無X線引導(dǎo)下頸椎側(cè)塊釘技術(shù)的應(yīng)用

無X線引導(dǎo)下頸椎側(cè)塊釘技術(shù)的應(yīng)用【摘要】目的探討無X線引導(dǎo)下側(cè)塊螺釘置入技術(shù)的可行性。方法隨機(jī)選擇29例患者，無引導(dǎo)下行后路側(cè)塊釘固定融合手術(shù)。包括11例退變性患者，6例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，7例創(chuàng)傷患者，5例腫瘤患者。其中男性15例，女性14例，年齡平均55歲,觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，評價螺釘置入方向及角度。結(jié)果平均隨訪時間個月。平均隨訪時間個月（5-72個月)。共置入203枚螺釘(平均每位患者置入7枚螺釘)。其中154枚置入C3-6側(cè)塊。26枚置入C2椎弓根，23枚置入C7側(cè)塊，每位患者固定了平均(2-7節(jié)段)個運(yùn)動節(jié)段。圖1和2顯示了術(shù)后重建X線片。術(shù)中由同一術(shù)者定位，開孔，穿刺并置入螺釘。

手術(shù)方法

后正中入路。充分顯露后方結(jié)構(gòu)，直至側(cè)塊外緣和需要融合的每一節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。保留融合臨近節(jié)段的關(guān)節(jié)囊和棘間韌帶。C3至C6的螺釘依據(jù)An等描述的方式置入［3］。置入方向向頭端傾斜約15°，向外傾斜約30°。C3至C7之間的螺釘長度不超過16mm。C7是移行椎側(cè)塊小，變異較大，需根據(jù)側(cè)塊解剖形態(tài)調(diào)整置入技術(shù)。C2可用椎弓根螺釘。測深以選擇合適長度螺釘。無需穿透雙側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中無需透視。

2結(jié)果

分別于術(shù)后6周，3個月，6個月和1年隨訪。每次隨訪需做神經(jīng)系統(tǒng)評價并記錄。術(shù)前拍正側(cè)位，斜位片以評價側(cè)塊形態(tài)。有解剖變異的側(cè)塊應(yīng)行核磁血管成像進(jìn)一步評價。每次隨訪拍正位和屈伸位片以評價內(nèi)固定是否松動，包括螺釘是否斷裂、拔出，拍斜位片是對螺釘置入進(jìn)一步評價。懷疑螺釘誤置的，術(shù)后需行CT檢查。本研究目的在于通過影像學(xué)提供的資料，用Heller等關(guān)于螺釘軌道的分區(qū)系統(tǒng)置入螺釘［2］。進(jìn)釘點(diǎn)則用Ebraheim等模式在側(cè)位片上選定。本組病例側(cè)塊螺釘置入未損傷椎動脈或脊髓。所有患者均獲骨性融合。

