SOAP的規(guī)范書寫及練習(xí)

杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心扈峻峰SOAP的規(guī)范書寫及練習(xí)12021/5/9服務(wù)人口64346人，其中戶籍人口47779人。中心建筑面積2300平方米，下設(shè)6個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站和1個(gè)殘疾人康復(fù)站?，F(xiàn)有職工102人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員91人，其中高級技術(shù)職稱人員14人，全科醫(yī)生31人，浙江省全科骨干師資8人，“”5+3“”全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)生2人。是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全國群眾滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院及杭州市第一人民醫(yī)院的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐基地，浙江省中醫(yī)藥大學(xué)社區(qū)教學(xué)基地。中心簡介目錄SOAP病歷的背景13SOAP病歷的書寫2

SOAP病歷與普通專科病歷間的區(qū)別SOAP病歷在簽約服務(wù)中的作用432021/5/9SOAP病歷的背景142021/5/9病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。52021/5/9SOAP形式病歷SOAP準(zhǔn)則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結(jié)構(gòu)化社區(qū)醫(yī)療病歷。SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在記錄上廣泛采用以問題為導(dǎo)向的記錄方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。62021/5/9為什么全科要使用SOAP病歷全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的工作內(nèi)容不同：在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過程,會(huì)涉及病人健康問題的諸多方面,如家庭問題、社會(huì)和心理問題等,不僅限于傳統(tǒng)意義上的單系統(tǒng)的疾病。基層所接診的病人通常不具有明顯的癥狀與體征,對于這類問題,全科醫(yī)生難于在很短時(shí)間內(nèi)明確診斷。如果沿用傳統(tǒng)的病歷形式,則難以收集這些資料。72021/5/9SOAP病歷的優(yōu)勢全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應(yīng)全科診療的內(nèi)容。SOAP以問題為導(dǎo)向,較為全面地反映病人的生理、心理、行為和社會(huì)各方面的情況,反映未分化疾病和慢性病的進(jìn)展情況。82021/5/9SOAP病歷的優(yōu)勢SOAP是個(gè)人健康檔案的核心部分,為全科醫(yī)生進(jìn)行全方位、全過程，綜合的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù)。充分體現(xiàn)以人為本,以健康為中心的管理,體現(xiàn)了醫(yī)生的倫理法律責(zé)任。92021/5/92

SOAP病歷與普通專科病歷間的區(qū)別102021/5/9SOAP病歷S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。112021/5/9全科SOAP病歷主觀資料S（SubjectiveData）健康檔案中的主觀資料是指由居民提供的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史和健康行為等?？陀^資料(ObjectiveData)用各種方法獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和問題、心理問題和社會(huì)問題等。評價(jià)(Assessment)

包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后等。處理計(jì)劃(Plan)治療策略(包括用藥和治療方式)、患者教育、是否需會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。122021/5/9社會(huì)心理生物醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)人個(gè)庭家社區(qū)全科綜合性照顧模型132021/5/9SOAP病歷與普通?？撇v的區(qū)別SOAP內(nèi)容專科病歷SOAP病歷主觀資料（S）主訴單一問題可多個(gè)問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人的管理個(gè)人史簡單涵蓋面廣客觀資料（O）真實(shí)資料體格檢查、輔助檢查除外專科病歷內(nèi)容，還有心理行為評估評價(jià)（A）診斷、鑒別診斷生理問題，對疾病做單一評價(jià)生理、心理、社會(huì)問題的綜合評價(jià)計(jì)劃（P）診療計(jì)劃生物診療個(gè)體化方案，患教，隨訪管理計(jì)劃142021/5/9SOAP病歷的書寫3152021/5/9SOAP病歷書寫花時(shí)間，而且坦率的講是項(xiàng)煩瑣的工作，但是，學(xué)習(xí)更好的書寫SOAP病歷，會(huì)給全科醫(yī)生帶來一輩子的好處162021/5/9SOAP病歷對全科醫(yī)生的好處172021/5/9SOAP不僅僅是一個(gè)病歷記錄的格式，更是一種全科思考問題的方法182021/5/9體現(xiàn)規(guī)范全科診療思維以人為中心體現(xiàn)全科連續(xù)性診療的特點(diǎn)192021/5/9主觀資料是指由居民提供的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史和健康行為等。主觀資料部分類似專科病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史，但兩者的側(cè)重點(diǎn)、寫法仍有不同主觀資料S（SubjectiveData）202021/5/9主觀資料書寫存在的問題

