出血和血栓性疾病的臨床診治

圍手術(shù)期出血性疾病的臨床對策內(nèi)容提要4.出血性疾病隱患分析和對策3.篩選實驗2.生理性止血以及抗凝與纖溶機(jī)制1.案例5.血液制品及其成分6.總結(jié)三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病1姜××，女性63歲，反復(fù)腹瀉一年余，加重伴腹痛半年入院。診斷：橫結(jié)腸腺癌中分化，降結(jié)腸腺瘤性息肉治療：結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)果：術(shù)后并發(fā)血小板減少性紫癜，感染性休克，搶救無效，死亡。隱患：術(shù)前即有的血小板減少三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病2梁××，女性44歲，因原發(fā)性血小板增多癥，甲狀腺腫待查入院。診斷：左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)甲狀腺癌治療：雙側(cè)甲狀腺次全切除結(jié)果：術(shù)后15小時突發(fā)窒息，搶救失敗死亡。隱患：術(shù)前血小板增多，未檢測凝血功能三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病3吳××，男性65歲，因咳血、黑便半月入院。診斷：骨髓增殖性疾病，凝血功能異常，雙側(cè)甲狀腺腫物待查治療：甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)果：術(shù)后切口內(nèi)出血，再次手術(shù)清除血腫壓迫并止血，ICU住院平穩(wěn)后轉(zhuǎn)往血液科。隱患：術(shù)前血小板增多，未檢測凝血功能出血性疾病hemorrhagicdisease血栓性疾病thrombosisdiseaseHemorrhagicdiseasedefinition

出血性疾病的定義Spontaneousorinjury-causedexcessivebleedingforneonate/hereditaryoracquiredreasons

由先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致的自發(fā)或輕度損傷后過度出血Surgery,majortraumaandmalignanttumorcausedbreakofvesselsandbleedingisnottobediscussedinthissection

而非手術(shù)、創(chuàng)傷和惡性腫瘤導(dǎo)致的血管破裂出血Thrombosisdiseasedefinition

血栓性疾病的定義Vescularsclerosisandabnormalactivehemostaticfunctioncausedthebloodclot,formationofembolism,cessationofbloodsupplyandfailureoftargetorgons

由于血管硬化、止血功能異?；钴S導(dǎo)致的血栓形成、血管閉塞、血供中止和靶器官功能衰竭。血管外血腫壓迫血管血流減慢膠原暴露vWF釋放組織因子釋放凝血酶纖維蛋白網(wǎng)止血生理性止血過程Theprocedureofcoagulation

凝血過程Thrombokinaseformation

凝血活酶的生成

thecomplexiscomposedofFXa,FV,calciumionandphospholipid

凝血活酶是由Ca2+,FXa,FV和磷脂組成的復(fù)合物Thrombinformation

凝血酶的生成Fibrinformation

纖維蛋白的生成AschematicmodelofcoagulationAnti-coagulantandfibrolysisfactors

抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制Thecomponentsandfunctionsofanti-coagulantfactors

抗凝系統(tǒng)的組成及作用Thefacultiesandactivationoffibrinolyticsystem

纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活TFPITFFVIIa抗凝系統(tǒng)的組成和功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成和功能Theclassificationofhemorrhagicdisease

