現(xiàn)代結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

一、概況二、今日全球結(jié)核病三、我國結(jié)核病疫情四、現(xiàn)代結(jié)核病控制新概念五、肺結(jié)核的化療原則六、動向一、概況結(jié)核病在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國主要控制的主要疾病之一。結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的一種慢性傳染病，結(jié)核病以肺部最多見，約占結(jié)核病總數(shù)的80％，其余20％是腦、腸、骨、關(guān)節(jié)、腎、前列腺、睪丸、胸壁結(jié)核（血行擴散），淋巴結(jié)核（淋巴擴散）以及局部解剖途徑擴散所致的腎結(jié)核致膀胱結(jié)核。肺結(jié)核是一個古老的疾病，從考古資料及文獻所證實，人類患結(jié)核病至今已有7000年歷史，祖國醫(yī)學(xué)對結(jié)核病的認識也很早，并且積累了豐富的防治經(jīng)驗。根據(jù)考證公元前十三世紀殷代已有駝背記錄（《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》稱肺結(jié)核為肺癆），而瑞士人到1839年才提出了“結(jié)核”這一詞。肺結(jié)核不只是一個古老的疾病，而且是一個全世界廣泛流行的傳染病，雖然在中世紀以前結(jié)核病的蔓延蔓延到何種程度尚不清楚，但在十七世紀南歐已有相當(dāng)多的結(jié)核病人，到十八世紀倫敦結(jié)核病死亡率達到900/100000人口的嚴重程度，結(jié)核病在世界許多地區(qū)廣泛流行，病人大量死亡，故有人說當(dāng)時結(jié)核病對人類的影響如同歷史上鼠疫對人類造成的廣泛流行和死亡一樣，也是人類歷史上的一大災(zāi)難。二、今日全球結(jié)核病結(jié)核病是當(dāng)今世界成年人傳染病中的主要殺手，已對國際公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重挑戰(zhàn)，從二十世紀六十年代后結(jié)核病的化療已取代了過去消極的“營養(yǎng)衛(wèi)生療法”，成為公認的控制結(jié)核病主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到95％以上。但二十世紀八十年代中期以來，結(jié)核病發(fā)現(xiàn)全球性惡化趨勢，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)了明顯的回升。結(jié)核病在許多國家和地區(qū)失控的主要原因有兩方面：一方面是人免疫缺陷病毒感染流行，多種耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增加，貧困人口增多和移民等客觀因素。另一方面，這是由于缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病的控制復(fù)雜性的深刻認識，認為結(jié)核病問題已解決，因而放松或削弱了對結(jié)核病控制工作的投入和管理等主要主觀因素所致。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界衛(wèi)生組織于1993年4月宣布結(jié)核病處于全球緊急狀態(tài)，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病的控制工作，遏制這次結(jié)核病的危機。世界上每秒鐘就有一個人感染結(jié)核，感染不是發(fā)病，80％不發(fā)病，5-10％發(fā)病，全球1/3的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，結(jié)核病的流行狀況于經(jīng)濟水平大致相稱，結(jié)核病的高流行和國民生產(chǎn)總值的低水平相對應(yīng)，世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)、高危險性國家。全球80％的結(jié)核病例集中在這些國家，無疑這些國家結(jié)核病控制將對全球的結(jié)核病形勢產(chǎn)生重要的影響。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算：目前，全球有1／3的人口（約20億）已感染了結(jié)核菌，現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，每年還會新發(fā)生800萬-1000萬病人，每年有200萬人死于結(jié)核病，此外每年新發(fā)病人中傳染性（痰涂片陽性）病人約380萬；全球新發(fā)成年病人中合并艾滋病毒感染者的比例占12％；新發(fā)病人中耐多種抗結(jié)核藥物的比例為3.2％，病人數(shù)約30萬-60萬，實際耐多藥病人總數(shù)約100萬。