腰椎間盤突出癥的診斷意識與非手術治療

關于腰椎間盤突出癥的診斷意識與非手術治療第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月內容概要一、概述二、關于診斷意識的探討三、非手術治療四、總結第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述1、相關解剖2、定義3、病因4、病機5、分期及分型第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）椎間盤的相關解剖1、椎間盤的組成：（1）纖維環(huán)（2）髓核（3）軟骨終板軟骨終板第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）纖維環(huán)纖維環(huán)分為外、中、內三層，外層由膠原纖維組成，內層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質，使彼此之間牢固地結合在一起。纖維環(huán)的前側和兩側部分最厚，近乎于后側部分的兩倍。纖維環(huán)前側部分由前縱韌帶加強，纖維環(huán)后側部分較薄弱，各層之間粘合物質也較少，不如前、外側堅實，但也得到后縱韌帶的加強。纖維環(huán)甚為牢固，緊密附著于軟骨終板上，保持著脊柱的穩(wěn)定性。纖維環(huán)可使相鄰椎體可以有輕度的活動，但運動到一定限度時，纖維環(huán)緊張，又起節(jié)制的作用，限制旋轉運動。第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）髓核髓核位于軟骨板和纖維環(huán)中間，是由軟骨細胞和蛋白多糖黏液樣基質構成的彈性膠凍物質構成。嬰幼兒時期的髓核含水量為80%—90%，即使到了老年，其含水量也在70%上下。

髓核在出生時體積大而松散，位于椎間盤的中央，至成年時位置移至椎間盤的中后部。在20歲以前構成髓核的主要物質是大量蛋白多糖復合體、膠原纖維和纖維軟骨，隨著年齡的增長，髓核中的蛋白多糖解聚增多，水分逐漸減少，膠原增粗并逐漸被纖維軟骨所替代，故老年人發(fā)生椎間盤突出的機會明顯低于青壯年。

第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）髓核在承受壓力下，髓核使脊柱均勻地負荷，在相鄰椎骨的運動中，髓核具有支點作用，如同滾珠，隨脊柱屈伸向后或向前運動。髓核雖不能被壓縮，但具有可塑性，在壓力下可變?yōu)楸馄?，加于其上的力可平均向纖維環(huán)和軟骨終板各個方向傳布。髓核在椎體與軟骨終板間起液體交換的作用，直立時壓力加大，其內含物中的液體可借滲透壓擴散至椎體，躺下時壓力消除，肌張力減小，液體經終板滲透至髓核。髓核的營養(yǎng)靠軟骨終板滲透，軟骨終板與松質骨緊密相連，椎體的松質骨內有豐富的血供。髓核內的壓力分布第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）軟骨終板

軟骨終板在椎體上、下各一，其平均厚度為1mm，在中央區(qū)更薄呈半透明狀。軟骨終板有許多微孔，是髓核的水分和代謝的通道，在嬰幼兒軟骨終板的上下面有微細血管穿過，在出生后8個月血管開始關閉到20—30歲完全閉塞，故一般認為成人椎間盤是屬于無血管組織。軟骨終板內無神經組織，故其損傷后即既不產生疼痛，也不能自行修復。椎體上下的軟骨終板如同膝、髖關節(jié)的關節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，防止椎體椎骨遭受超負荷壓力保護椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會因壓力過大而發(fā)生吸收現象。軟骨終板還可視作半滲透膜，在滲透壓下水分可以擴散至無血管的椎間盤。第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2、椎間盤的神經支配

在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內1/3及髓核中亦能發(fā)現有神經末梢的存在。椎間盤源性腰痛的神經纖維長入有“經終板長入”和“經破裂纖維環(huán)長入”兩種學說。研究發(fā)現變異的椎間盤深層神經纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質變化而引起疼痛，而此含豐富神經纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導致椎間盤源性下腰痛的主要原因。第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3、椎間盤的功能（1）維持脊柱的高度。（2）連接相鄰椎體，并使椎體間有一定的活動度。（3）緩沖脊柱的壓力。（4）維持關節(jié)突關節(jié)一定的距離和高度。（5）保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經根粗細度的3—10倍。第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）定義腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰竇椎神經、脊神經根、硬膜、馬尾遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床綜合征。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）病因1、脊柱結構因素：先天脊柱畸形或后天脊柱側彎、滑脫等。2、生理因素：年齡、身高、體重、性別。3、職業(yè)因素：長期從事彎腰負重、顛簸的職業(yè)。4、外傷因素：急性損傷、劇烈運動。第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）病機腰椎間盤突出癥引起疼痛的機理是什么？第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）病機1、炎癥刺激學說2、機械壓迫學說3、免疫學說第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）病機1、對盤源性腰痛的理解？（1）椎間盤的免疫學說（2）椎間盤內異常神經分布第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）病機2、對根性痛的理解？（1）硬膜外炎癥及化學性神經根炎。（2）突出物對神經根機械性刺激（張力性、壓迫性）。第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）分期及分型1）突出前期：此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結締組織，變性的纖維環(huán)可變薄變軟而產生裂隙。2）突出期：當椎間盤承受壓力增加時，退變髓核可從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出，可有五種類型：①纖維環(huán)環(huán)狀膨出，膨出在相鄰椎骨后緣之間，纖維環(huán)完整，可不引起臨床癥狀；②纖維環(huán)局限性膨出，纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)完整，可產生臨床癥狀；第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）分期及分型③椎間盤突出，突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，可產生嚴重的臨床癥狀；