出血性疾病的分類The

walldiseaseofbloodvessel

血管壁異常Plateletsabnormal

血小板異常Coagulationdisease

凝血異常Anti-coagulationorfibrolysisabnormal

抗凝或者纖溶異常Comprehensivehemostasisabnormal

復(fù)合性止血機(jī)制異常出凝階血實門驗室亭常用塔檢查Co葛ag晌ul擺at廢io苗n睜la梁b哄te值st乒s凝血貌實驗鵝室1）sc融re伯en久in裁g兆te仍st鞠s篩選若實驗ab墨no早rm鍵al相b請lo緣瑞od俗v渠es質(zhì)se鬼l釀or毛p刻la胡te陸le度t圾co市un裳t血管灰或血咱小板攜異常co妙ag咳ul輝at話io幣n歸dy活sf唉un當(dāng)ct窗io談n凝血晴異常2）co牽nf膨ir漠mi鄙ng年t素es售ts確診稼實驗pl怖at遲el扒et冊a古bn自or例ma幻玉l血小削板異膝常co抖ag土ul豈at金io丟n肅fa難ct危or鄙s凝血僅因子雞檢測an卷ti繭-c棵oa漲gu敬la位ti嶼on什f踐ac打to膜rs抗凝擾因子四檢測fi旁br殺ol泰ys湖is汽p研ar肯am概et云er歐s纖溶歉指標(biāo)醋檢測圍手秋術(shù)期很出血仿并發(fā)很癥的曠分析血小腹板過閱低導(dǎo)到致的胖出血例1中，遺病人辯手術(shù)中前的熔血小潮板數(shù)趁目在鄰輸注鼠紅細(xì)頃胞后嚇從23償7×填109/L下降項為54嗎.4凍×1股09/L，此稅時對針手術(shù)墊的出廳血隱代患還房誠沒有定被發(fā)妙現(xiàn)。手術(shù)吼后第崇一天沒突然哥發(fā)現(xiàn)朗血小拴板數(shù)嘉目進(jìn)純一步幟減低柜達(dá)到10州×1加09/L以下神，行罰骨髓席穿刺浮，診邊斷為論特發(fā)暑性血益小板驢減少牲性紫待癜。示術(shù)后72小時水一直崗未能墾提升柏血小趕板在50熔×1杏09/L以上談。當(dāng)然云，這角例患壩者最壤終的程死亡邊原因扶還是薯和結(jié)魂腸癌改術(shù)后罵繼發(fā)DI歲C,感染焰性休裹克，臥酸中歉毒而叫搶救攝無效返有關(guān)鉗。血小鑄板減密少則以是貫筑穿圍迅手術(shù)棍期前陣后的糠并發(fā)怎癥之趨一。術(shù)后扶為提類升血貝小板路，我形們也冷輸注冬了大巡壽劑量紫丙球亡沖擊莊治療鐮。能夠榆短暫棄地提縣升血放小板服達(dá)到35株.6魔×1仆09/L。但患困者DI毀C、感泥染性狡休克伙仍在侄進(jìn)展砌，表作現(xiàn)為PT、AP副TT的進(jìn)樸一步兵延長摧，D-頸di袖mm附er的持朱續(xù)增奸高，廳血壓讀不穩(wěn)執(zhí)。最終釀多臟拉器衰侮竭而鈴死亡樣。圍手樂術(shù)期冰出血圍手碎術(shù)期乏的血躬小板型安全海數(shù)目唇：1.澤>糾10貼0×午109/L，進(jìn)蹄行腦腥、眼鎖等重誤要部破位的殲手術(shù)旋條件2.鴉>婚80毛×1當(dāng)09/L，進(jìn)存行胸敘腹手戴術(shù)的跌條件挖，術(shù)頸中出類血的苗可能組性很善小2.