1例鼻咽癌的護(hù)理查房

一例鼻咽癌患者個(gè)案護(hù)理查房

腫瘤二區(qū)

陳勇蓮查房過(guò)程病情介紹已解決的護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理查體潛在的護(hù)理問(wèn)題1、病情介紹54床患者，賴允模，男，41歲，汽修工人，初中文化，江西省贛州黃金開(kāi)發(fā)區(qū)人?；颊哂?016年1月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)涕血并耳鳴，1月底診斷為鼻咽癌T4N2M0期（08分期）。于1月30日，2月20日行DCF方案化療（多西他塞138mgd1+順鉑138mgd2+5FU4.8g），化療后出現(xiàn)2度胃腸道反應(yīng)，2度胃腸道反應(yīng)，2度口腔黏膜反應(yīng)，0度粒細(xì)胞減少。3月10日為按期化療入我科就診，入院時(shí)右頸部可觸及一大小為2×2cm腫大淋巴結(jié)。行鼻咽鏡示：鼻咽黏膜充血，左頂壁表面粗糙不平，咽隱窩飽滿，見(jiàn)菜花樣新生物易出血；2016-1月24病理活檢示：鼻咽非角化性癌。2、護(hù)理評(píng)估一般資料：既往身體健康，無(wú)心血管疾病史，無(wú)輸血、外傷及手術(shù)史，無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。有高血壓家族史、糖尿病、吸煙25年每日抽煙40余支。入院時(shí)體溫36.3℃、脈博:84次/分、呼吸：20次/分、血壓：140/99mmHg、身高：169cm

、體重：75kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，活動(dòng)自如，檢查合作，全身皮膚正常。2、護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)方面：患者知曉病情，心態(tài)積極，比較樂(lè)觀，治療依從性高，對(duì)疾病有了一定的了解。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，為新農(nóng)合病人，家屬關(guān)心病人。2、護(hù)理評(píng)估?？茩z查情況入院一般情況好，精神可，食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。PICC導(dǎo)管通暢、周邊皮膚完好、已按時(shí)維護(hù)，KPS評(píng)分：90分。經(jīng)化療右頸部腫塊略縮小,質(zhì)地變軟，邊界清楚。入院完善各項(xiàng)檢查：血生化、三大常規(guī)、心電圖。入院時(shí)血常規(guī)提示：白細(xì)胞數(shù)目6.32*109/L、血紅蛋白127g/L；空腹血糖8.21mmol/L、糖化血紅蛋白327umol/L；心電圖示竇性心律、房性早搏。2、護(hù)理評(píng)估

?？浦委熐闆r行放療前潔牙,于3月12日行第3程DCF方案化療，3月23日行放療頭模制作及CT定位，4月5日開(kāi)始行調(diào)強(qiáng)適形放療：劑量分布為：鼻咽部DT70.4GY/32f，頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)DT68.1GY/32f，原發(fā)病灶高危區(qū)DT60GY/30f，頸部預(yù)防區(qū)DT54GY/30f。并行同期單周順鉑化療（70mg）。3、現(xiàn)在情況現(xiàn)為患者入院第6周，目前已完成鼻咽及頸部局部放療10次。防跌倒墜床評(píng)分0分，疼痛評(píng)分2分。現(xiàn)訴精神尚可、食欲差，進(jìn)食量較前少，體重明顯減輕。訴口干、咽痛，進(jìn)食時(shí)加重。咽頰粘膜發(fā)紅、水腫見(jiàn)多個(gè)散在潰瘍，左下牙齦根部有一1.0cm*1.5cm潰瘍，可見(jiàn)白膜覆蓋?，F(xiàn)體溫：36.5℃、脈博80次/分、呼吸20次/分、血壓135/86mmHg，空腹血糖7.6mmol/L,二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)糖尿病飲食。已解決的護(hù)理問(wèn)題與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

患者焦慮情緒消失，能積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。患者情緒樂(lè)觀積極，配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。焦慮

原因預(yù)期目標(biāo)

效果評(píng)價(jià)

