腎小管上皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理

關(guān)于腎小管上皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理第1頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、腎小管上皮細(xì)胞功能

1、腎小管上皮細(xì)胞（TEC）的重吸收功能腎小管上皮細(xì)胞通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)以及吞飲（胞飲）的功能，對(duì)流經(jīng)腎小管的原尿中的電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、HCO3-）與葡萄糖、氨基酸以及水等物質(zhì)起到重吸收作用。2、腎小管上皮細(xì)胞的分泌與排泄功能（1）泌K+、泌H+、泌NH3、堿性磷酸鹽（NaHPO4）及排酸功能，排出酸性磷酸鹽（NaH2PO4）；此Na2HPO4/NaH2PO4為血漿中一對(duì)重要的緩沖物質(zhì)。第2頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡功能（1）通過(guò)尿的濃縮和稀釋作用來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)的水鈉平衡，與滲透壓的平衡。（2）調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡①通過(guò)調(diào)節(jié)尿鈉排出多少，來(lái)保持體內(nèi)血鈉濃度相對(duì)穩(wěn)定（其血鈉濃度維持在142mmol/L，變動(dòng)范圍不超過(guò)±2%）。②通過(guò)鉀的排出量多少來(lái)維持體內(nèi)血鉀濃度相對(duì)穩(wěn)定。原則上是攝少排少，但與血鈉調(diào)節(jié)不同的是，當(dāng)不攝入鉀時(shí)，腎臟同樣排出一定量的鉀，故臨床上對(duì)不能進(jìn)食的患者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀。第3頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、調(diào)節(jié)酸堿平衡功能腎小管上皮細(xì)胞，通過(guò)對(duì)HCO3-排出的多少來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)的酸堿平衡；當(dāng)體內(nèi)酸中毒時(shí)，則排出HCO3-減少，重吸收增多以補(bǔ)充血內(nèi)堿儲(chǔ)備，而當(dāng)體內(nèi)堿多時(shí)，則排出量增加以達(dá)體內(nèi)酸堿動(dòng)態(tài)平衡。第4頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總之，腎小球每天不停止的濾出原尿?yàn)?80-200ml,可成人每日的尿量只有原尿的1%。終末尿與原尿不僅在量上而且在溶質(zhì)成分上都有很大區(qū)別。只是當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管的過(guò)程中，有99%以上的水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸和碳酸氫根被腎小管上皮細(xì)胞重吸收入血液；同時(shí)有大量的鉀離子、氫離子、氨離子、和有機(jī)酸、有機(jī)堿等都分泌到腎小管液中，這樣腎臟就起到了一個(gè)重吸收對(duì)機(jī)體可利用的物質(zhì)，并排出體內(nèi)代謝的產(chǎn)物的作用，從而保持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，對(duì)維持體內(nèi)各臟器功能正常運(yùn)行起了關(guān)鍵性作用。第5頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腎小管上皮細(xì)胞損傷機(jī)制與腎小管上皮細(xì)胞病1、腎小管上皮細(xì)胞（TEC）受損被激活的原因（1）腎小球固有細(xì)胞硬化形成過(guò)程中所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子通過(guò)腎小管或腎間質(zhì)彌散到腎小管上皮細(xì)胞，均可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞來(lái)源于腎小球的繼發(fā)性損傷而被激活；（2）由于腎小球固有細(xì)胞各種選擇性濾過(guò)屏障損害后，從腎小球?yàn)V出的大量大分子蛋白進(jìn)入腎小管，與腎小管中的小分子蛋白競(jìng)爭(zhēng)上皮細(xì)胞的重吸收，上皮細(xì)胞中的溶酶體被激活，釋放大量溶酶體酶于上皮細(xì)胞漿，導(dǎo)致上皮細(xì)胞刷狀腺脫落。上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，其細(xì)胞完整性消失，上皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。第6頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）當(dāng)腎小球固有細(xì)胞損傷后，濾過(guò)到腎小管的轉(zhuǎn)鐵蛋白，在腎小管酸性環(huán)境下，釋放出Fe2+，促使腎小管上皮細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶（LDH）和脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛，通過(guò)氧自由基（OFR）和OH-的細(xì)胞毒作用，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞造成損傷。