認識肱骨髁上骨折

關于認識肱骨髁上骨折第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折指肱骨內、外髁上２cm范圍內的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。同時老年人也會存在此類型骨折。第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一、解剖生理1、肱骨髁上為堅質與松質骨的交界處，結構扁薄，前有冠狀窩，后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應力上的弱點。第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肱骨下端參與肘關節(jié)構造，有二個生理角度：前傾角30～50度。（側位片）攜帶角10～15度。（正位片）骨折后可使上述角度發(fā)生改變，影響功能。第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3、肱骨下端周圍有重要血管、神經(jīng)通過：（１）前外側：橈神經(jīng)。圖（1）（２）前中部：正中神經(jīng)、肱動脈。圖（2）（３）內后方：尺神經(jīng)。圖（3）第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因病機一、伸展型：占90％，多見。跌倒時肘關節(jié)伸直、手掌撐地，尺骨鷹嘴向前施加應力致干骺端骨折。骨折多為斜行，近端向前方、遠端向后方移位。容易損傷肱動脈和正中神經(jīng)。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月伸展型可分1.尺偏（內收）型：內側骨膜完整，外側骨膜斷裂，遠折斷常內旋，向尺側移位，內側皮質常壓縮，易內翻愈合。2.橈偏（外展）型：病理機制與上相反。第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月尺偏型橈偏型尺偏型橈偏型第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月２、屈曲型：只占2～10％（1）跌倒時肘關節(jié)屈曲、肘后部著地，暴力經(jīng)肱尺關節(jié)向上傳導所致。（2）骨折遠端向前上方移位。（3）血管、神經(jīng)損傷機會較少近端可挫傷尺神經(jīng)。第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3。粉碎型髁上+間骨折（1）多見于大齡兒童和成年人。（2）內、外髁劈裂，骨折線呈“T”字、“Y”字、不規(guī)則形。第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月伸展型骨折移位分類I型：骨折無移位II型：遠折端后傾或同時橫向移位，后側皮質仍完整。IIa單純遠折端后傾，后側皮質完整。IIb骨折有橫向移位或兼有遠折斷傾斜。

III型：骨折斷端完全移位，皮質無接觸。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月針對不同分型，文獻提示治療方案：Ⅰ型，原位曲肘前臂旋前90°固定，4~6周左右拆除ⅡA、B型，手法整復后固定方法同前Ⅲ型，若手法復位失敗，（無論是否伴隨神經(jīng)血管癥狀）應積極盡早手術治療。第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷１、傷后肘部腫脹、疼痛、肘關節(jié)呈半伸位，不能屈伸活動。２、移位較大者，局部明顯腫脹、有皮下瘀斑和張力性水泡。圖（4）３、伸直型骨折：肘部呈‘靴狀’畸形，肘后三點關系（肘三角）無改變。圖（5）第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月４、肱骨髁上壓痛，有骨擦音和異?；顒?。５、Ｘ片顯示骨折。圖（6）第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月四、并發(fā)癥1、前臂缺血性肌攣縮

又稱Ｖolkmann氏肌攣縮。原因：骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支，使血管受壓、痙攣，導致前臂屈肌缺血、水腫，神經(jīng)麻痹（肌肉缺血２～４小時可發(fā)生功能障礙，８～12小時即不可逆壞死。神經(jīng)缺血30分鐘即感覺異常，12～24小時造成不可逆損害）最后肌肉壞死，疤痕攣縮，發(fā)生畸形。第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月5P征肢痛難忍（Pain）橈動脈搏動消失（Pulselessness）皮膚蒼白（Pallow）感覺異常（Paresthesia）肌肉無力或癱瘓（Paralysis）被動牽拉痛第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月前期出現(xiàn)癥狀：（１）前臂和手部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)麻，疼痛劇烈。（２）手指不能伸屈，被動伸屈時疼痛加劇。（３）橈動脈博動減弱或消失。后期出現(xiàn)癥狀：肌肉壞死，疤痕攣縮，‘爪狀手’畸形。圖（7）第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2、正中神經(jīng)損傷。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能對掌、對指。（3）橈側三個半手指掌側及背側遠端皮膚感覺障礙。（4）后期前臂部分屈肌和大魚際肌萎縮（猿掌）。第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3、橈神經(jīng)損傷。