護(hù)理措施1.熱情主動(dòng)接待病人，向其介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任等，消除陌生感2.多與患者溝通，給予關(guān)愛(ài)，建立與病人之間的信任，在交談中了解其心理動(dòng)態(tài)3.詳細(xì)向患者解釋治療方案、效果及預(yù)后，多給患者講解一些成功的病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心4.鼓勵(lì)患者說(shuō)出焦慮的原因，告訴家屬不要在病人面前緊張5.告知患者可適量活動(dòng)，有利于減輕焦慮狀態(tài)已解決的護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)：病人知曉相關(guān)疾病知識(shí)并掌握放療功能鍛煉內(nèi)容及PICC帶管知識(shí)。知識(shí)缺乏

原因：與缺乏鼻咽癌的相關(guān)疾病知識(shí)、功能鍛煉及PICC帶管知識(shí)有關(guān)。效果評(píng)價(jià)：患者知曉部分疾病相關(guān)知識(shí)且基本掌握了功能鍛煉內(nèi)容。護(hù)理措施告知患者放療各階段可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的應(yīng)對(duì)措施，干預(yù)的效果，給病人充分的思想準(zhǔn)備。教會(huì)病人各功能鍛煉的方法，并定期檢查其掌握情況及鍛煉的依從性。交代患者PICC的相關(guān)注意事項(xiàng)及置管側(cè)手臂功能鍛煉已解決的醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)：無(wú)嘔吐、惡心癥狀減輕。惡心、嘔吐

原因：與執(zhí)行化療藥物順鉑有關(guān)。效果評(píng)價(jià)：患者知曉化療相關(guān)知識(shí)且無(wú)嘔吐、惡心癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施囑進(jìn)食容易消化的、有營(yíng)養(yǎng)的食物。其原則就是“三高一低”。“三高”就是高蛋白、高熱量、高維生素，“一低”就是低脂肪遵醫(yī)囑給予止吐治療，給予甲地孕酮調(diào)節(jié)食欲，囑勤漱口嚴(yán)密觀察患者嘔吐情況，做好記錄囑患者多飲水，保證足夠的體液，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題與放射治療有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

效果評(píng)價(jià)

不發(fā)生Ⅳ級(jí)口腔粘膜炎

經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理現(xiàn)口腔粘膜炎為Ⅱ級(jí)。

一、口腔粘膜改變護(hù)理措施在治療過(guò)程中耐心詢問(wèn)患者癥狀,仔細(xì)觀察口腔黏膜的變化，并記錄。飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)，避免辛辣、刺激性、堅(jiān)硬食物。保證足夠的維生素?cái)z入，以促進(jìn)組織修復(fù)。保持口腔清潔濕潤(rùn)，按醫(yī)囑使用康復(fù)新液及自制漱口液交替漱口，勤觀察潰瘍變化。晨起、睡前用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，飯后用制霉素液漱口。鼓勵(lì)患者多飲水，每天2000ml以上，口干時(shí)用10%甘草水或麥冬水含漱，并用胖大海、金銀花適量泡茶飲用，起到養(yǎng)陰生津，清熱利咽的作用。遵醫(yī)囑靜脈用抗感染藥物，以減輕炎癥并防止合并其他感染。一旦發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度時(shí)按醫(yī)囑暫停放療?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題二、舒適的改變

與咽痛及口腔粘膜炎有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛感減輕效果評(píng)價(jià)：患者疼痛不影響睡眠。護(hù)理措施評(píng)估口腔疼痛情況，并做好記錄。疼痛加重時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑必要時(shí)使用止痛藥勤漱口，保持口腔清潔多看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視或與病友多溝通分散注意力現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題放射野皮膚完整發(fā)生Ⅰ級(jí)放射性皮炎。

預(yù)期目標(biāo)

效果評(píng)價(jià)Descriptionofthecontents三、皮膚完整性受損與放療所致放射野皮膚發(fā)生放射性皮炎有關(guān)不發(fā)生重度放射性皮炎。