三、我國結(jié)核病疫情解放前流行著“十癆九死”的說法，在一些大城市肺結(jié)核病病死率為多種病死亡原因的第一位，人們對結(jié)核病的恐懼心已達到“談癆色變”的程度。新中國成立以來，黨和政府對人民健康十分關(guān)懷，大力抓肺結(jié)核防治工作，是肺結(jié)核病流行情況和病情都有了很大的改善，許多地區(qū)的結(jié)核病死亡率有了顯著的下降。目前，在我國現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人，活動性肺結(jié)核患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核患者145萬人，每年結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為133萬，占全球的15％，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)達13萬人。據(jù)我國傳染病發(fā)病檢測網(wǎng)絡(luò)報告顯示，肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)始終位居各種傳染病之首位。在肺結(jié)核患者中3/4是最具有生產(chǎn)能力的青壯年。因此，結(jié)核病在我國已成為因病致貧、因病返貧、制約農(nóng)村特別是貧苦地區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展的重大疾病之一。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國結(jié)核病流行性的特點表現(xiàn)為“五多一高”的趨向。五多指：(1)、感染結(jié)核菌人數(shù)多，全國已有5.5億的人口，約一半的人口感染了結(jié)核菌，其中10％的人將發(fā)生結(jié)核病。如果流行與感染不能得到有效的控制，今后的十年間感染人群將會增加到8億人，這是一個極大的潛在性威脅；（2）現(xiàn)患肺結(jié)核病人多，全國現(xiàn)有450萬肺結(jié)核病人，占全球肺結(jié)核病人總數(shù)的1/4，其中傳染性肺結(jié)核病人145萬；（3）結(jié)核病死亡人數(shù)多，因結(jié)核病死亡的人數(shù)每年仍有13萬；（4）耐藥肺結(jié)核病人多，我國的肺結(jié)核病耐藥情況十分突出，初始耐藥率高達28％；（5）農(nóng)村結(jié)核病人多，我國80％的肺結(jié)核病人在農(nóng)村。結(jié)核病已成為農(nóng)村中因病致貧、因病返貧的一個主要傳染病。一高:傳染性肺結(jié)核病疫情仍居高不下。15年來，全國傳染性肺結(jié)核病患病率無明顯改變，大約每10萬人口中有136名傳染性肺結(jié)核病人。因此，結(jié)核病在我國仍然是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，且目前研究肺結(jié)核與HIV有密切關(guān)系。據(jù)國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家和發(fā)達國家近年來結(jié)核病發(fā)病率升高，目前認為結(jié)核病發(fā)病率增高與結(jié)核病和艾滋病共同作用的結(jié)果有關(guān)，艾滋病病人中結(jié)核病很多見，有些國家疾病控制中心，已將所有結(jié)核病感染者列為艾滋病監(jiān)測范圍，因此，目前結(jié)核病已屬于艾滋病流行的新范疇。我國自1985年首次發(fā)現(xiàn)艾滋病以來，截止2009年底，我國現(xiàn)存活的HIV/AIDS患者約74萬，感染方式中，異性傳播占44.3％，男-男性傳播占14.7％，靜脈吸毒傳播占32.2％，既往有償采供血、輸血或使用血液制品傳播占7.8％，母嬰傳播占1.0％。2009年新發(fā)感染者4.8萬，人數(shù)有所減少，AIDS疫情上升幅度有所緩解，但疫情形勢依然嚴峻，特定人群和部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)AIDS高流行態(tài)勢。我國HIV感染模式已同于非洲和歐美，疫情防控更加艱難；同時，以HIV等常見和容易獲得的傳染病病原體實施生物恐怖行動，是生物恐怖的新動向和趨勢，也是以往被忽視的生物防護領(lǐng)域，前景不容樂觀。四、現(xiàn)代結(jié)核病控制新概念很長時間里，肺結(jié)核沒有有效的治療方法，1882年德國一學(xué)者提出“休息和營養(yǎng)”治療肺結(jié)核，即“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，又稱姑息療發(fā)。