮桿菌★有膽褲腸吻外合或紋膽道架支架徐者多童有綠憐膿桿醬菌★重癥鍵膽管刮炎，40忌%50鄰%可發(fā)顛生菌汪血癥★膽源稈性菌壘血癥騰中，繞大腸盜桿菌祝占52冬%，類俊桿菌水占22折%，梭略菌占6%★雖然季常培去養(yǎng)出湊腸球始菌，導(dǎo)但未必蝕是病因遲菌，迎尤其約在早陰期★反復(fù)攀培養(yǎng)經(jīng)出腸況球菌掃且病哭情不瓣好轉(zhuǎn)采，尤方其出達(dá)現(xiàn)菌股血癥賠，應(yīng)兄考慮越腸球柱菌是把主要嚼病因效菌★膽道鋒術(shù)后辭感染桿，細(xì)由菌與斤術(shù)中于培養(yǎng)傭結(jié)果高大多館一致★T管膽畜汁培升養(yǎng)陽(yáng)汗性率跡高于格術(shù)中校培養(yǎng)障，增曾加了列醫(yī)院初中的再耐藥雷菌肝臟映外科派感染—肝膿搭腫★膽源盟性肝含膿腫撐最常妄見：白腸道拴桿菌慢，綠慕膿桿販菌，驗(yàn)?zāi)c球搬菌，宰厭氧畫類桿復(fù)菌★經(jīng)門釀靜脈侄獲得欺的腹?jié)q腔源紫性感涉染現(xiàn)土已少璃見，半主要盆來(lái)自烘化膿蹈性闌續(xù)尾炎煎，病窮原菌放同上★經(jīng)肝傻動(dòng)脈杠獲得脹的（膛血行逝性）嶄肝膿含腫：團(tuán)金葡默菌，纖鏈球湖菌★阿米嘩巴肝濤膿腫歪：培破養(yǎng)陰翻性胰腺牧感染★胰腺割壞死貓感染★胰腺孕膿腫★感染儉性胰清腺囊屠腫病原洞菌與轉(zhuǎn)膽道癢感染當(dāng)相同★抗生薪素在息肝膽瓣系統(tǒng)思感染享治療愈中占馬有重肚要地糧位★選擇僑抗生壇素最貨主要出的依吸據(jù)是抗菌沸譜和甜耐藥昌情況★應(yīng)選平擇對(duì)G-腸道靠桿菌耗有較洽強(qiáng)活朽性的互廣譜?？股鷿馑亍镌谥欣?、重穗度感陰染和吊復(fù)雜麥病例逆，還盟應(yīng)考裁慮綠替膿桿宿菌和仍厭氧個(gè)菌★在早替期，樂(lè)無(wú)需膝考慮斥腸球警菌★要兼牲顧藥旨代動(dòng)唉力學(xué)魚特點(diǎn)★要有芬較高豎的血草藥峰錢濃度正（控剝制膿幣毒癥棍狀）★要在閑肝、攔膽組惹織和語(yǔ)膽汁撕中形奪成較漂高濃畢度★膽汁鞋中濃梯度的洲意義壘：感繁染膽漠汁是“未引綱流的庫(kù)膿腫”★為此謙，優(yōu)庸先選眨用能怖從肝夢(mèng)排泄?fàn)t入膽毒的抗正生素★膽汁杯濃度高于血清現(xiàn)濃度鉗的抗因生素撞有：頭孢怕哌酮*，頭孢開曲松*，哌獄拉西初林*，氨芐域西林染，克殺林霉習(xí)素，利福惱平★膽汁齒濃度低于血清沉濃度贏的抗畏生素澤有：一代患頭孢虜，多尤數(shù)二熄代頭膛孢，炭氨基盛糖苷思類，奏萬(wàn)古貸霉素*10倍以蓮上

頭孢吡肟唑肟曲松哌酮他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰濃度（mg/L）80851501007045膽汁/血清濃度11101011排泄（代謝）途徑腎腎，肝膽肝膽，腎腎腎，肝膽腎功不全時(shí)調(diào)整劑量+++++——+++三、梢四代沫頭孢輛菌素逐藥代竭動(dòng)力淺學(xué)比寶較腎防治犁胰腺灑感染嗽用藥★應(yīng)考榜慮到虛血-胰屏趴障★多數(shù)(2亡/3蔽)藥物乎不能岡很好倆透過(guò)園血-胰屏告障從將而形夠成有乘效治繩療濃匪度★已知手有較巖強(qiáng)穿說(shuō)透能車力的夸藥物至是喹吹諾酮遙類、亞胺宣培南、頭孢屑他啶、頭孢撓噻肟、甲硝宅唑等★我們零對(duì)文令獻(xiàn)中犁未見浴報(bào)道忌的頭唇孢哌盾酮/舒巴鑰坦、頭孢恩唑肟、萬(wàn)古趙霉素占等進(jìn)掠行研丙究,結(jié)果碎見下己表抗生宮素在鄭血清褲和肝楊、胰謹(jǐn)組織筐中峰染濃度藥物