局>仆50駱×1收09/L，可底以接勉受硬性膜外沫麻醉詞或者丹胸腹起腔手似術(shù)，尤術(shù)中嚇建議損輸注團(tuán)血小偶板或躺者全匠血，絞術(shù)后72小時氧內(nèi)應(yīng)秀當(dāng)維龜持該糟血小哲板安編全水撥平圍手?jǐn)r術(shù)期星出血我存在遇其它拼因素血小撐板減龍少只殲是衡蔬量手蜻術(shù)出罩血風(fēng)觀險的立因素鄰之一凝血悠功能泰應(yīng)當(dāng)旅引入甩圍手湊術(shù)期些出血床風(fēng)險并評估例1中，渾患者艦術(shù)后PT、AP頸TT均有探顯著昌延長醬，是蒸發(fā)生岔出血悄的合集并風(fēng)緒險侵入嚷性操片作前杰出血薦風(fēng)險筑評估圍手綱術(shù)期紫出血戶并發(fā)泡癥的岡分析血小浪板過樣多導(dǎo)假致的千出血吧或血哀栓例2中，鏟病人渡手術(shù)統(tǒng)前的扒血小貝板數(shù)索目增棉高，鑄為44瞧2×交109/L，頸權(quán)部手列術(shù)后15小時擴(kuò)突然領(lǐng)發(fā)現(xiàn)悟患者侍心跳骨停止塞，意穴識喪螺失可能估的原撇因有1.急性躍心肌渡梗死貞，由鈔于病趣例缺竟乏相棄關(guān)的梨檢查關(guān)結(jié)果轟，難日以判螞斷2.頸部母血腫惜壓迫薄窒息啦，由遲于病朋歷中盾缺乏竊病人臉煩躁勢、呼滋吸困辭難的須病情鍛記錄似，也憶難以肉判定圍手加術(shù)期這出血單并發(fā)糠癥的暖分析血小痰板過保多導(dǎo)批致的膛出血例3中，左病人儲手術(shù)匪前的符血小英板數(shù)梯目增傲高，雄并存趁在PT、AP球TT延長百現(xiàn)象視，頸域部手周術(shù)后組觀察段發(fā)現(xiàn)古患者離局部映腫脹血出血姻，再笛行切蹦口止學(xué)血，夸并氣絲式管插嬸管，凱防止億窒息騾。產(chǎn)生皂的原襯因有1.血小趨板功窄能不遙良2.凝血按功能守異常血小桌板因緊素與公出血血小河板血冤栓形哈成是寇初期擠止血喊的重拿點血小怪板數(shù)黑量與山功能驕同樣航重要血小澇板增散多癥幸中往興往存請在血迅小板吃功能袋異常呈也賤可合蓄并凝濕血功廳能異漲常萬均為甘出血撐原因1、凝血楚酶原諒復(fù)合援物（PC繞C）由新嚴(yán)鮮血悅漿分程離純娃化而纖得內(nèi)含晉：FI繩I、FV趙II、FI熱X、FX四個舊因子使用心時有勞導(dǎo)致雕血栓祥的危慈險性癥，尤輛其在煌與抗懸纖溶找藥合鞭用時我院桶已能德購置優(yōu)點叨是可付以經(jīng)梢過旁后路途炊徑克播服由板于VI離II缺乏肌而導(dǎo)侄致的哀凝血望活酶漸激活情障礙血液論制品趴及其務(wù)成分應(yīng)用織范圍正：因子FI綱I、FV飽II、FI救X、FX單一宣或聯(lián)繭合缺使乏血友鑄病B嚴(yán)重嫁肝病/肝移辰植VK缺乏浮癥：難華法底林過集量、趙阻塞拿性黃讀疸、室新生灑兒出閥血、腫消化下不良/腸道耽滅菌齡綜合敢征DI戒C因子Ⅷ抑制攔物產(chǎn)避生的浸血友控病A，但櫻效果破有限2、重組表活化疲凝血罰因子Ⅶ(遙rF多Ⅶa蠟)基因柄重組掀工程閣技術(shù)是制備映而得國內(nèi)稍已有宮進(jìn)口堅制品喇，但哀價格室昂貴有血首栓發(fā)淚生的槍可能應(yīng)用折范圍簡：有抑利制物士血友炒病A/揚B的出召血外科單手術(shù)惡難以縮慧控制寇的出不血3.腦出拘血、疑蛛網(wǎng)藍(lán)膜下內(nèi)腔出床血4.創(chuàng)傷仆出血5.上消罪化道絞出血6.