（4）在免疫損傷的過(guò)程中，被激活的補(bǔ)體C3活化，并產(chǎn)生系列生物學(xué)效應(yīng)，其中以膜攻擊復(fù)合物（C5b-9）(MAC)被激活，釋放炎癥性介質(zhì)、細(xì)胞因子、前列腺素，促使致纖維化細(xì)胞因子（PDGF）合成，并激活腎小管上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)其表達(dá)分泌白介素6（IL-6）腫瘤壞死因子（TNF2）等。第7頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（5）通過(guò)受損腎小球固有細(xì)胞濾出的脂蛋白，在脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程中，促使腎小管內(nèi)的低密度脂蛋白（LDL）被氧化成氧化低密度脂蛋白（OX-LDL），對(duì)腎小管上皮細(xì)胞造成氧化性損傷，并誘導(dǎo)上皮細(xì)胞內(nèi)釋放既有強(qiáng)烈收縮作用的內(nèi)皮素-1（ET-1）的釋放，引起腎小管周?chē)?xì)血管收縮，降低毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的血流量，并激活腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎間質(zhì)的缺血和纖維化。（6）繼發(fā)于腎小球固有細(xì)胞濾過(guò)屏障損傷，大量蛋白漏出的蛋白分解產(chǎn)生大量氨對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷是通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體以及膜攻擊復(fù)合物C5b-9形成，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損傷和腎間質(zhì)纖維化的過(guò)程。第8頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（7）繼發(fā)于腎小球固有細(xì)胞濾過(guò)屏障功能損傷的缺血、缺氧狀態(tài)與腎小管上皮細(xì)胞長(zhǎng)期處于高代謝狀態(tài)均可對(duì)上皮細(xì)胞損傷被激活。（8）繼發(fā)于間質(zhì)性腎炎中的炎癥反應(yīng)與促纖維化因子的刺激均可損傷腎小管上皮細(xì)胞。第9頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、腎小管上皮細(xì)胞受損傷后的功能變化（1）腎小管上皮細(xì)胞受損傷被激活致使腎小管上皮細(xì)胞分泌異常①腎小管上皮細(xì)胞受損后，釋放多種炎癥性因子，如：白介素-1（IL-1），結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF），堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）以及釋放促纖維化生長(zhǎng)因子TGF-β、PDGF，該系列因子在纖維化早期具有促炎癥反應(yīng)作用，而在晚期具有促進(jìn)膠原合成導(dǎo)致間質(zhì)纖維化形成。②腎小管受損被激活后，還可釋放各種趨化因子（MCP-1），吸引炎癥細(xì)胞進(jìn)入腎小管和腎間質(zhì)，造成間質(zhì)炎癥性反應(yīng)。③腎小管上皮細(xì)胞受損被激活后，合成與分泌血管活性因子，如內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ，促進(jìn)腎血管以及腎小管周?chē)?xì)血管收縮，進(jìn)一步加重腎缺血。第10頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）腎小管上皮細(xì)胞受損被激活后出現(xiàn)細(xì)胞增殖，凋亡異常，導(dǎo)致腎小管肥大或萎縮，促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展腎小管上皮細(xì)胞受損后出現(xiàn)的腎小管肥大，萎縮這種生長(zhǎng)特征變化既是腎間質(zhì)損傷結(jié)果又是促進(jìn)間質(zhì)纖維化發(fā)展的原因。腎小管上皮細(xì)胞受損后的異常增殖，對(duì)腎間質(zhì)纖維的形成有雙重作用，一是自我修復(fù)過(guò)程，二是病理?yè)p傷過(guò)程。

第11頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①損傷后的上皮細(xì)胞異常增殖存在著再生與自我修復(fù)過(guò)程受損腎小管上皮細(xì)胞通過(guò)加速細(xì)胞分化，并分泌生長(zhǎng)因子，加速細(xì)胞周期進(jìn)展，進(jìn)一步促使細(xì)胞增殖與修復(fù)，并沿著腎小管基底膜繼續(xù)增殖，進(jìn)而分化成腎單位各段的特異性細(xì)胞，完成自我修復(fù)過(guò)程。在自我修復(fù)過(guò)程中，在表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）的促分裂作用和趨化生長(zhǎng)因子（TGF-β）的促分化作用下，抑制了腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)蛋白分解酶的作用，從而導(dǎo)致上皮細(xì)胞的增殖和自我修復(fù)過(guò)程。