人為分割疾病現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理健康行為描述簡單212021/5/9

專科病歷中主訴、現(xiàn)病史通常記錄患者此次就診的疾病，其他的疾病寫在既往史中。SOAP病歷中應(yīng)將患者存在的常見慢性疾病均記錄主訴、現(xiàn)病史中。人為分割疾病222021/5/9例子：專科病歷：患者因高血壓病就診，則糖尿病、腦卒中等病史記錄至既往史。SOAP病歷：將患者存在的常見慢性疾病均記錄主訴、現(xiàn)病史中，主訴可寫成問題一：高血壓．問題二：糖尿病，問題三：腦卒中；現(xiàn)病史根據(jù)問題一、二、三等分別描述。由于社區(qū)患者常合并多種慢性非傳染性疾病，可將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的高血壓、糖尿病寫在現(xiàn)病史中，其他疾病根據(jù)各中心情況而定。232021/5/9專科病歷中患者常因某個(gè)癥狀就診，最主要的目的是明確診斷。問診主要以癥狀為中心展開。全科醫(yī)療中更多的是管理疾病而不是診斷疾病，多為診斷明確、病情穩(wěn)定和維持治療患者，重點(diǎn)應(yīng)詳細(xì)詢問患者連續(xù)性管理過程。人現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理242021/5/9例子：專科：如一名高血壓患者近期出現(xiàn)頭暈、胸悶和憋氣癥狀，除了解患者高血壓一般情況外，更多的是明確患者此次癥狀可能的病因：有無腦供血不足、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血壓增高5年患者，首先簡單了解5年前診斷高血壓的經(jīng)過，重點(diǎn)了解疾病5年間的管理情況：患者治療情況、血壓控制情況：是否出現(xiàn)癥狀、相應(yīng)的檢查及是否住院治療：是否出現(xiàn)靶器官損害；目前病情、生活、心理和體力活動(dòng)狀態(tài)等，目前是否存在危急情況及是否合并有繼發(fā)性高血壓等。252021/5/9

主觀資料中健康行為類似?？撇v中的個(gè)人史，專科病歷個(gè)人史描述通常較簡單，如患者無吸煙、飲酒史。健康行為的關(guān)注是全科醫(yī)療的重點(diǎn)，涵蓋相關(guān)的所有方面：既要詳細(xì)詢問患者的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、食鹽、油量和熱量攝人等，還要詢問患者對疾病了解程度、心理問題、家庭資源和社區(qū)資源等。健康行為描述簡單262021/5/9男性，62歲，心梗行支架術(shù)后1月可描述如下：吸煙史40年。發(fā)病前每日30～40支。支架術(shù)后逐漸減少為每日10～20支。平素缺乏運(yùn)動(dòng)，生活不規(guī)律，發(fā)病前經(jīng)常打麻將至深夜，而后常于深夜進(jìn)食速凍食品，支架術(shù)后停止打麻將，現(xiàn)每天運(yùn)動(dòng)60分鐘，以散步為主，每次運(yùn)動(dòng)無明顯出汗、胸悶和憋氣等現(xiàn)象?；颊邔谛牟∠嚓P(guān)知識了解較少，現(xiàn)常莫名其妙煩躁，睡眠較差，夜間常驚醒。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，夫妻關(guān)系和睦。例子272021/5/9客觀資料(ObjectiveData)客觀資料是指用各種方法獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和問題、心理問題和社會(huì)問題等。這部分與專科病歷差別不大，仍有細(xì)小差別282021/5/9隨診中客觀資料部分應(yīng)重點(diǎn)描述與疾病相關(guān)的體征，如高血壓患者除描述血壓、體重外。需描述有無繼性高血壓(雙上肢血壓、頸動(dòng)脈、鎖骨動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血管雜音)，有無心衰癥狀(呼吸、體位、頸靜脈、雙肺呼吸音和下肢水腫)，有無其他靶器官損害(心臟大小、抬舉樣搏動(dòng)、眼底改變和四肢肌力等)。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)應(yīng)標(biāo)明檢查的日期，以便確定下次檢查時(shí)間。例子292021/5/9