護(hù)理措施穿寬松棉質(zhì)無(wú)領(lǐng)柔軟上衣，照射野皮膚不與粗糙物接觸。照射野皮膚不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔軟棉布沾溫水輕輕擦拭。避免過(guò)冷過(guò)熱刺激。外出時(shí)避免陽(yáng)光直曬。避免外涂刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊、乙醇等。局部皮膚不外貼膠布放射野皮膚放療前后可用1%的冰滑石粉撒于患處。冰片滑石粉有清涼、止癢的作用，使用后病人感到刺癢感減輕，清涼舒適。放療時(shí)輕輕拭去滑石粉防止影響放療效果。也可用比亞芬保護(hù)局部皮膚，同時(shí)還要保持放射野標(biāo)記清晰，絕不能私自涂改，否則將造成不必要的損傷。放療期間，要保持局部皮膚干燥，有汗就及時(shí)擦干，防止因水份電離加重皮膚損傷。使用電動(dòng)剃須刀剃除胡須，及時(shí)修剪指甲，避免撕剝和撓抓放療位置的皮膚，防止破壞皮膚完整性。現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題患者對(duì)外觀改變稍有在意患者能適應(yīng)放療后外觀改變四、自我形象紊亂效果評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)與放療致放射野皮膚色素沉著有關(guān)護(hù)理措施事先告知疾病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬有關(guān)的護(hù)理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項(xiàng)，治療后及出院后給予必要的生活指導(dǎo)，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外觀改變，提高對(duì)形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾等；鼓勵(lì)患者參加正常的社會(huì)交往活動(dòng)。.護(hù)理查體?。撛诘淖o(hù)理問(wèn)題一、有感染的危險(xiǎn)與放療導(dǎo)致白細(xì)胞下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生感染。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。護(hù)理措施每周復(fù)查血常規(guī)1-2次，當(dāng)病人白細(xì)胞降低時(shí)，注意休息，減少外出，減少探視。保持病室空氣流通，病床單整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染的發(fā)生，按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚和口腔清潔，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。Creativity潛在的護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)：能夠由口攝入足夠食物體重?zé)o明顯下降。

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與口

腔粘膜改變、咽痛進(jìn)

食困難及放療后食欲

減退有關(guān)。效果評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食量較前增多體重下降5公斤。護(hù)理措施鼓勵(lì)進(jìn)食：雖然進(jìn)食困難，沒(méi)有食欲，也要鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，告知只有自己進(jìn)食才能增強(qiáng)免疫力，鼓勵(lì)用自制漱口液漱口后疼痛減輕時(shí)進(jìn)食，鼓勵(lì)多飲水，喝果汁、牛奶等。主食應(yīng)以半流食或軟爛食物為好，如面條、蛋羹、肉湯、魚(yú)湯、肉粥等?？谖兑宓蕽?rùn)，不宜過(guò)冷過(guò)熱。遵醫(yī)囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。潛在的并發(fā)癥張口困難

血糖過(guò)高PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥頸部纖維化放射性腦損傷口腔干燥癥血壓過(guò)高放射性齲齒口腔干燥癥護(hù)理措施：當(dāng)唾液分泌減少時(shí)，口腔很容易感染，此時(shí)特別要注意口腔的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持漱口，每日6～8次，使用含氟牙膏刷牙。吸煙、喝酒會(huì)加重口干的癥狀，因此患者應(yīng)戒煙、戒酒平時(shí)可以咀嚼口香糖、含花旗參、山楂等來(lái)刺激唾液分泌。用金銀花、菊花、麥冬等中藥泡水喝，減輕口干、咽干不適癥狀并采用活血化瘀、養(yǎng)陰生津的中藥輔助治療。盡量避免飲用太甜或含咖啡因的飲料，如可樂(lè)。用餐時(shí)可以小口地喝一些湯或水以代替唾液，幫助吞咽?？梢赃x擇一些質(zhì)地較軟、較細(xì)、容易吞咽的點(diǎn)心，如布丁、果凍、蒸蛋等。張口困難護(hù)理措施：在放療前、中、后，及時(shí)、有效地預(yù)防和治療相關(guān)部位的各種炎癥病灶，可以減少放射性顙頜關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生。囑患者在放療期間和放療后每天堅(jiān)持開(kāi)、閉口腔練習(xí)，每日至少3次，每次20個(gè)，進(jìn)行雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位按摩等?？谝к浤救毩?xí)張口動(dòng)作。頸部纖維化

