心臟瓣膜病教學(xué)查房

心臟瓣膜病教學(xué)查房第一頁，共46頁。張某，女，74歲主訴現(xiàn)病史既往史2第二頁，共46頁。主訴現(xiàn)病史既往史胸悶、心悸40年,加重伴氣短1個(gè)月主訴3第三頁，共46頁。該患40年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，口服“復(fù)方丹參滴丸”或休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，未系統(tǒng)治療。6年前患者心悸、氣促癥狀加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，于輕微活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲，于吉大一院行人工機(jī)械瓣置換術(shù)，癥狀明顯緩解，之后持續(xù)服用華法林。1個(gè)月前患者因勞累又出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，伴有活動(dòng)后氣促，自覺活動(dòng)耐力明顯下降，遂入我療區(qū)?，F(xiàn)病史4第四頁，共46頁。高血壓病史40年，最高210/120mmHg，曾服用施慧達(dá)等藥物。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史否認(rèn)吸煙史、飲酒史。既往史5第五頁，共46頁。查體：血壓160/90mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺底聞及濕性羅音。叩診心界不大，心率68次/分，節(jié)律規(guī)整，二尖瓣聽診區(qū)可聞及機(jī)械瓣金屬音，收縮期可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。肝、脾不大，雙下肢輕度水腫。6第六頁，共46頁。血常規(guī)7第七頁，共46頁。血生化8第八頁，共46頁。凝血9第九頁，共46頁。床頭心電圖10第十頁，共46頁。胸正側(cè)位11第十一頁，共46頁。心臟彩超12第十二頁，共46頁。西醫(yī)臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后心律失?！l發(fā)室早肺動(dòng)脈高壓心功能III級(jí)高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）中醫(yī)診斷：心痹氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)13第十三頁，共46頁。丹參多酚酸鹽

200mg每日1次加液靜點(diǎn)華法林

2.5mg每日1次口服坎地沙坦酯

8mg每日1次

口服呋塞米

20mg每日2次口服螺內(nèi)酯20mg每日2次口服14第十四頁，共46頁。中藥湯劑以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)為法。15第十五頁，共46頁。

心臟瓣膜病

（二尖瓣狹窄)16第十六頁，共46頁。心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌17第十七頁，共46頁。主要原因是風(fēng)濕熱二尖瓣置換時(shí)99%切出的狹窄二尖瓣有風(fēng)濕因素參與25%為單純MS，40%為MS并MI女性占2/3其他病因(罕見)瓣環(huán)鈣化先天性MS結(jié)締組織疾病多發(fā)性骨髓瘤【病因】風(fēng)心病是MS

最常見原因18第十八頁，共46頁。

風(fēng)心?。?0-40歲。退行性瓣膜?。?0歲以上

好發(fā)年齡19第十九頁，共46頁。瓣膜交界處30%瓣尖15%腱索10%以上部分的結(jié)合病理改變【病理】20第二十頁，共46頁。隔膜型漏斗型病理改變21第二十一頁，共46頁?！静±怼孔笮姆繑U(kuò)大致左主支氣管升高左心房壁鈣化

