2022急性右心衰竭的診斷評估和急診管理(全文)

2022急性右心衰竭的診斷評估和急診管理(全文)急性右心衰竭(ARHF)又稱急性右心綜合征(ARHS)，ARHF在HFrEF人群中的比例存在很大的差異。ARHF常見于急性壓力和(或)容量負(fù)荷過重(如急性肺栓塞、急性肺動(dòng)脈高壓、急性三尖瓣反流等)、右心心肌缺血/壞死、或心肌炎癥等原因?qū)е碌氖湛s功能障礙，或是各種誘因?qū)е碌穆杂倚乃ソ呒毙约又亍Ｆ渲新杂倚乃ソ叩牟∫蚨鄶?shù)歸于左室功能不全引起的肺動(dòng)脈高壓，部分是由于右室心肌梗死、致心律失常性右室心肌病、右心瓣膜病等所致。01、臨床表現(xiàn)ARHF以低心排血量、組織器官低灌注和體循環(huán)淤血為特征。值得注意的是，突發(fā)明顯的對氧依賴也往往是ARHF的主要表現(xiàn)；持續(xù)出現(xiàn)脫機(jī)失敗往往提示ARHF的存在(右心室功能不全會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴和心、肺功能之間的失衡，特別是存在左心收縮功能不全的患者)，尤其是既往存在右心功能不全或新近出現(xiàn)深靜脈血栓的患者。02、診斷與評估ARHF的診斷應(yīng)至少具備兩個(gè)特征:與RHF一致的癥狀與體征；右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常(見表5)或心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。超聲心動(dòng)圖的診斷與評估意義極其重要。03、急診管理ARHF應(yīng)常規(guī)監(jiān)測基本生命體征、心肌標(biāo)志物、肝腎功能和組織灌注等實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，特別是ARHF多同時(shí)存在組織低灌注與體循環(huán)淤血，行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與心功能評估是有益的。其中中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測的意義和局限性需全面認(rèn)知:CVP作為指導(dǎo)容量復(fù)蘇與增加心排血量關(guān)系的指標(biāo)，其背景原因是CVP與靜脈回流相關(guān)，并且CVP異常升高始終過壓力來評估前負(fù)荷、評估血容量或預(yù)測液體反應(yīng)性等容量指標(biāo)，加之舒張末期心室容積與壓力的關(guān)系并非呈線性相關(guān)，會(huì)受到舒張末期的右心房/右心室心肌張力的影響。右心衰竭可損害左室充盈，終將減少左心排血量。針對急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治療是急診管理ARHF的重要環(huán)節(jié)。若有明顯的靜脈淤血，利尿劑常是治療的一線選擇。正性肌力藥和(或)去甲腎上腺素應(yīng)用于低心排血量和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，其中正性肌力藥能降低心臟充盈壓當(dāng)是優(yōu)選，但其可引起低血壓，必要時(shí)與去甲腎上腺素聯(lián)用。此外，容量評估與管理是綜合治療措施的重要部分。流程圖總結(jié)了ARHF的急診急性右心衰竭急診管理流程推薦意見ARHF的診斷應(yīng)至少具備兩個(gè)特征:與RHF一致的癥狀和體征；右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常、或心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)(ⅠC)ARHF多同時(shí)存在組織低灌注與體循環(huán)淤血，行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與評估是有益的(ⅡaC)針對急性右心室梗死、急性肺栓塞等病因的治療是至關(guān)重要的(ⅠA)容量管理是ARHF綜合治療的重要部分(ⅡaB)摘自：中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急