護(hù)理措施：放療中或放療后保護(hù)照射野皮膚，穿純棉衣服，避免化學(xué)(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化妝品)及物理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)刺激等。放療中及放療后堅(jiān)持做頭頸部功能保健操，進(jìn)行張閉口練習(xí)、頸部肌肉轉(zhuǎn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)按摩等。放射性齲齒護(hù)理措施：放療期間由于唾液腺內(nèi)漿液腺的破壞，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干，此時(shí)應(yīng)注意口腔清潔，每日飯后睡前片用軟毛刷刷牙，刷牙方法為上下刷，并指導(dǎo)患者使用含氟牙膏，刷牙時(shí)用氟化物牙膏涂擦牙齒上2—3min后再清洗口腔，以增加氟化物與牙齒接觸時(shí)間。指導(dǎo)患者少飲甜飲料，以免口腔產(chǎn)酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵貝爾氏液等含漱，以保持門(mén)腔清潔。放療期間，鼓勵(lì)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)體質(zhì)以減少放射性齲齒的發(fā)生。放疔后囑患者參加適當(dāng)?shù)腻憻捯栽鰪?qiáng)體質(zhì)，進(jìn)行必要的口腔健康教育，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。口干者可運(yùn)用舌在口內(nèi)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)，左右上下各十多次，按摩口頰和齒齦以促進(jìn)局部血運(yùn)，使唾液分泌增加。放療后盡量不拔牙，若需拔牙須在放療結(jié)束后至少2年，以避免放射性骨髓炎。放療后應(yīng)隨診，定期檢查口腔，了解牙齒情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)處理，防止放射性齲齒的繼續(xù)發(fā)生與發(fā)展。放射性腦損傷（REP）密切觀察病婧變化頭痛、頭暈，言語(yǔ)不清是REP的主要病狀，要密切觀察頭痛程度、生命體征、意識(shí)、瞳孔變化、警惕腦疝的發(fā)生。嘔吐時(shí)保持呼吸道通暢，避免窒息。嚴(yán)重頭痛者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用降腦壓治療，慎用中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。對(duì)肢體乏力、直路不穩(wěn)者，做好防跌倒護(hù)理。對(duì)定向障礙者，要留意其動(dòng)向。癱瘓者應(yīng)定期翻身拍背，防止褥瘡發(fā)生。做好藥物治療護(hù)理REP的治療手段主要是大量的糖皮質(zhì)激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及腦細(xì)胞活化劑、抗凝劑及抗血管藥物及理療等。大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物時(shí)，要指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不能擅自停藥。長(zhǎng)時(shí)間用甘露醇聯(lián)合糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意觀察尿液、定期檢測(cè)腎功能和電解質(zhì)，注意消化道和口腔黏膜在無(wú)出血及感染。應(yīng)用抗凝劑者，注意觀察其有無(wú)皮下出血及消化道出血癥狀。做好生活護(hù)理囑患者注意休息，保持充足睡眠，保持情緒穩(wěn)定，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。對(duì)吞咽困難、飲水嗆咳的患者，飲水、進(jìn)食時(shí)要慢咽，防止嗆咳。PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥定期維護(hù)：合理選擇敷料妥善固定正確沖封管檢測(cè)評(píng)估輸液通路情況明確通路留置時(shí)間記錄和收集相關(guān)數(shù)據(jù)控制導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥測(cè)量患者的臂圍，聽(tīng)取患者的主訴做好患者的宣教：囑患者多飲水、避免提重物、正確穿脫衣服、加強(qiáng)置管側(cè)手臂功能鍛煉血糖過(guò)高