粉刺(尋常性痤瘡)診療方案

粉刺（尋常性座瘡）診療方案一、概述：粉刺是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥,多發(fā)生于*年男女。.皮損丘疹如刺，可擠出白色粹米樣粉汁，故稱之。相當(dāng)于西醫(yī)的“座瘡”，俗稱“*春痘二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)推》（ZY/T001.8-94）。（1）主要癥狀：初期在毛囊口，呈現(xiàn)大米粒大小紅色丘疹，亦可演變成為膿皰。此后可形成硬結(jié)樣白頭粉刺或*頭粉刺，嚴(yán)重病例可形成硬結(jié)性囊腫。（2）次要癥狀：多發(fā)于男女*春期之面部及胸背部，常伴有皮脂溢出。（3）病程較長，*春期過后，多數(shù)可自然減輕。具備主癥，1個次癥，結(jié)合病程即可確診2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，202*年）。（1）一般*春期開始發(fā)病，呈慢性經(jīng)過。（2）發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位。皮損為白頭*頭粉刺、毛囊性紅丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕，常伴有皮脂溢出。（二）證候診斷1、肺經(jīng)風(fēng)熟證：*頭或白頭粉刺，紅色丘疹，可伴少量小膿皰，或有癢痛?？砂橛锌诟?、便秘。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。2、脾胃濕熱證；皮膚油膩，以疼痛性丘疹和膿皰為主，或有結(jié)節(jié)?？砂橛锌诔簦忝?、尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑。3、痰瘀互結(jié)證：皮損主要為結(jié)節(jié)及囊腫，反復(fù)發(fā)作，容易形成疤痕?？砂橛写蟊愀山Y(jié)舌質(zhì)暗，或有瘀斑或瘀點，苔膩，脈弦滑。4、沖任不調(diào)證：女性患者，月經(jīng)前皮疹加重，皮疹多發(fā)于口周或下頜，或伴月經(jīng)前后不定期，經(jīng)前乳房、小腹脹痛，舌紅，脈細(xì)或弦。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、肺經(jīng)風(fēng)熱證治法：疏風(fēng)清肺。方藥：枇杷清肺飲加減。枇杷葉、桑白皮、黃苓、赤芍、焦桅子、蒲公英、野菊花、雙花等。加減：便秘加牛莠子，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、荷葉、白菱藜等，皮凌霄花、生地、丹皮、紫草等。中成藥：桅子金花丸等。2、脾胃濕熱證治法：清熱利濕。方藥：茵陳蒿湯合瀉黃散加減。茵陳、石膏、桅子、唐香、防風(fēng)、赤芍、蒼術(shù)、黃苓、黃連、生及仁、生甘草等。加減：皮疹疼痛明顯加蒲公英、地丁，膿皰較多加紫花地丁10g、敗醬草15g;秘加大黃，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、澤瀉等，瘙癢加苦參、白鮮皮、地膚子等。中成藥：連翹敗毒丸、金花消座丸等。.痰瘀互結(jié)證治法：化瘀散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯合桃紅四物湯加減。夏枯草、半夏、陳皮、海藻、生連翹、川貝母、黃苓、桃仁、赤芍、皂角刺加減：皮疹疼痛加蒲公英、地丁等，膿皰較多者加紫花地丁、敗醬草等，伴囊腫成膿難消者加玄參等。中成藥：大黃蟄蟲丸、**丸、丹參酮膠囊等。.沖任不調(diào)型治法：調(diào)理沖任。方藥：二仙湯合知柏地黃丸加減，黃柏、知母、丹皮、生地、澤瀉、仙靈脾、香附、郁金、白花蛇舌草等。加減：膿皰較多加紫花地丁、敗醬草，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、澤瀉等，口干舌燥加二至丸，失眠多夢加柏子仁、合歡皮，伴結(jié)節(jié)囊腫加三棱、莪術(shù)、夏枯草、川貝、皂刺等。（二）外治法1、中藥面膜：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥研細(xì)末，用水調(diào)成糊狀涂于面部。2、中藥外洗：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥適量煎水外洗。3、中藥外搽：顛倒散或如意金黃散或賽金化毒散用水或花露調(diào)成糊狀外用。