（1）虎口區(qū)皮膚感覺消失或減弱（2）垂腕畸形、伸指障礙

第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4、肘內翻畸形。圖（8）年齡越小發(fā)生率越高，原因尚未完全清楚，通常認為：（１）遠端尺偏移位未糾正。（２）骨折遠端內旋移位。（３）內側皮質塌陷，失去支撐，愈合過程中自動尺偏。第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月預防肘內翻畸形①閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；②通過手法過度復位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利復位因素；③骨折復位7－10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；④不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴重不容許銳角屈肘固定者．骨折復位后應經(jīng)皮穿針固定，否則牽引治療；⑤切開復位務必使復骨折正常對線，攜物角寧可過矯，莫取不足。內固定要穩(wěn)固可靠。第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月5、肘外翻畸形。（少見）6、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。7、關節(jié)功能障礙8、骨化性肌炎第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療（一）無移位骨折：屈肘90°，超肘關節(jié)小夾板或石膏固定4～6周。圖（9）（二）有移位骨折：1、手法整復：（1）先在牽引下糾正側方移位和旋轉移位。第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）伸展型：助手牽引前臂逐漸將肘關節(jié)屈曲，術者用手法推遠端向前，拉近端向后，使其復位。（3）屈曲型：助手牽引前臂逐漸將肘關節(jié)伸直，術者用手法推近端向前，拉遠端向后，使其復位。第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）粉碎型：尺骨鷹嘴牽引，配合手法復位。圖（10）2、石膏固定：（1）伸展型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐漸改為屈肘90固定2-3周。第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）注意事項：（１）原則上診斷明確后應盡早實行手法復位，可用石膏托固定或皮膚牽引，抬高患肢，復位后及時觀察X線復位情況。（２）發(fā)現(xiàn)血管存在損傷（橈動脈波動、遠端皮溫），應松解固定，解除斷端對血管的擠壓，將肘關節(jié)置于半屈位，嚴密觀察，如無好轉，行手術探查。第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月伸展型基于分型的治療Ia型可不必整復，使用長臂石膏后托固定患肢于屈肘位90－120度，前臂旋轉中立位4－6周。Ib型此型骨折有移位趨勢，要求固定于穩(wěn)定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，橈偏型骨折固定于屈肘位90－100度，前臂旋后90度位。遠段后傾角度須矯正。第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

IIa型此型僅后側皮質保持連續(xù)，手法復位要輕柔，以免失去穩(wěn)定。內側皮質壓縮明顯者，單靠前臂旋前固定難以防止肘內翻或攜帶角喪失，有條件可經(jīng)皮穿入克式針固定。IIb型若為橫斷性或內側皮質無壓縮的穩(wěn)定骨折，可在麻醉下閉合復位石膏固定，盡可能屈肘＞90度，若條件不容許可暫時固定在90度位，一周后腫消再換石膏，加大屈曲角度，或先牽引3—5天消腫后再行整復。若為長斜骨折或內側皮質有壓縮可根據(jù)具體情況選擇閉合復位經(jīng)皮穿針固定或牽引治療。第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月IIIa型若無合并損傷處理原則與IIb型骨折相似，因軟組織損傷較IIb型重，骨折不穩(wěn)定趨勢也較前者大，更適于牽引或內固定治療。

IIIb型此型骨折容易產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性血管神經(jīng)并發(fā)癥，手法復位難度大．有風險。處理前應詳細檢查和記錄有無神經(jīng)血管損傷癥狀，復位過程需注意脈搏變化。由于軟組織損傷重，肢體腫脹顯著，骨折大多不穩(wěn)定，復位成功應以克氏針固定，若無閉合穿針條件，選擇牽引治療較為適宜。手術治療可使骨折充分復位，肘前筋膜間室高壓得到緩解，避免了閉合復位可能引起的各種嚴重并發(fā)癥。第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月屈曲型的治療

治療基本原則與伸展型基本相同但手法復位方向相反。在肘關節(jié)屈曲40度左右行外固定，4—6周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動。第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月內外翻殘留的處理兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側或尺側移位未得到糾正或合并嚴重骨骺損傷，骨折愈合后可出現(xiàn)肘內外翻畸形。經(jīng)過觀察畸形有加重的趨勢合并有功能障礙者可在12—14歲時行肱骨下端截骨矯正術。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例MⅢB型第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一例思考第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（1）

橈神經(jīng)沿肱橈肌和肱肌之間下行，至肱骨外髁處分為深、淺兩支向下行走。第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（2）

正中神經(jīng)、肱動脈在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行，肱二頭肌腱止于橈骨粗隆，其腱膜斜向內與前臂筋膜相連，肱動脈與正中神經(jīng)被約束于肌腱內側、腱膜弓的下方。（返回）第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（3）尺神經(jīng)（返回）第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（4）（返回）第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（5）靴狀畸形（返回）第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月圖（6）（返回）第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023