第12頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②上皮細(xì)胞受損后促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化由于表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子促分裂與TGF-β的促分化作用對(duì)上皮細(xì)胞內(nèi)蛋白水解的抑制刺激反復(fù)存在，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的過(guò)度、異常增殖與肥大，受損傷的上皮細(xì)胞突入到官腔內(nèi)，從而導(dǎo)致部分管腔堵塞，進(jìn)而促使腎小管萎縮，促進(jìn)纖維化的進(jìn)展。③受損傷后的腎小管上皮細(xì)胞異常凋亡，腎小管萎縮，促使腎臟固有細(xì)胞功能進(jìn)行性惡化。上皮細(xì)胞受損后，由于異常凋亡而導(dǎo)致腎小管萎縮，而凋亡后的上皮細(xì)胞還能合成大量的TGF-β與PDGF，促纖維因子，進(jìn)一步對(duì)上皮細(xì)胞損傷，該損傷機(jī)制為“凋亡后效應(yīng)”并參與間質(zhì)的炎癥反應(yīng)與纖維化的形成。第13頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎小管上皮細(xì)胞受損傷被激活后，既可以發(fā)生增殖又可以發(fā)生凋亡。該增殖與凋亡過(guò)程，是受各種損傷因素本身的性質(zhì)，損傷作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及刺激的強(qiáng)度大小的影響如上皮細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)暴露在高尿蛋白的環(huán)境中，是以異常的增殖為主，具體表現(xiàn)為上皮細(xì)胞的再生；而持續(xù)的暴露在高尿蛋白的環(huán)境中的上皮細(xì)胞，則以凋亡為主。第14頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凋亡對(duì)腎臟損害的發(fā)生與發(fā)展具有雙重的效應(yīng)。一方面：凋亡會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)消失，還可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)的單核巨噬細(xì)胞來(lái)清除調(diào)亡的細(xì)胞。另一方面：細(xì)胞凋亡過(guò)程會(huì)導(dǎo)致固有細(xì)胞，尤其是腎小管上皮細(xì)胞的丟失，更會(huì)導(dǎo)致系列的細(xì)胞因子、自由基及其他炎性介質(zhì)的釋放，進(jìn)而促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化和腎小管上皮細(xì)胞功能的進(jìn)行性損傷。第15頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、腎小管上皮細(xì)胞受損被激活后表型轉(zhuǎn)化腎小管上皮細(xì)胞受損被激活后，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及功能發(fā)生改變。在損傷因素持續(xù)刺激下如持續(xù)的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF-2）和TGF-β的刺激，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的釋放，促使局部蛋白酶對(duì)腎小管基底膜的破壞，啟動(dòng)了腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的過(guò)程，除脫落到腎小管管腔死亡外，部分腎小管上皮細(xì)胞移動(dòng)到腎間質(zhì)轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞（MoyF）第16頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化后，細(xì)胞的有絲分裂激活蛋白（MAP）激酶的激活，促進(jìn)了成纖維細(xì)胞的增生與上皮細(xì)胞的凋亡。腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化后的增生與凋亡是疾病不同階段的上皮細(xì)胞對(duì)系列刺激的反應(yīng)，疾病早期由于炎癥反應(yīng)的作用，上皮細(xì)胞表現(xiàn)為增生與肥大，而到晚期則表現(xiàn)為凋亡與轉(zhuǎn)分化，轉(zhuǎn)化成MoyF。MoyF一旦形成則產(chǎn)生不易被降解的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）能力異常增強(qiáng)，ECM在腎間質(zhì)內(nèi)沉積，并取代腎小管上皮細(xì)胞，間質(zhì)纖維化形成。第17頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、腎小管上皮細(xì)胞受損被激活后，其重吸收功能受損當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損后，其重吸收功能下降，尿中可出現(xiàn)尿糖、尿蛋白等，其中尿蛋白為中等量以下，以小分子量蛋白為主。