④椎間盤脫出，突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下，髓核可位于神經根上、下方，或椎管前方正中處

⑤游離型椎間盤，髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內甚至位于硬膜內網膜下腔，壓迫馬尾神經或神經根。

3)突出晚期：椎間盤突出物纖維化或鈣化。椎間盤變性，纖維環(huán)皺縮，椎間隙變窄，椎體骨質硬化，形成骨贅。神經根損害，長期壓迫可導致神經根發(fā)生粘連、變性和萎縮。黃韌帶肥厚，為繼發(fā)性病變，可導致椎管狹窄。椎間關節(jié)退變與增生，因椎間隙變窄，椎間關節(jié)代償性負荷增大，可發(fā)生關節(jié)炎、增生等改變。繼發(fā)性椎管狹窄，因以上改變可發(fā)生獲得性椎管狹窄。

第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關于椎間盤突出癥的診斷意識的探討1、腰腿痛就一定是腰椎間盤突出癥嗎？2、影像學在腰椎間盤突出癥診斷中的地位？3、怎樣才能獲得精準的診斷線索？（問、查、觀）（1）問：1）病史：既往史（發(fā)作史、治療史）、現病史。2）圍繞主訴詢問：疼痛的部位、性質、時間、程度、減輕或加重因素等。3）伴隨癥狀：發(fā)熱、大小便異常等。第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關于椎間盤突出癥的診斷意識的探討（2）查：1）一般檢查：腰部肌肉緊張度、脊柱外形、壓痛或放射痛、肌力、感覺、神經反射、病理征等。2）特殊檢查：直腿抬高實驗、直腿抬高加強實驗、屈頸實驗、仰臥挺腹實驗、腘神經壓迫實驗等。第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關于椎間盤突出癥的診斷意識的探討（3）觀觀片：X線：骨質、椎間隙、椎間孔、椎體及棘突位置關系、骨盆。CT：椎管形態(tài)、椎間關節(jié)、黃韌帶、后縱韌帶、突出物。MRI：椎體形態(tài)、椎間盤、突出物、椎管及黃韌帶等。第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關于椎間盤突出癥的診斷意識的探討4、椎間盤突出癥的神經定位診斷第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月突出部位

T12/L1

L1/L2

L5/S1L5/S1L5/S1L5/S1受累神經

L1神經根L2神經根L3神經根L4神經根L5神經根S1神經根疼痛部位下腹部、腹股溝區(qū)大腿前外側大腿前內側骶髂部、髖部、大腿前外側、小腿前側骶髂部、髖部和小腿后外側骶髂部、髖部、大腿、小腿及足跟外側麻木部位腹股溝區(qū)大腿外側膝內側小腿前內側小腿外側或足背，包括砪趾小腿及足外側、包括外側三個足趾肌力改變無明顯變化屈髖無力大腿內收無力伸膝無力砪趾背伸無力偶有足跖屈及屈砪無力反射改變下腹壁反射或提睪反射減弱或消失內收肌反射減弱膝反射減弱或消失膝反射減弱或消失無改變踝反射減弱或消失第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關于椎間盤突出癥的診斷意識的探討5、椎間盤突出癥的診斷標準？癥狀+體征+影像+神經定位缺一不可第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤突出癥的具體診斷標準：（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經分布區(qū)域的疼痛，常表現為下肢痛重于腰痛。（2）按神經分布區(qū)域表現肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象。（3）神經根張力實驗陽性，包括直腿抬高實驗或股神經牽拉實驗等（4）影像檢查包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現一致。第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療沒有最好的，只有最合適的第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療1、治療方法的分類：（1）非手術治療（2）介入治療（3）手術治療2、出院指導第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療非手術治療的主要方法：1、臥床休息2、骨盆牽引3、手法（推拿、正骨）4、針灸5、神經阻滯6、小針刀7、理療8、藥物治療9、康復鍛煉第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——臥床休息腰椎間盤壓力在坐位時最高，站位居中，平臥位最低，故在臥位狀態(tài)下可以去除體重對椎間盤的壓力，減輕肌肉收縮力及椎間諸韌帶緊張力對椎間盤擠壓，有利于椎間盤的營養(yǎng)供應，使纖維環(huán)得以修復，突出隨核還納，椎間盤高度得到一定程度的恢復而減輕神經根壓迫；同時有利于靜脈回流，消除神經根水腫而減輕臨床癥狀。第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——臥床休息具體要求：平臥硬板床，只許床上翻身，不許坐起和站立，即使進餐和大小便也不能坐起，否則前功盡棄。但絕對臥床最好不超過3周，臥床期間可進行下肢肌力訓練，防止肌萎縮。老年患者尤其是有心肺功能障礙者要注意心肺并發(fā)癥的預防，同時保持大小便的通常。第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——牽引療法1、機制（1）減輕椎間盤壓力促使髓核還納。（2）通過牽引制動，促進炎癥消退。（3）解除肌肉痙攣。（4）減輕腰椎后關節(jié)負荷。第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——牽引療法2、具體方法：快速牽引：快速牽引牽引力度大，時間短，同時配合手法復位，主要針對包容性突出伴小關節(jié)錯位。慢速牽引：對于神經根炎癥水腫較重者，可采用床旁輕度的持續(xù)牽引。第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——手法治療1、機理：（1）緩解腰背肌緊張痙攣，減輕椎間盤壓力。（2）增加靜脈回流，消除炎癥水腫。（3）糾正骨關節(jié)移位，改變突出物和神經根的位置關系。（4）還納突出物第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——手法治療2、具體操作：（1）一般手法：推、揉、點、按、彈撥等。（2）正骨手法：坐位旋轉復位法、側扳法、牽抖沖壓法、單腿后伸壓腰法、等。注意：1）手法復位后腰圍固定，平臥休息。