4、中藥熏蒸：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥熏蒸，可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀進(jìn)行治療。5、剔座清瘡：常規(guī)消毒結(jié)節(jié)囊腫后，清除表面或囊腫內(nèi)膿分泌物。6、中藥離子導(dǎo)入。取適量清熱解毒類中藥研細(xì)末，采用超聲波離子導(dǎo)入局部。（三）針灸治療：體針、耳針、刺絡(luò)拔罐、火針等?？蛇x用尋常座瘡的圍刺結(jié)合耳穴貼壓治療技術(shù)、火針治療結(jié)節(jié)性囊腫性座瘡技術(shù)。（四）其他療法1、自血療法：適用于病程長，皮疹重，藥物治療欠佳者?？蛇x足三里、曲池、三陰交、血海等穴位注射，每穴注射1ml左右，每周1次?？蛇x用自血穴位注射配合放血療法治療座瘡技術(shù)。2、物理治療：可選用紅光、藍(lán)光、光動力療法、強脈沖激光、點陣激光、C02激光、E光治療、Clear—Touch光子治療、射頻等治療。3、微晶磨削、藥物離子導(dǎo)入法、超聲霧化、皮損內(nèi)注射等。四、注意事項1、每日1—2次用溫水、硫磺肥皂洗臉。2、禁止用手?jǐn)D壓皮疹，以防繼發(fā)感染及瘢痕形成。3、不食或少食油膩、辛辣之品及甜食，多吃新鮮蔬菜及水果。4、保持大便通暢。5、并發(fā)癥處理（1）臨床表現(xiàn)以感染為主，尤以面部皮損伴有膿腫形成者，應(yīng)加用抗生素抗感染治療。（2）顏面皮脂分泌多而皮損伴有結(jié)節(jié)、囊腫者，宜中西醫(yī)結(jié)合治療。（3）嚴(yán)重病例，伴有月經(jīng)不調(diào)的女性患者，可采用性激素類藥物治療。五、難點分析及解題思路座瘡的診斷不困難，在治療上的難點主要有座瘡的復(fù)發(fā)和女病人月經(jīng)前皮疹增多加重以及重癥座瘡的治療。難點之一：座瘡的復(fù)發(fā)座瘡是主要由性腺內(nèi)分泌功能失調(diào)所致的皮膚病。而內(nèi)分泌的失調(diào)又與人的情緒、精神狀態(tài)、飲食不節(jié)、工作學(xué)習(xí)過于緊張等因素有關(guān)。所以要防止座瘡的復(fù)發(fā)，除了用藥治療以外，還必須十分注意精神情緒、飲食生活的調(diào)理。大部分女性病人瘞瘡的復(fù)發(fā)又跟月經(jīng)不調(diào)有關(guān)一所以女性病人有月經(jīng)不調(diào)者.更應(yīng)在月經(jīng)前后服藥調(diào)理，連續(xù)3個月至半年，以達(dá)到座瘡不復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)目的。如果是已婚女性瘞瘡伴有月經(jīng)不調(diào)者，亦可選擇西藥達(dá)英-35進(jìn)行治療，可以起到既調(diào)節(jié)月經(jīng)又治療座瘡的作用。難點之二：重癥座瘡的治療所謂重癥座瘡是指以結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰、瘢痕疙瘩為主要皮損的座瘡，又稱聚合性座瘡，處理得不好，可嚴(yán)重影響面部的美觀，給患者的精神心理帶來很大的創(chuàng)傷。對這類病人首先要做必要的檢查，排除內(nèi)分泌系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。治療上應(yīng)以中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合；內(nèi)治為主，內(nèi)外結(jié)合；治本為主，標(biāo)本兼顧。中醫(yī)治療應(yīng)重在化瘀清熱，消痰散結(jié)。常用藥如桃仁、紅花、牡丹皮、丹參、蒲公英、連翹、郁金、川貝母、玄參、海藻、昆布等。外敷四黃膏、金黃膏等。亦可用丹參注射液穴位注射或靜脈滴注。西醫(yī)治療可主要選用抗生素如紅霉素、四環(huán)素、克林霉素。滅滴靈和安體舒通、維生素B6聯(lián)合應(yīng)用對治療聚合性座瘡有較好療效。一般宜連續(xù)服1個月。以后視情況減量再服1?2個月。六、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥*藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）。1、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)按尼莫地平法計算，以皮疹消退率作為疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。