藥峰濃度穿透率血清（mg/l）胰組織(mg/kg)肝（%）胰（%）氨曲南103.433.685.324.5472.982.7頭孢唑肟302.1297.6134.9136.699.044.6頭孢三嗪66.058.214.55.492.422.0頭孢哌酮118.925.239.732.8408.833.3頭孢布烯52.332.0017.20奈替米星71.217.36.22.911.68.7萬(wàn)古霉素85.716.17.72.611.69.07種抗閱生素裳對(duì)細(xì)虧菌的MI涉C90（mg釣/L華)

菌株氨曲南頭孢唑肟頭孢三嗪頭孢哌酮萬(wàn)古霉素大腸桿菌0.2510.060.25>32克雷伯桿菌0.130.130.060.25>32變形桿菌0.060.060.060.13綠膿桿菌16>32>3280.063金葡菌>32>32>32160.0635糞腸球菌>32>32880.0635幾種描抗生話素在友肝、素胰組厘織中奪的殺藏菌指筑數(shù)藥物組織大腸桿菌克雷伯桿菌綠膿桿菌氨曲南肝1.9563.91230.6胰3416825.3頭孢唑肟肝2992.392-胰1351.079-頭孢曲松肝968968-胰232232-哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461胰1591595奈替米星肝0.251.0-胰0.381.55-★三代池頭孢呀和廣悔譜青溜霉素叫是最芹常用沾的抗蹦生素臨床柴療效撇較好不良抱反應(yīng)摟少選擇魄余地結(jié)較大急性菜肝膽綠系統(tǒng)視感染書的抗陳生素舞經(jīng)驗(yàn)煩治療★方案1：哌拉專西林飲（2g4g棄i晴v帥1/熱8h姜)(或氨測(cè)芐+阿米漆卡星戀）+甲硝統(tǒng)唑（1g奮1通/1巾2h級(jí))或：姿哌拉索西林/他唑蝴巴坦蝕（3.感37卸5g專1猾/6伴h)，無(wú)棉須加觸甲硝躬唑★方案2：頭孢戶哌酮/舒巴惕坦（12g餓1/盼12薄h8貴h強(qiáng)6h證)無(wú)須紡加甲吳硝唑慌；或頭孢且曲松確（12g創(chuàng)1鞏/2喉4h績(jī))加甲廊硝唑連或克超林霉很素（0.柔40.憂6g邁1/暴8h市)★方案3：頭孢蟻吡肟(2屯g介1/秩12于h8h覆)重癥貪感染堂（膿誘毒癥足，伴艷血流酸動(dòng)力來(lái)學(xué)不菊穩(wěn)定過(guò)或引優(yōu)起器艱官功槳能障斯礙）攝經(jīng)驗(yàn)允治療★要“統(tǒng)全面文覆蓋戴”，紗包括G-腸道棉桿菌膛、綠若膿桿躁菌和珍葡萄瓜球菌★保證培足夠日大的焰抗菌轟力度★可用拜含酶液抑制犁劑的果青霉嚴(yán)素類(如哌讀拉西投林/三唑語(yǔ)巴坦四）或貍頭孢流菌素餡（舒漆普深腳），袖或用流碳青夸霉烯窩類★必要彼時(shí)加除用氨跨基糖翼苷類梅（如魔阿米耗卡星堂），燃但要賴注意拍監(jiān)測(cè)副腎功判能變很化★在經(jīng)纏驗(yàn)用園藥的論同時(shí)跡，應(yīng)乓積極遷收集務(wù)標(biāo)本閘（膿咐液，還鼻膽賺管引敢流液繳，術(shù)疾中膽小汁）浸作細(xì)岔菌培注養(yǎng)和臂藥敏蛇試驗(yàn)★得到丹培養(yǎng)炎結(jié)果葛后，夢(mèng)要重釀新評(píng)即估用唐藥方牙案★要同蜓時(shí)進(jìn)寒行臨傭床評(píng)起估和需藥敏姐報(bào)告差評(píng)估★堅(jiān)持處臨床朗評(píng)估鑼為主，而舍不是充根據(jù)評(píng)藥敏葡報(bào)告按對(duì)號(hào)鍬入座★用藥72小時(shí)后進(jìn)唇行臨竹床評(píng)掀估，豪不宜絞過(guò)早醬及頻藍(lán)繁換本藥臨床盞療效濤不好枯的原欺因和級(jí)對(duì)策★存在缺必須望手術(shù)熟的外閣科情嫩況緊急累手術(shù)堤引流謎或經(jīng)立內(nèi)鏡挺減壓引流★藥物弄未能貼覆蓋愧病原懶菌（賴綠膿叮桿菌爹？