血栓管理及進(jìn)展

關(guān)于血栓管理及進(jìn)展課件第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月背景靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關(guān)注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅。規(guī)范VTE的風(fēng)險評估、處理流程、預(yù)防及護(hù)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。依據(jù)山東省護(hù)理質(zhì)控中心對VTE的風(fēng)險評估及預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)意見，制定我院住院患者VTE風(fēng)險評估與護(hù)理。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義及相關(guān)概念（一）靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。（二）深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。（三）肺動脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

下肢深靜脈血栓形成（DVT）

第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT).近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國國家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；

早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月8導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECS）

是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、評估工具及風(fēng)險分級（一）Caprini風(fēng)險評估量表2005版Caprini風(fēng)險評估量表（見附件一）應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風(fēng)險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分。按總得分情況分為4組，低度危險（低危）1分，中度危險（中危）2分，高度危險（高危）3～4分，極高度危險（極高危）≥5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評估。第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險評估量表（2005中文版）危險因素得分：1分年齡41～60歲，計劃小手術(shù)，肥胖（BMI>25kg/㎡），異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1個月），口服避孕藥或使用雌激素，需要臥床休息的患者，腸炎病史，下肢水腫靜脈曲張，嚴(yán)重肺部疾?。?個月內(nèi)），肺功能異常，COPD，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（1個月內(nèi)），敗血癥（1個月內(nèi)），大手術(shù)史（1個月內(nèi)），其他高危因素第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險評估量表（2005中文版）危險因素得分：2分年齡61～74歲石膏固定（1個月內(nèi)）臥床（>72h）惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）中央靜脈置管腹腔鏡手術(shù)（>45min）大手術(shù)（>45min）第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險評估量表（2005中文版）危險因素得分：3分年齡≥75歲VTE病史VTE家族史肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥其他先天性或獲得性血栓癥抗心磷脂抗體陽性凝血酶原20210A陽性因子VLeiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸升高第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險評估量表（2005中文版）危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險評估量表（2005中文版）備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險后采取個性化預(yù)防。對中危伴出血患者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險降低后加用藥物預(yù)防。對有爭議，疑難，特殊病例或未盡事宜請VTE管理委員會會診。0～1分：低危；盡早活動，物理預(yù)防；2分：中危，無出血風(fēng)險者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；有出血風(fēng)險者給予物理預(yù)防；3～4分：高危，給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；≥5分：極高危，措施同高危。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月評估工具及風(fēng)險分級（二）RAPT血栓形成危險度評分量表該量表（見附件二）主要用于評估創(chuàng)傷患者的血栓形成風(fēng)險度，評分包括四方面因素：年齡因素、潛在因素、醫(yī)源性因素、損傷相關(guān)因素。每個危險因素2～4分，按總得分情況分為3組，≤5分為低危，5～14分為中危，＞14分為高危。備注：Caprini風(fēng)險評估量表通用于所有成人住院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證VTE風(fēng)險評估的同質(zhì)性；RAPT血栓形成危險度評分量表適合創(chuàng)傷骨科患者，分別對各專科患者進(jìn)行有效預(yù)警，有利于對風(fēng)險患者采取預(yù)見措施，降低患者VTE的發(fā)生率。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險度評分量表潛在因素肥胖（BMI>25kg/㎡）2分惡性腫瘤2分凝血異常2分VTE病史3分醫(yī)源性因素中心靜脈導(dǎo)管＞24h2分24h內(nèi)輸血＞4單位2分手術(shù)時間＞2h2分修復(fù)或結(jié)扎大血管3分第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險度評分量表損傷性因素胸部AIS＞22分腹部AIS＞22分頭部AIS＞22分脊柱骨折3分GCS＜8分持續(xù)4h以上3分下肢復(fù)雜骨折4分骨盆骨折4分脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4分第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險度評分量表年齡因素40-60歲2分61-74歲3分≥75歲4分1．≤5分：為低危，DVT發(fā)生率為3．6％；2．5-14分：為中危，DVT發(fā)生率為16．1％；3．＞14分：為高危，DVT發(fā)生率為40．7％；注：RAPT：靜脈血栓形成危險度評分；AIS：簡明損傷定級；GCS：格拉斯哥昏迷評分