3討論

自Roy-Camille于1972首次提出側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)以來［7］，螺釘置入技術(shù)不斷改進(jìn)，以期置入最佳位置而將醫(yī)源性損傷風(fēng)險降到最低。頸椎側(cè)塊包括上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面及椎板外側(cè)區(qū)域和臨近的下關(guān)節(jié)面下緣。最常用的是Magerl［8］置釘技術(shù)和Roy-Camille［7］置入方式，還有其他置入方式［9］。An［3］等通過尸體研究了進(jìn)釘點(diǎn)和釘?shù)肋x擇與神經(jīng)根，椎動脈，脊髓的解剖關(guān)系。如正確使用所描述的技術(shù)，椎動脈和脊髓不會受損。分析神經(jīng)根的行徑之后，一種新的方式可避免其受損。理想的進(jìn)釘點(diǎn)是An所描述的橫突和關(guān)節(jié)面的交點(diǎn)。最安全的置入方式是向外傾斜33°并向頭端傾斜17°，C3-6進(jìn)釘點(diǎn)選擇距離側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處(圖4)。此方式源于Magerl技術(shù)，有經(jīng)驗操作者常使用。對于C7而言最好的置入方式是Anderson［9］改良方式。因C7是移行椎，側(cè)塊細(xì)小，故置釘時需小心。C7神經(jīng)比C6神經(jīng)離側(cè)塊前方更近，因C7神經(jīng)在水平面上更靠后方，而C7橫突短?。?0］。因此，此處置側(cè)塊釘有難度，螺釘太短，不利于固定，太長易損傷神經(jīng)根。了解An等的置釘技術(shù)，同時參考Pait等［4］的試驗結(jié)果。尸體研究介紹了將側(cè)塊柱分四象限的安全置釘技術(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)選外上象限，神經(jīng)血管損傷風(fēng)險降低。Heller［2］等是最先提出術(shù)中透視方法。普遍認(rèn)為術(shù)中反復(fù)透視可使釘?shù)栏_［3］，也有不同觀點(diǎn)［6］，有時螺釘置入一半時需透視以避免醫(yī)源性損傷［11］。本研究中未使用透視，但螺釘置入同樣精確、安全和具有可重復(fù)性。通過術(shù)后頸椎側(cè)位片進(jìn)行影像學(xué)評價。置釘后拍側(cè)位片，術(shù)中依據(jù)Ebraheim等［5］描述的側(cè)塊置釘分區(qū)系統(tǒng)分析，同時使用Magerl和Roy-Camille技術(shù)。從側(cè)位片上可進(jìn)行進(jìn)釘點(diǎn)的預(yù)測避免進(jìn)釘過深。研究結(jié)果表明如進(jìn)釘點(diǎn)選前區(qū)或1區(qū)則螺釘不會穿透前方皮質(zhì)。大多數(shù)樞椎以下螺釘置于前區(qū)和1區(qū)，僅個別做微小調(diào)整。此區(qū)置釘無一例術(shù)后放生脊髓及神經(jīng)損傷。Heller［2］等提到的釘?shù)涝u估方式也是基于側(cè)位片的，側(cè)塊區(qū)可分三段。1區(qū)朝向頭端的界限是上關(guān)節(jié)突上緣。1區(qū)尾端和2區(qū)頭端的界限是以橫突上界為標(biāo)志的。2區(qū)包括側(cè)塊的腹側(cè)部分形成椎間孔的上界和橫突與椎間孔移行處。3區(qū)包括橫突下界到下關(guān)節(jié)突下緣。大多數(shù)螺釘置入2區(qū)，此區(qū)是螺釘置入的理想位置。術(shù)后CT是評價螺釘置入的有效方式，但不是常規(guī)檢查方式，僅用于可能誤置螺釘而造成并發(fā)癥的患者。側(cè)塊釘置入發(fā)生的最主要的并發(fā)癥是神經(jīng)損傷。解剖學(xué)研究表明用Roy-Camille和Magerl技術(shù)置釘?shù)纳窠?jīng)損傷發(fā)生率是%［2］，而臨床中損傷的比率更低甚至沒有［6］［11］，本研究中無一例發(fā)生神經(jīng)和脊髓損傷。側(cè)塊螺釘?shù)拈L度不能超過16mm，在C7中應(yīng)當(dāng)更短。尸體研究表明用Magerl或Roy-Camille技術(shù)置釘時螺釘平均長度從頭端向尾端依次減?。?2］，據(jù)此可推斷在C3-6節(jié)段用Roy-Camille技術(shù)螺釘?shù)陌踩L度是14-15mm，用Magerl技術(shù)則是15-16mm。而用An等的技術(shù)則無明確解剖參考數(shù)據(jù),因其置入方式與Magerl技術(shù)相似，故最長的螺釘選擇不能超過16mm。為增強(qiáng)抗拔伸力量需穿透雙側(cè)皮質(zhì)［13］［14］。Heller等通過尸體研究表明雙皮質(zhì)螺釘固定效果優(yōu)于單皮質(zhì)螺釘［15］。本研究表明，如骨結(jié)構(gòu)優(yōu)秀可穿透對側(cè)皮質(zhì)。當(dāng)開孔時探到軟骨結(jié)構(gòu)，為避免損傷血管神經(jīng)，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)上移。置側(cè)塊釘時需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)中熟練的操作技術(shù)和對椎體解剖的熟悉程度［3］［4］。使用此技術(shù)前術(shù)者應(yīng)接受過脊柱外科的側(cè)塊釘置入的專業(yè)訓(xùn)練，如我們所期望的，使用Magerl或Roy-Camille技術(shù)置釘時經(jīng)過訓(xùn)練是很重要的［2］。Weinstein［16］等研究表明對局部解剖和置釘方式的熟悉程度比手術(shù)經(jīng)驗更重要。既往尚無文獻(xiàn)報道術(shù)中避免透視以減少放射暴露的數(shù)據(jù)。因術(shù)者不同，患者具體病情不同，因此手術(shù)時間縮短的量化過程困難。但我們認(rèn)為術(shù)中避免透視縮短了手術(shù)時間。立體定向技術(shù)在脊柱外科中應(yīng)用日趨廣泛［17］，值得鼓舞的是內(nèi)固定即使無昂貴的導(dǎo)航設(shè)備也能安全置入。需提醒的是此技術(shù)僅適用于初次手術(shù)的患者，翻修手術(shù)仍需X線引導(dǎo)或立體定向技術(shù)。術(shù)前仔細(xì)研究骨性解剖標(biāo)志和椎動脈形態(tài)也很重要，畢竟有些患者有椎動脈解剖變異或先前曾行手術(shù)患者解剖結(jié)構(gòu)有缺失。無X線引導(dǎo)下的側(cè)塊釘置入技術(shù)是安全有效的。并發(fā)癥與文獻(xiàn)中報道的相近。為避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷，除了認(rèn)識到側(cè)塊的解剖形態(tài)在不同節(jié)段的變化外，術(shù)者必須熟悉螺釘置入方式。選擇合適的螺釘長度對避免并發(fā)癥的出現(xiàn)也很重要。術(shù)中無X線引導(dǎo)既避免了患者和術(shù)者的放射暴露又縮短了手術(shù)時間。

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