包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后等。

評價(jià)部分類似?？撇v中的診斷和鑒別診斷，但它不單是以疾病為中心的診斷，還包括生理問題、心理問題和社會(huì)問題等，是接診記錄中最重要也是最難的部分。評價(jià)(Assessment)302021/5/9評價(jià)書寫存在的問題診斷依據(jù)不充分鑒別診斷過于形式化未綜合評價(jià)312021/5/9例：有些評價(jià)中診斷、鑒別診斷在前面的主觀資料和客觀資料找不到依據(jù)。正確的做法：如高血壓2級(高危)依據(jù)是患者最高血壓為170／100rnmHg患者合并吸煙、肥胖和年齡>55歲三個(gè)危險(xiǎn)因素。診斷依據(jù)不充分322021/5/9鑒別診斷中形式化地鑒別原醛癥、慢性腎病和腎動(dòng)脈狹窄等疾病。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以診斷明確、穩(wěn)定期疾病為主，鑒別診斷部分可寫成“診斷明確，無需鑒別”。鑒別診斷過于形式化332021/5/9全科醫(yī)療是“以人為中心”的照顧，對患者不僅是疾病的評價(jià)，還有生理問題、心理問題和社會(huì)問題等的評價(jià)。這些評價(jià)是基于前面的主觀資料、客觀資料做出的，包括目前患者的疾病狀態(tài)，是否存在危險(xiǎn)因素，有無靶器官損害，對疾病聊解程度、遵醫(yī)行為、家庭和社會(huì)支持度等。未綜合評價(jià)342021/5/9如前面提到的支架患者，可評估如下：(1)目前患者冠心病病情控制穩(wěn)定，遵醫(yī)的依從性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食鹽量、食油量過多，吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、體重超標(biāo)。(3)患者經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心再次行PCI術(shù)及猝死風(fēng)險(xiǎn)，對冠心病產(chǎn)生了畏懼、焦慮和緊張的心理，且停止打麻將后無太多娛樂活動(dòng)，心理測試為輕度抑郁癥。(4)對冠心病知識了解較少。(5)目前可堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療

例子352021/5/9處理計(jì)劃類似?？撇v中診療計(jì)劃，但全科醫(yī)療應(yīng)體現(xiàn)以個(gè)人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向和生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，故處理計(jì)劃不僅限于藥物處方還包括診療計(jì)劃、治療策略(包括用藥和治療方式)、患者教育、是否需會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。處理計(jì)劃(Plan)362021/5/9如上述患者，除藥物治療、診療外，治療方案如下：(1)建議納人冠心病社區(qū)管理，定期隨訪及復(fù)查。(2)患者空腹血糖為6．23mmol／L，建議進(jìn)一步行者葡萄糖耐量試驗(yàn)。(3)繼續(xù)目前服藥治療，因?yàn)榉寐冗粮窭缀桶⑺酒チ?，注意有無消化道出血征象，可定期復(fù)查血常規(guī)及大便隱血。服用辛伐他汀注意有無肌痛及肝損等癥狀，定期復(fù)查血脂和肝功能，根據(jù)指南將低密度脂蛋白膽固醇降至2．05mmol／L以下，定期復(fù)查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛爾注意心率情況例子372021/5/9(4)向患者交代生活方式與冠心病的關(guān)系，建議患者戒煙；對患者進(jìn)行減輕體重教育，發(fā)放減輕體重教育材料并指導(dǎo)患者，實(shí)施減重計(jì)劃；逐漸調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，離血壓患者每日攝鹽量控制在6g以下，肉類每日50-100g，食油量在20—25g，適當(dāng)增加蔬菜、水果食入量。(5)患者已習(xí)慣打麻將至深夜，一旦停止則出現(xiàn)煩躁癥狀，向患者交代此項(xiàng)活動(dòng)對冠心病的危害，與患者及家屬探討其他娛樂活動(dòng)，并請家屬協(xié)助治療。382021/5/9(6)患者對冠心病產(chǎn)生恐懼。應(yīng)首先幫助患者及其家屬認(rèn)識冠心病的基本知識，打消患者的顧慮。必要時(shí)適當(dāng)給予患者調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物。(7)向患者講授