5、腎小管上皮細(xì)胞受損后調(diào)節(jié)功能受損當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損后，其調(diào)節(jié)功能障礙，則出現(xiàn)水與電解質(zhì)代謝紊亂，如高鈉與低鈉血癥，高鈣與低鈣血癥；尿濃縮與稀釋功能損害，會(huì)出現(xiàn)夜尿多，低滲尿、高滲尿和出現(xiàn)脫水等。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞不能把體內(nèi)過(guò)多酸或堿排出體外，同時(shí)不能有效調(diào)節(jié)系列酸性物質(zhì)，則會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒、堿中毒等。第18頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、腎小管上皮細(xì)胞受損后的形態(tài)改變1、腎小管上皮細(xì)胞濁腫變性表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞腫脹、肥大、細(xì)胞質(zhì)疏松，嗜伊紅淡染，細(xì)胞核染色質(zhì)疏松，腎小管截面積增大、管腔狹窄等。此種改變，多見(jiàn)于以腎小球腎炎，腎盂腎炎等發(fā)病的病理改變。2、腎小管上皮細(xì)胞泡沫狀變型表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞呈泡沫狀，胞質(zhì)呈細(xì)空泡沫。此種改變多見(jiàn)于以微小病變型、局灶階段性腎小球硬化發(fā)病形式，以及大量蛋白尿疾病形式的患者。第19頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、腎小管上皮細(xì)胞壞死表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)濃縮，胞核固縮，脫落，此種病理改變多見(jiàn)于腎小管-間質(zhì)病變以及中毒、缺血等形式發(fā)病的患者。4、腎小管上皮細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為上皮細(xì)胞異常凋亡、數(shù)量減少并伴有腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化。腎小管萎縮一般是繼發(fā)于腎小球萎縮。一個(gè)腎小球萎縮，大約常伴有周?chē)?0個(gè)腎小管萎縮。此種改變多見(jiàn)于以局灶節(jié)段性腎小球硬化形式發(fā)病以及終末期腎病患者。第20頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、腎小管上皮細(xì)胞受損后的病理改變1、腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性和滴狀變性腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧，重吸收的蛋白增多，導(dǎo)致線(xiàn)粒體腫脹，胞質(zhì)呈顆粒狀，稱(chēng)顆粒變性，也稱(chēng)渾濁腫脹（圖2-23）。重吸收大量蛋白，使蛋白滴和溶酶體增多，胞漿內(nèi)呈多數(shù)玻璃滴狀，稱(chēng)滴狀變性（圖2-33）。常見(jiàn)于以蛋白尿和腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)的發(fā)病病例。第21頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、腎小管上皮細(xì)胞空泡變性腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧，重吸收蛋白等物質(zhì)增多，導(dǎo)致是吸收空泡增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)散，胞質(zhì)呈細(xì)密空泡或大空泡狀（圖2-34）。常見(jiàn)于蛋白尿、短時(shí)間內(nèi)輸入大量高張性物質(zhì)（甘露醇、高張葡萄糖等）中毒以及低血鉀等。第24頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、腎小管管型尿中的異常物質(zhì)在腎小管內(nèi)濃縮凝固形成的鑄造型稱(chēng)管型。根據(jù)管型所含成分不同，有透明蛋白管型（很濃稠、對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重）（圖2-35、36、38）、細(xì)胞壞死崩解形成的細(xì)胞碎屑顆粒管型、含有膽色素的膽汁管型、含有結(jié)晶的尿酸鹽管型、草酸鹽管型、胱氨酸管型等。常見(jiàn)于蛋白尿、血尿、急性腎小管壞死、黃疸、痛風(fēng)以及各種腎臟固有細(xì)胞功能不全的病例。第26頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、腎小管上皮細(xì)胞色素尿內(nèi)各種色素均可被腎小管上皮細(xì)胞吸收而沉積如溶血導(dǎo)致的含鐵血黃素、黃疸導(dǎo)致的膽色素等。5、腎小管上皮細(xì)胞融合的多核巨細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞來(lái)源于間胚葉的生后腎組織，受損傷時(shí)，可向間胚葉細(xì)胞轉(zhuǎn)化而形成多核巨細(xì)胞。常見(jiàn)于慢性腎損傷的腎小管病，如骨髓瘤管型腎病等。6、急性腎小管炎急性間質(zhì)性腎炎，移植腎的急性細(xì)胞性排異反應(yīng)時(shí)，可是CD4和CD8淋巴細(xì)胞在腎間質(zhì)浸潤(rùn)，浸潤(rùn)與腎小管上皮細(xì)胞間，稱(chēng)急性腎小管炎。