酒精性肝病的診斷和臨床表現(xiàn)

關(guān)于酒精性肝病的診斷和臨床表現(xiàn)第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)我國(guó)尚缺乏ALD的全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料；但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的患病率有上升趨勢(shì)。華北地區(qū)上世紀(jì)80年代初到90年代初，0.21%→14.3%。本世紀(jì)南方及中西部省份，30.9%~43.4%第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人群體中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不斷上升，從1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年24.0%。由此可見，在我國(guó)，酒精所致的肝臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問題。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：

第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—飲酒量、飲酒年限根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)一地區(qū)人群來(lái)說(shuō)，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ）。當(dāng)然,對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)，這并不是絕對(duì)的。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不明確（Ⅲ）

。WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.JHepatol,2004,41:25-30.第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—飲料種類、飲酒方式酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異（Ⅲ）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式造成的肝損傷更大（Ⅲ）。Hepatology,2002,35:868-875.WorldJGastroenterol,2004,10:2423-2426.第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—性別女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限可能就出現(xiàn)更重的酒精性肝?。á螅?。飲用同等量的酒精飲料，男女在血中酒精濃度水平明顯有差異（Ⅱ-2）。AlcoholClinExpRes,2001,25:40S-45S.AlcoholClinExpRes,2001,25:502-507.第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—種族、遺傳、個(gè)體種族（Ⅱ-2）、遺傳（Ⅲ）以及個(gè)體差異（Ⅲ）也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH（乙醇脫氫酶）2、ADH3和ALDH（乙醛脫氫酶）2等的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國(guó)家，可能是中國(guó)嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國(guó)家的原因之一。并不是所有的過量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異。AlcoholAlcohol,1995,30:675-680.ChinMedJ(Engl),2002,115:1085-1087.AnnEpidemiol,1997,7:542-549.第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升與營(yíng)養(yǎng)不良的程度相關(guān)(Ⅲ)。維生素缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害(Ⅲ)。多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用(Ⅲ)。肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ)。

AlcoholClinExpRes1995;19:635-641ClinLiverDis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.WorldJGastroenterol,2008,14:2255-2261.第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素—肝炎病毒感染肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用(Ⅲ)。在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。JHepatol,1999,31Suppl1:113-118.第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.長(zhǎng)期飲酒史,一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d的，或2周內(nèi)大量飲酒史,折合乙醇量＞50g/d(Ⅲ)。2.臨床癥狀非特異性?？蔁o(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等,隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征(Ⅲ)。3.AST(Ⅱ-2)、ALT(Ⅲ)、GGT(Ⅱ-2)、TBil(Ⅲ)，PT(Ⅲ)，MCV(Ⅱ-2)和CDT(缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白)(Ⅱ-2)等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2、GGT和MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較為特異但臨場(chǎng)未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢）(Ⅱ-2)，有助于診斷。4.肝臟超聲或CT檢查有典型表現(xiàn)(Ⅱ-2)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等(Ⅲ)。1+2+3+51+2+4+5=確診1+2+5=疑似1+病毒感染=酒精性肝病伴病毒性肝炎第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40克酒精的酒：

=333毫升（黃酒，葡萄酒）

=1250毫升（啤酒）

=125毫升（40度白酒）

=100毫升（50度白酒）第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月酒精量換算公式：飲酒量（ml）*酒精含量（%）*0.8（酒精比重）=克如：一斤啤酒4度=500*4%*0.8=16克第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型：輕癥酒精性肝?。荷?、影像學(xué)和組織學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)。酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生化指標(biāo)的改變。第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷*（B超和CT）反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度提示是否存在肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷(一)超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝）,

回聲強(qiáng)于腎臟；肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B超歐肝：超聲探測(cè)肝臟彈性（硬度）即“瞬時(shí)彈性超聲（FibroScan）”近年備受關(guān)注，對(duì)肝硬度的檢查已用于測(cè)定肝纖維化的程度。瞬時(shí)彈性圖測(cè)量的肝是LB體積的100倍，其他優(yōu)點(diǎn)有無(wú)痛、快速（5min），可重復(fù)性佳，組間和組內(nèi)評(píng)價(jià)差異比較低。然而“瞬時(shí)彈性圖”方法的穿透距離只有25～65mm，不適用于肥胖患者和有腹水患者。第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。4第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織病理學(xué)診斷酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為；單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度(F0～4)、炎癥程度(G0～4)、肝纖維化分級(jí)(S0～4)。第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷評(píng)估方法第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估方法評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh積分系統(tǒng)凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))（DF）終末期肝病模型(MELD)分級(jí)其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值。第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Child-Pugh分級(jí)

A級(jí)：5－6分B級(jí)：7－9分C級(jí)：>10分(包括10分.通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí)5第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Maddrey積分

患者的MDF得分大于或等于32時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)程度最高，有研究表明一個(gè)月的死亡率高達(dá)30-50%。尤其是，既有肝性腦病又MDF分值升高的患者風(fēng)險(xiǎn)最高（美肝）4.6×[