從二十世紀六十年代起，結(jié)核病化療已取代了過去消極的營養(yǎng)衛(wèi)生療法，成為公認的控制結(jié)核病主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到95%以上，特別是1972年以后，英國?？怂拱l(fā)現(xiàn)了利福平，化療飛躍發(fā)展，這樣肺結(jié)核的治療發(fā)生了巨大進展，使肺結(jié)核治療工作中多年的傳統(tǒng)概念和做法發(fā)生了革命性的變革。1、傳染問題（1）控制傳染源是控制結(jié)核病流行的主要環(huán)節(jié)，痰涂片陽性的肺結(jié)核病人有明顯的傳染性，是結(jié)核病的傳染源。如果痰涂片陰性，不管X線表現(xiàn)如何，不認為是傳染源，痰涂片檢查時肺結(jié)核傳染源的唯一手段，涂片陽性的病人是當(dāng)前結(jié)核病控制工作中的主要對象。（2）結(jié)核菌從傳染源傳播到健康人體內(nèi)，主要由痰涂片陽性的病人通過咳嗽、打噴嚏等方式把帶有菌痰的微滴核排到空氣中，被健康人吸入飛沫造成感染進而發(fā)病，經(jīng)消化道和皮膚傳播等其他途徑已罕見。如果病人不咳嗽，室內(nèi)通風(fēng)良好，傳染可能性不存在，在室外露天場合也不存在傳染可能。隔離不是控制傳染的必要手段，而化療才是控制傳染的最有效方法，傳染性大小取決于痰內(nèi)微滴核量多少（空間微滴核的密度）。2、短程化療肺結(jié)核的治療已由過去的衛(wèi)生營養(yǎng)療法發(fā)展到目前直接殺滅結(jié)核菌的化療?，F(xiàn)代化療幾乎可以治療所有新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人，如雷米封、利福平、比嗪酰胺和鏈霉素方案，療程從傳統(tǒng)的12個月縮短到9個月，甚至6個月，這就是短程化療。有效的合理的化療開始2周后傳染性即迅速地減弱或消失，要開展與推廣短程化療必須具備兩個條件：①短程化療方案中必須有3中殺菌藥，其中兩種必須是全殺菌藥；②對病人必須進行督導(dǎo)，監(jiān)督管理病人治療是短程化療成功的關(guān)鍵。（現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，督導(dǎo)短程化療）3、不住院化療（門診或家庭治療）肺結(jié)核治療以不住院治療為主，即家庭治療和門診治療，只要堅持合理化療，不住院治療與住院治療效果一樣有效，不住院對個人、家庭、國家均有利，現(xiàn)住院病人只限于急診病例、危重病例、疑難病例診斷不明需會診、嚴重并發(fā)癥和需要手術(shù)治療的病例，故目前各地結(jié)核病專科醫(yī)院減少，綜合醫(yī)院傳染科加設(shè)結(jié)核病床。4、預(yù)防性化學(xué)療法——高危人群異煙肼0.3g/日，療程6個月，兒童4-8mg/kg/日。5、多重耐藥結(jié)核形成我國的結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達46%，被世界衛(wèi)生組織列入特別引起警示的國家和地區(qū)之一。治療不當(dāng)是導(dǎo)致多重耐藥結(jié)核病發(fā)生的主要原因（人為因素）。聯(lián)合用藥不足或單一用藥，化療用用停停，用藥不規(guī)則、劑量或療程不足而產(chǎn)生耐藥性。衛(wèi)生保健提供者選用錯誤的治療方案時，分發(fā)藥品的機構(gòu)藥品供應(yīng)不穩(wěn)定，或者藥物的治療低劣時都易發(fā)生。五、肺結(jié)核的化療原則早期（對抗癆藥物絕大多數(shù)敏感）、規(guī)則（化療成功的關(guān)鍵在于規(guī)定時間內(nèi)規(guī)則用藥）、全程（療程要足）、聯(lián)合（兩種、三種藥以上，不能單獨一種藥）、適量（用量過大或不足極易產(chǎn)生副反應(yīng)或耐藥性，影響療效）。六、動向1、藥物篩選個體化（治療個體化）2、提高巨細胞的作用（免疫學(xué)）：胸腺肽a-13、結(jié)核病與HIV關(guān)系結(jié)核病可能是HIV的先兆，1986-3-25美國的研究科人員發(fā)現(xiàn)美國在上世紀的前五十年中，因結(jié)核病造成的死亡減少了95%，而且患者每年都在減少，但自1985年以來，特別是1986年上半年，結(jié)核病患者比一年前有了明顯的增加，而這一趨勢都出現(xiàn)在HIV的多發(fā)區(qū)，對137個HIV病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中79人患肺結(jié)核，且結(jié)核病往往特別嚴重，不僅是肺部，骨骼、軟組織、神經(jīng)核心臟周圍組織都遭到破壞，健康專家忠告說肺結(jié)核病一定不要掉