血小蹲板重柴度減角少或鍬功能唯異常坦出血7.產(chǎn)科濟(jì)大出字血8.抗凝秋藥和舅溶栓宅藥過灰量出斃血3.冷沉淀柴（Cr泉yo昨pr俯ec煩ip儉it極at批e）是新堵鮮冰藍(lán)凍血呢漿在2貴-4?C下解爬凍后工的白智色絮慣狀沉停淀物甘，內(nèi)震含F(xiàn)Ⅷ、vW掉F、Fg、FX扎Ⅲ和FN等血百漿因噴子因未膜經(jīng)病犯毒滅體活處圾理，腫故有耀輸血播傳染來病的寶風(fēng)險技。應(yīng)用垮范圍答：血友敏病A在無匹因子Ⅷ濃縮構(gòu)劑時具使用VW夠D：首典選制俱品Fg缺乏?。汉?5蝕0-芳20蔑0m倦g/袋冷恰沉淀祥（80鹿u）FX商Ⅲ缺乏漢：首貧選制禾品FN缺乏4、新鮮王冰凍拳血漿患（FF某P）除血劫小板桐外含錦有所刃有凝還血因釣子，鍋但部決分有覺衰減國內(nèi)記部分壇血液攪中心甘進(jìn)行造亞甲永藍(lán)血距漿病測毒滅貫活目前脆國內(nèi)莖緊缺應(yīng)用坑范圍賤：1.單個惰凝血答因子罵缺乏葉出血6.治療仍性血隸漿置量換2.肝病汪凝血刃障礙正出血7.口服族抗凝釋藥和對溶栓鏡藥過部量出刻血3.大量酬輸血興所致彈凝血害障礙襪出血8.大面尚積燒捎傷4.抗凝挽血酶賓缺乏偉癥9.相DI技C5.熊TT只P/讀HU薯S水10百.需要軌補(bǔ)充鎖膠體椒血容毯量總結(jié)正常植止血詳由血殿管性堂因素豎、血顧小板涌性因鋤素、兇凝血撥性因侄素維鑼持圍手竊術(shù)期襯出血惑除了川不可啄避免劈燕地和閱血管康因素療相關(guān)研，還孕和血在小板晉因素亭、凝譽(yù)血因連素相觸關(guān)圍手欄術(shù)期亦血小刪板數(shù)踏量和鞠凝血乞功能兼檢查PT、AP嬸TT、Fg水平纏條件摧相輔么相成突，綜僑合考袋慮血栓姥治療豈抗血蛇小板言、抗板凝藥鄉(xiāng)豐物和憂溶栓愧治療耐均有陽相應(yīng)紅的地救位謝謝刑！TE孝G是什燒么？TE蓮G?50蛋00血栓續(xù)彈力咽圖儀撈原理杯體惱震蕩尖旋轉(zhuǎn)鎖，周稈期為10秒鐘杯蓋駕和懸場垂絲狀附著順在一觸起血塊蠻使杯激子和球蓋耦敬合在郵一起杯蓋蓮的運錘動就脾是反茶應(yīng)血占塊的垃強(qiáng)度系統(tǒng)墻將檢啞測到浪信息仰進(jìn)行熱分析TE搞G是什蹄么？TE燒G參數(shù):市R（反應(yīng)班時間撇）R反應(yīng)望時間是一陷段從味血液是被放蒼置于TE蹄G分析幣儀，滑到開隊始形挎成纖賠維蛋北白的妹潛伏續(xù)時間士。表溪現(xiàn)了薄凝血廈酶等宜凝血秋因子陸充分初激活角形成醫(yī)纖維餃蛋白村所需想的時堅間。血樣聯(lián)置入TE菠G樣品擺杯開綁始，耐到第霸一塊堅纖維筐蛋白不凝塊憶形成困（描欣記圖幣幅度翠達(dá)2m孩m）所遠(yuǎn)需的伏時間烏（mi硬n）。R值延浙長：朱使用弟抗凝乳劑，獵凝血膜因子宴缺乏R值縮檔短：傷血液辨呈高朋凝狀兵態(tài)TE歇G是什尺么？K值和An鼠gl垂e遠(yuǎn)()值K值從R時間米終點比至描魄記圖夠幅度盒達(dá)20拘mm所需埋的時葉間反映匹纖維道蛋白蛇和血受小板扯在凝索血塊升開始聲形成召時的摔相互旗作用屢，即逢血凝浙塊形漠成的扮速率敬。K值的辮長短爆受纖疤維蛋期白原各水平陣高低耕的影起響，激抗凝排劑可誕延長K值角纖維領(lǐng)蛋白惑和血掌小板感在血祝凝塊濫開始凡形成筆時的罪相互姥作用描記探圖最點大曲馬線弧眉度的親切線上與水晨平線煎的夾蝕角，全角與K值都緞是反勒映血雜凝塊奶聚合訪的速叨率。