皮疹消退率=（治療前皮疹總評分一治療后皮疹總評分）/治療前皮疹總評分。痊愈：皮疹消退率295%顯效：95%〉皮疹消退率270%,或疾病嚴(yán)重程度減低2度以上好轉(zhuǎn)：70%〉皮疹消退率230%,或疾病嚴(yán)重程度減低1度以上無效：皮疹消退率＜30%,或皮疹反見增多2、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)（皮損加其他癥狀）按尼莫地平法計算，以皮疹加其他癥狀評分的總降低率作為中醫(yī)證候療效判定標(biāo)—痊愈：總評分降低率與95%。顯效：95%〉總評分降低率》70%好轉(zhuǎn)：70%〉總評分降低率130%無效：總評分降低率(30%(二)評價方法1、皮疹評分方法：(1)皮疹類型0分：無；2分：僅見粉刺4分：粉刺、丘疹、膿皰并見6分：粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)并見8分：粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫并見(2)皮疹數(shù)量0分：無；2分：(30分4分：31-50個6分：〉50個8分：〉100個2、其他癥狀評分方法：(1)皮疹癢痛0分：無1分：有(2)顏面色紅0分：無1分：有(3)口渴喜飲0分：無1分：有(4)尿黃0分：無1分：有(5)便秘0分：無1分：有乳癰（急性乳腺炎）診療方案一、概述：乳癰是乳房部急性化膿性疾病，發(fā)生于妊娠期的名“內(nèi)吹乳癰”；發(fā)生于哺乳期的名為“外吹乳癰二多數(shù)病人是哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多見，好發(fā)于產(chǎn)后第3-4周，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的急性化膿性乳腺炎。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2—94）、參考《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》（林毅、唐漢鈞主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年）。（1）初期乳房內(nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應(yīng)指感，潰破或切開引流后，腫痛減輕。如膿液流出不暢，腫痛不消，可有“傳囊”之變。潰后不收口，滲流乳汁或膿液，可形成乳漏。（2）多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥。（3）患側(cè)腋下可有馨核腫大疼痛。（4）患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《黃家駟外科學(xué)》(第7版)(吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，202*年)、《克氏外科學(xué)》(中文版第15版)(DavidC.Sabiston主編，王德炳譯，人民衛(wèi)生出版社，2002年)。(1)多發(fā)生在初產(chǎn)婦的哺乳期，尤其是產(chǎn)后第三或第四周。(2)初期乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫。(3)中期腫塊變硬，有壓痛，皮膚發(fā)紅，常在短期內(nèi)軟化，形成膿腫。(4)患側(cè)乳房腫大，局部紅、腫、熱、痛，有搏動性疼痛，在哺乳時更劇。(5)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。(6)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增多。(7)多為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌少見。(8)病程往往延時甚久，嚴(yán)重的可并發(fā)全身化膿性感染。(二)疾病分期1、郁滯期：初起常有乳頭皺裂，哺乳時感覺乳頭刺痛，伴有乳汁郁積不暢或結(jié)塊，有時可有一二個乳管阻塞不通。繼而乳房局部腫脹疼痛，結(jié)塊或有或無，伴壓痛，皮色微紅或不紅，皮膚不熱或微熱。全身癥狀不明顯或伴有全身感覺不適，惡寒發(fā)熱，頭痛胸悶，心煩易怒，食納不佳，大便干結(jié)。舌淡紅或紅，苔薄黃微膩，脈弦或浮數(shù)。2、成膿期：患乳腫塊不消或逐漸增大，皮膚紅腫掀熱，局部疼痛明顯加重，如雞啄樣或搏動性疼痛，患處拒按。