。第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Wells評分——DVT臨床可能性量表臨床特征 分?jǐn)?shù)活動性癌癥（患者在6個月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療） 1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定 1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù) 1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛 1整個下肢水腫 1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm） 1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫 1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張） 1DVT病史 1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷 -2第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Padua量表風(fēng)險因子活動性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或過去6個月內(nèi)接受過化療或放療） 3VTE病史（排除淺表靜脈血栓） 3活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d） 3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征） 3近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術(shù) 2高齡（≥70歲） 1心衰和/或呼吸衰竭 1急性心肌梗死或缺血性腦卒中 1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病 1肥胖癥（BMI≥30） 1正在接受激素治療 1第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Autar量表年齡相關(guān)（周歲）評分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型BMI評分體重不足

16-180體重適中

20-251超重

26-302肥胖

31-403過度肥胖

>404創(chuàng)傷風(fēng)險種類評分項目（僅限術(shù)前）

評分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4運(yùn)動能力評分能走動

0運(yùn)動受限（需要輔助工具）

1運(yùn)動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）

2輪椅

3完全臥床

4特殊風(fēng)險種類

評分口服避孕藥：120-35歲

1>35歲

2激素替代治療

2懷孕及產(chǎn)褥期

3易栓癥

4現(xiàn)有的高風(fēng)險疾?。哼x擇相應(yīng)項目

評分潰瘍性結(jié)腸炎1紅血球增多癥2靜脈曲張3慢性心臟疾病3急性心肌梗塞4惡性腫瘤（活性）5腦血管意外6DVT病史7外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)評分

小手術(shù)<30分鐘

1

擇期大型手術(shù)

2

急診大手術(shù)

3

胸部手術(shù)

3

婦科手術(shù)

3

腹部手術(shù)

3

泌尿外科手術(shù)

3

神經(jīng)外科手術(shù)

3

科手術(shù)（腰部以下）

4第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓風(fēng)險評估量表比較

量表名稱針對人群針對疾病及主要目的指南推薦前瞻性驗證研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期診斷與排除診斷美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會與美國家庭醫(yī)師學(xué)會VTE診斷指南有Padua量表內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-內(nèi)科住院患者有Caprini量表內(nèi)、外科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-非骨科手術(shù)患者暫缺Autar量表外科患者（常規(guī)手術(shù)）VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科創(chuàng)傷患者（急診）VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者（急性創(chuàng)傷）有第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、評估與記錄（一）評估時機(jī)1、新入院患者2h內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成記錄。2、低?；颊呙恐茉u估一次。3、中?；颊咧辽倜恐茉u估2次。4、高危及以上患者每日評估。5、患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時評估。6、出院時評估。（二）記錄護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險評估后將評估分?jǐn)?shù)記錄于評估欄內(nèi)，填寫日期、時間并簽名第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月四、VTE的護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險評估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對不同風(fēng)險等級患者采取針對性的處理措施。（一）低?；颊撸罕M早活動，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識：評估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風(fēng)險警示標(biāo)識。（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。（三）基礎(chǔ)預(yù)防1、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；2、抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；3、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施5、早期活動，盡早下床；（1）被動運(yùn)動對于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，10秒*10～30次/組，至少8組/日。（2）主動運(yùn)動臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動踝泵運(yùn)動（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），10秒*10～30次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運(yùn)動，促進(jìn)血液回流。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施（四）物理預(yù)防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。1、梯度壓力襪（1）準(zhǔn)確測量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長度、小腿肚圍長、腳后跟到膝蓋彎的長度（膝長型）、大腿根圍長。（2）根據(jù)尺寸選擇對應(yīng)型號的梯度壓力襪。（3）可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運(yùn)情況。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施2、間歇性充氣加壓裝置從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。物理預(yù)防的禁