2）腰部肌肉緊張者、神經根炎癥水腫較重者應先消炎脫水。3）對椎間盤脫出、游離者禁用正骨手法。

第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——針灸療法1、原理：（1）解除肌肉痙攣。（2）鎮(zhèn)痛（3）疏通經絡及調整作用2、穴位選擇：夾脊穴、背腧穴、環(huán)跳、秩邊、承府、殷門、委中、承山、昆侖、風市、足三里、陽陵泉、太沖、丘墟等。3、方法：每次選4—6組，電針，每日一次。第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——神經阻滯療法1、原理：（1）打斷疼痛弧，阻斷惡性循環(huán)刺激的傳導，建立良性循環(huán)。（2）消除神經根炎癥水腫。2、方法：（1）硬膜外阻滯：硬膜外置管、側硬臥注射。（2）神經根外口阻滯（3）腰大肌肌間溝阻滯（4）骶管阻滯（5）坐骨神經及骶叢阻滯（6）脊神經后支阻滯術：脊神經后內支阻滯、臀上皮神經阻滯第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——神經阻滯療法適用于急性疼痛患者。根據患者病情合理選擇阻滯方法。排除禁忌癥。規(guī)范操作，防止并發(fā)癥。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——小針刀療法1、機理：松解神經根粘連，增加神經根的活動度軟組織粘連、疤痕、攣縮，改善局部循環(huán)。2、具體方法：（1）神經根內外口松解（2）脊神經后支松解（3）椎旁軟組織松解（3）臀部軟組織松解第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——理療1、原理：（1）改善循環(huán)，消除炎癥水腫。（2）緩解肌肉痙攣（3）鎮(zhèn)痛2、方法：微波、短波、中頻、中藥熏蒸、蠟療等，每天2項，qd。第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——藥物治療1、靜脈給藥：（1）急性期用甘露醇250ml靜脈快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液5—15mg靜脈滴注。（3）中藥制劑2、口服：（1）NASIDS藥物：芬必得：300—600mg,bid;雙氯芬酸納緩釋片：75mg,bid；（2）選擇性抑制劑：賽來昔布膠囊100mg,bid；（3）營養(yǎng)神經藥物：甲鈷胺片：0.5mg,tid（4）中藥制劑第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——康復鍛煉（一）下肢肌肉功能鍛煉（二）腰背肌功能鍛煉（三）軀干側方肌肉鍛煉（四）腹肌功能鍛煉第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——康復鍛煉1、下肢肌肉功能鍛煉（1）屈髖肌鍛煉：仰臥位，用布條將一側下肢固定于床上，另一側下肢緩慢的屈曲，雙手用力將其緊貼于胸前5分鐘，這樣可以有效的牽拉背固定側的屈髖肌，5分鐘后交替。第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——康復鍛煉（2）股四頭肌功能鍛煉：1）直腿抬高及加強運動2）仰臥壓膝運動第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療——康復鍛煉（3）臀大肌、腘繩肌功能鍛煉俯臥位，用彈力繩做單腿屈膝抗阻鍛煉，每次維持5分鐘，5分鐘后雙下肢交替。（4）脛前肌功能