伴高熱不退，頭痛，口苦咽干，惡心厭食，漫赤便秘，同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大壓痛，舌紅或紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。此時腫塊中央漸軟，按之有波動應(yīng)指感，查血象白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，局部穿刺抽吸有膿。3、潰后期：急性膿腫成熟時，可自行破潰出膿，或手術(shù)切開排膿。若潰后膿出通暢，局部腫消痛減，寒熱漸退,瘡口逐漸愈合。若膿腔部位較深，或有多個膿腔，潰后膿出不暢，腫勢不消，疼痛不減，身熱不退，而形成袋膿或傳囊乳癰。若**不愈，乳汁夾雜有清稀膿液自瘡口溢出，則成乳漏，收口緩慢，至斷奶后方能收口。（三）證候診斷1、氣滯熱壅證：乳汁淤積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黃，脈數(shù)。2、熱毒熾盛證：壯熱，乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊變軟，有應(yīng)指感。或切開排膿后引流不暢，紅腫熱痛不消，有“傳囊，，現(xiàn)象。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。3、正虛毒戀證：潰膿后乳房腫痛雖輕，但瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少華，或低熱不退，飲食減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無力。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、郁滯期治法：疏肝清胃，通乳消腫方藥：瓜萎牛莠湯加減，全瓜萎、牛莠子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘葉、青皮、絲瓜絡(luò)、鹿角霜。2、成膿期治法：清熱解毒，**透膿方藥：瓜萎牛芽湯合透膿散加減，全瓜萎、炮山甲（先煎）、皂角刺、赤芍一、當(dāng)歸、黃茯、牛莠子、連翹、蒲公英、絲瓜絡(luò)、柴胡、甘草。3、潰后期治法：益氣和營托毒方藥：**消毒散加減，黃茯、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炮山甲（先煎）、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。（二）中醫(yī)外治法1、郁滯期：（1）中藥外敷法：金黃散，玉露散或**散，用水或鮮菊花葉、鮮蒲公英等搗汁調(diào)敷患處；或用仙人掌去刺搗爛外敷。（2）中藥熏洗熱敷療法：根據(jù)病情需要選擇多用蒲公英煎湯趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法（一般先用藥湯蒸氣熏，待藥液溫時再洗）；或用蒲公英煎湯沾濕毛巾趁熱外敷于乳房或患處等中藥塌漬治療。2、成膿期:（1）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫穿刺抽膿術(shù)膿腫形成時，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動感及壓痛最明顯處及時穿刺抽膿，采用注射器針筒抽吸膿液。（2）超聲定位火針洞式烙口穿刺引流排膿術(shù)應(yīng)用電火針治療儀予以洞式烙口引流，以針代刀排膿,刺烙后使引流通道內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著，形成內(nèi)壁光滑的圓形通道，直達(dá)膿腔，防止引流口閉合，不出血或減少出血，提膿藥捻插入膿腔引流，促使壞死組織液化排出。（3）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫切開排膿術(shù)膿腫形成時，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動感及膿腔的低垂位及時切開排膿。3、潰后期：若潰后乳漏收口緩慢，可采用中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，藥捻引流治療，乳腺竇道搔刮術(shù)等。（三）揉抓排乳手法1、手法1：揉散法治療急性乳腺炎初期技術(shù)適應(yīng)癥：氣滯熱壅型乳癰，20至40歲，病程小于7天，哺乳期婦女，伴發(fā)熱惡寒，體溫39.C以下，乳汁排泄不暢，或有乳頭破碎，乳房局部結(jié)塊，腫脹疼痛，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部腫塊經(jīng)診斷尚無成膿。