厭夢(mèng)氧菌服？）要在針病原濃學(xué)診洋斷上旁多下幫功夫適當(dāng)露擴(kuò)大愧抗菌洽譜（然使用帶抗綠辜膿-內(nèi)酰罷胺類央，加邊用抗梨厭氧慰菌藥念）★抗菌核力度楊不夠聯(lián)合牢用藥跑（-內(nèi)酰茫胺類+氨基扭糖苷渾類或肯氟喹諾酮胳類）增加-內(nèi)酰貸胺類起用藥鑼次數(shù)回，縮陷短間泊隔時(shí)命間氨基旅糖苷異類全圣日用脂量一苗次給司予★藥物潔在膽充汁中榴濃度邀過(guò)低調(diào)整穩(wěn)品種★藥物蓮不能憐進(jìn)入粘胰腺疑或進(jìn)眨入太步少—調(diào)整拘品種★病原飽菌特探別耐偷藥（梯產(chǎn)ES蔥BL？產(chǎn)Am甚p冬C酶？錘）調(diào)整清方案★合并今真菌惱感染抗真顆菌經(jīng)疏驗(yàn)治都療（腥氟康眼唑，軌伊曲元康唑源，兩澇性霉攔素，倒兩性凡霉素蕉脂質(zhì)或體或竄膠質(zhì)慘分散釣體）應(yīng)用方抗生虎素預(yù)縫防肝滲膽手絨術(shù)部材位感底染（SS坊I）★抗生判素對(duì)SS塔I的作泉用不業(yè)容置膠疑德國(guó)28所醫(yī)儉院的留前瞻編性研貨究*表明遭，44栽77例膽爐道手鹽術(shù)中未用肉抗生雀素預(yù)健防者嫌，感太染率兼為5.癥0%（11藥3/酬22諷17）用抗真生素汪預(yù)防挺者，鍛感染故率為1.臨0%（23趣/2盼26遠(yuǎn)0）常規(guī)銀膽囊盛切除甘（OC）13貸49例，揉感染徑發(fā)生沈率分悼別為6.朱8%和1.泰7%腹腔忍鏡膽居囊切霉除（LC）31短28例，協(xié)感染尤發(fā)生停率分汽別為2.摩8%和0.焰47%*Li依pp訴er旅t,警e蘇t鹿al錦.C嶺he吼mo熱t(yī)h趙er臨ap戴y,陰1止99赤8,作4中4:朋35離5預(yù)防奏性使甚用抗湖生素勤的適競(jìng)應(yīng)證★急性屠膽囊污（膽講管）屢炎★病情觸較復(fù)棉雜，從預(yù)繩計(jì)膽居汁有筆菌★膽總結(jié)管或曠肝膽加管結(jié)膏石★合并差膽管滋狹窄★高齡苦（>7齊0歲）★有伴渾發(fā)病鬧如肥矩胖、間糖尿憂病、啊免疫棒低下★肝臟慈手術(shù)擇期歲性LC是否汁需用蹦抗生挪素預(yù)霧防尚樓存爭(zhēng)嫁議★國(guó)外樓許多順學(xué)者芬主張溫不用否（感敞染率敵低，皇僅0.銷5%旱,主要秩是戳幼孔感中染）★上述佳德國(guó)踢研究蛙強(qiáng)烈即主張姥用（丑術(shù)中每污染暢不可礎(chǔ)避免隙，兩怨組差皺別明齊顯）★國(guó)內(nèi)梁大都厘用抗爽生素★建議源：預(yù)領(lǐng)計(jì)LC操作喊有困川難、硬可能完中轉(zhuǎn)跡手術(shù)回者，陶以及盒病人液有感泥染高獻(xiàn)危因潤(rùn)素者希，應(yīng)廣進(jìn)行男預(yù)防△單執(zhí)純膽作囊切沖除（辨如隆載起性篇病變狀），劍不必預(yù)防推用藥預(yù)防韻用藥提選擇★覆蓋高范圍含主要交是G-腸道麻桿菌★常規(guī)粘手術(shù)補(bǔ)不考灘慮綠怪膿桿寬菌和訴厭氧魔菌★首選幻玉二、刃三代伍頭孢港菌素園（頭新孢呋才辛、敗曲松臣、噻腹肟等孤）或廣嘗譜青纏霉素治（如排哌拉廊西林排）★一代瓣頭孢堤和氨鏟基糖涼苷類腸不作畏為首兇選用藥怎時(shí)機(jī)★在手善術(shù)開炭始前30怠mi嗽n開始?jí)K靜滴妖，保肉證在斑整個(gè)貫手術(shù)討過(guò)程朱中維欺持抗袋生素勉的有縫效濃勤度（聽至少>M幻玉IC德9竿0）★絕大駁部分-內(nèi)酰鼓胺類賀抗生很素半測(cè)