重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

關(guān)于重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇PPT第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述

重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit，ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、ICU的工作內(nèi)容（一）循環(huán)系統(tǒng)

1、循環(huán)監(jiān)測心電圖血流動力學(xué)監(jiān)測是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。

2、根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評估循環(huán)功能和決定治療原則在ICU維持重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定是十分重要的，這有賴于對心率、心律、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮性的正確評價和維持。連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）呼吸系統(tǒng)1、呼吸功能監(jiān)測2、呼吸治療（1）氧治療（oxygentherapy）氧治療是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

高流量系統(tǒng)：常用的有文圖里（Venturi）面罩。低流量系統(tǒng)：常用方法有：鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氣、帶貯氣囊面罩吸氧。第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障礙而引起。前者是因肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)以低氧血癥為主。呼吸泵功能衰竭又稱通氣功能衰竭，臨床表現(xiàn)以CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

呼吸器引起的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI），肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過高可導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷。表現(xiàn)為肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合功能障礙，并可引起縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）胸部物理治療（chestphysiotherapy，Cpt)、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾種維持呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總陳，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等。第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）腎功能的監(jiān)測與保護(hù)

監(jiān)測腎功能的動態(tài)變化不僅能評價腎臟本身的功能狀態(tài)，而且在評估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價值。第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控

體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件。第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持的目的是有效供給病人能量和營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人對能量的利用，而病人有效利用能量更為重要。第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病情的評估治療干預(yù)評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評分的方法。急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）是目前比較廣泛采用的評估方法。第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonaryresuscitation，CPR），即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonarycerebralresusci-tation，CPCR），并將其分為三個階段：初期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）后期復(fù)蘇（advancedlifesupport，ALS）和復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatment，PRT）。

※心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是時間。第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月①提倡早期除顫。如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR，將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此，對室顫（VT）和無脈室速（VF）引起的心跳停搏，應(yīng)首先電話求助，然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器（AED）。第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月②有效、不間斷的胸外心臟按壓。CPR必須從意外發(fā)生的即刻就開始進(jìn)行，按壓應(yīng)有力、迅速，每次按壓后胸廓應(yīng)充分復(fù)位，盡量保持按壓的連續(xù)性。③有效人工呼吸。④建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）。

第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）初期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，一般都缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月A（airway）指保持呼吸道順暢B（breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇時的主要措施。第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）人工呼吸保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸（artificialrespiration）的先決條件。在進(jìn)行人工呼吸前必須清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物，以仰頭舉頦的方法可消除由于舌后墜引起的呼吸道梗阻。第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

人工呼吸方法可分為兩類：一是徒手人工呼吸法，其中以口對口（鼻）人工呼吸最適于現(xiàn)場復(fù)蘇。另一類是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。發(fā)現(xiàn)病人沒有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）心臟按壓心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的方法。心臟停搏時表現(xiàn)為三種類型：①心室停頓（ventricularstandstill），心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；②心室纖顫（ventricularfibrillation），心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能；③電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldissociation），心電圖顯示有心電活動（心室復(fù)合波），但無機(jī)械收縮和排血功能。

※當(dāng)病人的神志突然喪失，大動脈搏動消失（觸診頸總動脈或股動脈）及無自主呼吸，即可診斷為呼吸循環(huán)驟停。第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月1、胸外心臟按壓（externalchestcompression）病人必須平臥、背部墊一木板或平臥于地板上。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。胸外心臟按壓的部位在胸骨下1/2處。將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4～5cm。第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

按壓與松開的時間比為1：1時心排血量最大，推薦胸外按壓頻率為100次/分，按壓不應(yīng)被人工呼吸打斷。胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場急救人員不管是成人還是兒童都為30：2，專業(yè)人員急救時兒童為15：2.

心臟按壓有效時可以觸及頸動脈或股動脈的搏動。第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2、開胸心臟按壓（openchestcompression）開胸直接心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，且對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影響較小，因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液、調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）呼吸道的管理，放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開術(shù)第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）呼吸器的應(yīng)用①呼吸囊-活瓣-面罩裝置②呼吸機(jī)第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）監(jiān)測應(yīng)盡快監(jiān)測心電圖，后期復(fù)蘇期間，尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測。第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）藥物治療復(fù)蘇時用藥的目的是為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常（arrhythmia），調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。首選給藥途徑為靜脈給藥。第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腎上腺素（epinephrine）是心肺復(fù)蘇中的首選藥物，具有α與β腎上腺能受體興奮作用，有助于自主心律恢復(fù)；每次靜脈用量為0.5-1.0mg或0.01-0.02mg/kg，必要時每5分鐘可重復(fù)一次。第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血管加壓素（vasopressin）3、阿托品（atropine）能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對竇緩有較好療效。心臟停搏時阿托品用量為1.0mg靜注，心動過緩時的首次用量為0.5mg，每隔5分鐘可重復(fù)注射。第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4、氯化鈣（calciumchloride）5、利多卡因（lidocaine）是治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣發(fā)性室性心動過速。第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月5、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）為復(fù)蘇時糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。呼吸心搏驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒。當(dāng)剩余堿（SBE）達(dá)到-10mmol/L以上時，才以碳酸氫鈉來糾正。

SBE×（體重）kg碳酸氫鈉（mmol）=4

復(fù)蘇期間若不能測知pH及血?dú)夥治觯状翁妓釟溻c的劑量可按1mmol/kg給予，然后每10分鐘0.5mmol/kg。第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月7、其他多巴胺適用于低血壓或（和）心功能不全者。用量為1-3μg/（kg.min）時主要興奮多巴胺受體，對腎及內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，而不增加心率和血壓；4-10μg/（kg.min）時主要興奮β-腎上腺能受體，可使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明顯；10μg/（kg.min）以上時可興奮α-腎上腺能受體，明顯增加外周和肺血管阻力，導(dǎo)致腎血管收縮、心動過速和心排出量降低。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

去甲腎上腺素適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯。第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）體液治療積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本的、也是十分重要的任務(wù)。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）心室纖顫和電除顫電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。電除顫（defibrillation）是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。除顫器有單相和雙相波形兩種。單相波形除顫器首次電擊能量多數(shù)人推薦為360J，重復(fù)除顫仍為360J。雙相波電除顫使用150～200J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段。第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月四、復(fù)蘇后治療防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。而在防治多器官功能衰竭時，首先應(yīng)保持呼吸和循環(huán)功能的良好和穩(wěn)定。第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）維持良好的呼吸功能自主呼吸未恢復(fù)、有通氣或氧合功能障礙者，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸器以維持良好的PaO2、PaCO2及pH。第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定血流動力學(xué)監(jiān)測十分必要，重癥病人應(yīng)監(jiān)測ECG、動脈壓、CVP及尿量，必要時應(yīng)放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PCWP和心排出量以指導(dǎo)臨床治療。第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）防治腎衰竭最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注壓。盡量避免應(yīng)用使腎血管嚴(yán)重收縮及損害腎功能的藥物，糾正酸中毒及使用腎血管擴(kuò)張藥物（如小劑量多巴胺）等都是保護(hù)腎功能的措施。第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）腦復(fù)蘇為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）。腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能。第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦復(fù)蘇的適應(yīng)證一方面取決于初期復(fù)蘇是否及時和有效，另一方面更應(yīng)參照復(fù)蘇過程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。心臟停搏距心肺復(fù)蘇開始的時間一般常難估計準(zhǔn)確，而神經(jīng)系統(tǒng)的體征對于此段時間的推斷更具有意義。