操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。取穴及部位：肩井、膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、太沖，乳房。操作：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者先在患部周圍作輕摩,揉法5分鐘，再用兩手的四指托住乳房，兩手的拇指在腫塊上交替抹推數(shù)次，方向從腫塊上方開始，向下到乳頭，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿腫塊，由上向下到乳頭。根據(jù)患者忍受程度，漸漸增強捏拿的力量，如此捏拿數(shù)遍，盡可能疏通為主，同時可輔以按揉膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、足三里穴，拿肩井，點按內(nèi)關(guān)、合谷、梁丘、太沖穴約5—10分鐘。每次治療時間20分鐘，每日一次，五天一個療程。注意事項：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；操作前后密切觀察安全性指標(biāo)；嚴(yán)格按照操作規(guī)程，保證安全性。2、手法2：直接作用于患處，除宿乳消壅滯?；颊呷∽?，先在患乳搽以少量潤滑劑（如食用油），術(shù)者左手托起乳房，右手五指順著乳絡(luò)方向，首先輕拿提拉乳頭及乳暈部,沿放射狀從乳房基底部向乳暈方向按摩3—5分鐘，待乳汁郁積于乳暈部時，再以右手拇指與食指夾持患側(cè)乳暈及乳頭部，不斷輕拉揪提，宿乳即呈噴射狀排出，直至結(jié)塊消失、乳房松軟、淤乳排盡、疼痛明顯減輕為摩?？膳浜瞎翁郫煼ā⒄婵展薤煼ㄅ湃?。（四）針灸治療根據(jù)癥狀選用不同的穴位對癥治療。常取肩井、期門、足三里強刺激，留針15分鐘，每日1次；發(fā)熱者加曲池。（五）火針療法取阿是穴（乳房腫塊處），局部酒精常規(guī)消毒，選用粗火針，將火針燒紅燒透，速刺阿是穴。不留針。深度3-5分。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療2—3次，5次為一療程。（六）護(hù)理1、常規(guī)護(hù)理：負(fù)責(zé)入院介紹、入院評估、健康宣教。2、心理護(hù)理：應(yīng)有針對性地進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋，以消除患者憂慮和恐懼，保持樂觀的情緒。3、飲事護(hù)理：飲食宜清淡、低脂食品，多食新鮮蔬菜，忌食辛辣油膩食物，保持大便通暢。4、外治療法護(hù)理：患乳外敷中藥時，應(yīng)注意觀察有無皮膚過敏、浸漬等，保持皮膚清潔、干燥。四、難點分析及解題思路急性乳腺炎是哺乳期婦女乳房部常見的感染性疾病，有發(fā)病急、傳變快、易化膿等特點。其病因病理比較清楚，診斷比較容易。若治療及時得當(dāng)，可迅速痊愈；若失治誤治,易致化噥，甚或形成傳囊或乳漏或慢性遷延性乳腺炎，而致病情纏綿，經(jīng)久不愈。因此，對傳囊、乳漏及慢性遷延性乳腺炎如阿進(jìn)行預(yù)防與治療等問題成為治療上的難點。難點之一：如何預(yù)防傳囊乳癰預(yù)防傳囊方法有三種：其一，必須探清各種乳腺膿腫的位置。一般皮下膿腫,易潰易消無傳囊之虞。乳腺內(nèi)膿腫及乳腺后膿腫，因位置較深，局部表現(xiàn)（如波動感等）不明顯，容易被忽略，膿腫易穿破葉間纖維隔而累及其鄰接的腺葉，形成傳囊。故應(yīng)警惕位置較深的膿腫，特別是乳腺后膿腫。切勿在手術(shù)時僅切開淺在的或較大的膿腫，而忽視深部較小的膿腫。其二，必須探清膿腫深淺、大小、數(shù)目。乳腺膿腫形成后，結(jié)合穿刺抽膿可以確定膿腔深淺、大小、數(shù)目。膿腫較深、較小，可用粗針穿刺抽膿的方法。其方法為：確定膿腫穿刺部位，局麻后用16號針頭刺人膿腔盡量吸凈膿汁。膿腔分房或幾個膿腔者可改變進(jìn)針方向不斷抽吸，此后每日抽吸一次。有報道70%以上病人經(jīng)3?5次即可治愈。具備手術(shù)條件者應(yīng)選火針洞式烙口，提膿藥捻引流，治療深部及多房膿腫，可徹底治愈。其三，根據(jù)膿腫位置、深淺、大小、數(shù)目選用不同規(guī)格的提膿藥捻，以達(dá)到引流通暢，5?7天內(nèi)可達(dá)排膿徹底之效。其方法是：乳腺膿腫經(jīng)火針刺烙排膿后，選擇略長于膿腔深度的提膿藥捻，根據(jù)膿腫數(shù)目。按不同方向插入2?3條粗細(xì)不同的提膿藥捻直至膿腔。