左心房附壁血栓形成

肺血管床的閉塞性改變慢性MS22第二十二頁，共46頁。1.5~2.0c㎡1.0~1.5c㎡<1.0c㎡輕度中度重度【病理生理】二尖瓣狹窄的程度(正常二尖瓣口面積4-6c㎡)23第二十三頁，共46頁。右室受累期代償期左房失代償期根據(jù)狹窄程度及代償狀態(tài)【病理生理】24第二十四頁，共46頁。二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大肺靜脈壓升高肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭【病理生理】25第二十五頁，共46頁。與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)→側(cè)枝淤血破裂→咯血肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢升高達(dá)30-35mmHg時(shí)血漿可滲出毛細(xì)血管外→不產(chǎn)生急性肺水腫肺間質(zhì)淤血→勞力性呼吸困難壓力升高過快，血漿進(jìn)入肺泡→急性肺水腫26第二十六頁，共46頁?！九R床表現(xiàn)】一般瓣口面積<1.5c㎡時(shí)始有明顯癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫1.呼吸困難：最常見的早期癥狀陣發(fā)性快速心房顫動(dòng)、感染、發(fā)熱、妊娠或分娩、輸液過多過快等可誘發(fā)急性肺水腫27第二十七頁，共46頁。2.咳嗽：表現(xiàn)在臥床時(shí)干咳3.咯血：突然咯大量鮮血痰中帶血粉紅色泡沫痰肺梗死伴咯血4.聲音嘶?。╫rtner綜合征）28第二十八頁，共46頁?！倔w征】1.二尖瓣面容2.心臟體征心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@心尖區(qū)S1亢進(jìn)和二尖瓣開瓣音.心尖區(qū)舒張中晚期雜音，呈低調(diào)隆隆樣遞減-遞增型，局限于心尖區(qū)。左側(cè)臥位、活動(dòng)后，呼氣末增強(qiáng)?？砂槭鎻埰谡痤?。（最典型體征）29第二十九頁，共46頁。3.肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)伴分裂。②GrahamSteell雜音：胸骨左上緣的遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（肺動(dòng)脈擴(kuò)張）。③胸骨左緣4、5個(gè)肋間的全收縮期吹風(fēng)樣雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)。（三尖瓣關(guān)閉不全）30第三十頁，共46頁。（一）心電圖：“二尖瓣型P波”：P>0.12s,有切跡。右室肥厚：Rv1>1.0mVRavR>0.5mV心律失常：【實(shí)驗(yàn)室檢查】31第三十一頁，共46頁。（二）X線檢查“二尖瓣型心”或“梨形心”左房增大：后前位右心緣雙房影；右前斜位左房壓迫食管后移左前斜位左主支氣管上抬；肺動(dòng)脈總干突出；右心室增大：心尖圓鈍翹起。肺淤血肺門陰影增重模糊；肺下部血管紋理減少，而上部血管影增重。32第三十二頁，共46頁。（二）X線檢查右心室擴(kuò)大雙房影左房增大肺動(dòng)脈段突出Kerley線33第三十三頁，共46頁。（三）超聲心動(dòng)圖(UCG)LVAMV目前是診斷性評(píng)估二尖瓣狹窄患者的基石M型：二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率降低、雙峰消失，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，形成“城墻樣”圖形。34第三十四頁，共46頁。（三）超聲心動(dòng)圖(UCG)二維超聲：顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度、瓣口面積瓣葉增厚，舒張期前葉呈圓拱狀，魚口狀，瓣口面積縮小35第三十五頁，共46頁。（三）超聲心動(dòng)圖(UCG)多普勒超聲：計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積，觀察二尖瓣狹窄的射流食道超聲：圖像更佳，可鑒別左心房附壁血栓和粘液瘤。詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖檢查通?？商峁┳銐虻?、治療計(jì)劃信息而無需心導(dǎo)管檢查36第三十六頁，共46頁?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷：心尖部舒張期隆隆樣雜音左房增大證據(jù)（心電圖、X線檢查）超聲心動(dòng)圖++37第三十七頁，共46頁?！驹\斷和鑒別診斷】

（二）鑒別診斷引起心尖部舒張期隆隆樣雜音的其它情況相對(duì)性二尖瓣狹窄：二尖瓣重度返流，左→右分流的先心病、甲亢、貧血、DCM.Austin-Flint雜音左房粘液瘤38第三十八頁，共46頁。（二）鑒別診斷重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤【診斷和鑒別診斷】39第三十九頁，共46頁。【并發(fā)癥】心房顫動(dòng)急性肺水腫血栓栓塞：體循環(huán)：腦動(dòng)脈>外周動(dòng)脈>內(nèi)臟動(dòng)脈、肺栓塞：右房血栓充血性心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染：常見，可加重心功能不全40第四十頁，共46頁。一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱：青霉素（長(zhǎng)效）②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查④呼吸困難者：減少體力活動(dòng)、限制鈉鹽攝入和口服利尿劑改善癥狀【治療】

（一）內(nèi)科治療41第四十一頁，共46頁。（一）內(nèi)科治療（二）并發(fā)癥的處理

（1）大量咯血：取坐位，鎮(zhèn)靜、積極利尿治療以降低肺靜脈壓。（2）急性肺水腫：①避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的藥物應(yīng)選用以擴(kuò)張小靜脈為主，減輕心臟前荷的藥物—硝酸酯類藥物。②正性肌力藥物只在快速性房顫時(shí)使用—降低心室率42第四十二頁，共46頁。

（3）心律失常：頻發(fā)房早→心房顫動(dòng)

控制心室率，

預(yù)防血栓栓塞（華法林）

恢復(fù)竇性心律，慢性房顫的復(fù)律原則：①病程<1年

②左房直徑<60mm

③無高度AVB及病竇（4）右心衰竭治療原則：限制鈉鹽、利尿、地高辛。（二）并發(fā)癥的處理

43第四十三頁，共46頁。（二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV)二尖瓣狹窄機(jī)械性解除