當(dāng)凝遍血處碎于重汗度低秒凝狀現(xiàn)態(tài)時優(yōu)，血聞塊幅到度達(dá)早不到20翅mm，此懸時K值無火法確朋定。鴿因此臉，角提比K值更般有價痕值。影響角的擔(dān)因素薄與K值相寒同（員見上眾）。TE而G是什鑰么？MA（最大炎血塊越強(qiáng)度）MA值MA：最蠟大振畜幅，壤是纖吧維蛋舞白和膽血小掙板通炸過GP瓦II泥b/狂II演Ia受體萬結(jié)合母，表弊現(xiàn)了呆纖維/血小聽板血限凝塊折的最腥大強(qiáng)更度。鴿由于GP梳II桶b/黃II塞Ia位點快是血莖小板揚與血貪小板擠之間掉以及旁血小皮板與錦纖維收蛋白豪之間買的結(jié)年合所主必需麻，使繞用GP箭II竄b/偽II凝Ia血小英板抑嬌制劑(R通eo迷pr飼o)可使MA顯示拴為線穗性。MA主要蛋受纖恢維蛋動白原店及血巡壽小板肺兩個勞因素姓的影掩響，綠其中躬血小佛板的升作用飲（約痰占80副%）要投比纖緩維蛋啞白原吐（約割占20貍%）大扒，血縱小板暫質(zhì)量棕或數(shù)利量的陽異常因都會米影響禍到MA值MA減小碼：出盼血，蘋血液靠稀釋識，凝衣血因值子消看耗，跟血小蔑板減旬少或級疾病羽造成皆的凝運血因栗子缺咐乏MA增大震：動綢靜脈梅血栓則，高已凝狀斥態(tài)TE莫G是什驢么？LY近30與EP悼L值（讓纖溶僑指標(biāo)公）LY收30最大眨振幅淘后30分鐘萄的振填幅衰龍減率揉。這崗表現(xiàn)鞭了血紗液溶堡解若LY辨30＞7.賴5%，提站示纖斥溶亢變進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%38案例1LY售30坑=露0逆.0R酬=普15覺.8MA面=盟7前4.怕6An屯gl云e盾=孟55分.1出血稼風(fēng)險低凝劈燕血因侮子功筐能39案例2LY賴30椒=哄0R非=造6.吵8MA雁=錯3綢9.悼0An戶gl齊e育=拖54術(shù).5出血懼風(fēng)險低血融小板勢功能40案例3LY掛30油=旬3邪.1R石=陶4.鬼4MA激=灶7砍6.強(qiáng)1An盡gl衛(wèi)e拋=樓76恐.7血栓疏風(fēng)險血小棗板功宮能亢稠進(jìn)41案例5LY缸30等=戰(zhàn)0做.0R坊=域2.辣2MA燭=濤7藍(lán)5.淡1An叮gl其e插=午78倆.2凝血睡因子住和血拍小板街功能仁均亢想進(jìn)42案例6LY害30削=包6軋6.茄5R妄=擇4.洪6MA今=館4趕7.高0An舍gl啄e鑰=膠62過.5原發(fā)蛙性纖亮溶亢寬進(jìn)43血小樸板功迎能分斑析儀（pl拉at晴el新et恢f婆un安ct撫io翅n壁an消al客yz傾er槽-1辜00含,P醋FA蛇-1哄00凍)體外配篩選罰血小注板黏侵附和畏聚集挨的儀皮器。屋以標(biāo)壓有膠嚷原/腺上針腺素晃（CE謀PI）和袖膠原/A減DP（CA僻DP）兩吸種纖決維膜綱為誘黑導(dǎo)劑纏，以播觀察梨膜孔威閉合劑時間爺（cl濤os建ur德e劍ti稼me，CT）為亂結(jié)果蘆。參考奏范圍CE舒PI為61～20煉3s；CA利DP：48～18緒7s44In徹V遞iv趣oHa林em栽os天ta紅si送sPF疑A1污00病.a嘗vica皂pi隊ll竿a