第30頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7、腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落光鏡下可見(jiàn)腎小管管腔擴(kuò)張，上皮細(xì)胞呈扁平狀，電鏡下可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞的微絨毛脫落消失，屬于急性腎小管損傷。見(jiàn)于各種急性腎小球腎炎，或各種急性腎小管上皮細(xì)胞損傷（見(jiàn)圖2-39）。第31頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8、急性腎小管上皮細(xì)胞壞死急性腎缺血和毒物損傷后均可導(dǎo)致急性腎小管上皮細(xì)胞壞死。表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞重度空泡和顆粒變性，細(xì)胞崩解，細(xì)胞碎屑阻塞管腔，裸基底膜形成等（圖2-41）。第32頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9、腎小管上皮細(xì)胞再生腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷和壞死后，出現(xiàn)再生現(xiàn)象，表現(xiàn)為細(xì)胞核染色質(zhì)增多，細(xì)胞核濃染，胞質(zhì)少，排列紊亂等（圖2-42）。第34頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10、腎小管萎縮腎小球固有細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)的慢性損傷均可導(dǎo)致腎小管萎縮。表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞體積縮小，基底膜增厚，管腔狹窄（圖2-43），有阻塞時(shí)管腔擴(kuò)張。根據(jù)分布，分為局灶性（﹤總面積的25%），多灶狀（占總面積的25%-50%），大片狀（占總面積的50%-75%）和彌漫性萎縮（﹥總面積的75%）。腎小管萎縮必然伴有周?chē)牧馨图?xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)甚至纖維化。第36頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11、腎小管代償性肥大見(jiàn)于多灶性彌漫性腎小管萎縮時(shí)，其中部分腎小管是灶狀細(xì)胞肥大，管腔增粗，是代償肥大腎單位的一部分。第38頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、腎小管上皮細(xì)胞受損后導(dǎo)致的腎間質(zhì)病理改變腎小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)關(guān)系密切，兩者的病變常伴同發(fā)生。既沒(méi)有正常的腎小管，而存在嚴(yán)重的腎間質(zhì)的病變，也不會(huì)有腎間質(zhì)正常同時(shí)存在嚴(yán)重的腎小管上皮細(xì)胞病變。具體改變?nèi)缦拢?/p>

1、腎間質(zhì)水腫正常腎間質(zhì)很少，腎小管呈密集排列。腎間質(zhì)水腫時(shí)，腎小管之間的間隙加大，呈疏松狀態(tài)。Masson染色呈淺染狀，呈彌漫分布（圖2-37）。常見(jiàn)于急性腎小管重度損傷，腎靜脈血栓形成。第39頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第41頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、腎小管上皮細(xì)胞受損傷后的臨床表現(xiàn)1、腎小管上皮細(xì)胞的發(fā)病特點(diǎn)一是：損傷來(lái)源于原發(fā)性腎小球固有細(xì)胞，隨著病情進(jìn)展逐漸累及腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致功能損傷即出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀與表現(xiàn)；二是，來(lái)源于原發(fā)性的腎間質(zhì)性腎炎，首先累及到腎小管上皮細(xì)胞及其功能；三是，間質(zhì)纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）取代腎小管上皮細(xì)胞，造成腎小管萎縮，破壞了上皮細(xì)胞功能。第42頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、繼發(fā)于腎小球固有細(xì)胞病的腎小管上皮細(xì)胞功能損傷臨床表現(xiàn)：（1）腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能受損

。

（2）腎小管上皮細(xì)胞的濃縮功能受損。（3）腎小管上皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能受損。第43頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、原發(fā)于腎間質(zhì)疾病，損傷腎小管上皮細(xì)胞功能的臨床發(fā)病特點(diǎn)：腎小管上皮細(xì)胞功能損傷在先，而腎小球固有細(xì)胞功能損傷在后。臨床上以尿濃縮功能障礙癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其發(fā)病特點(diǎn)為腎小管上皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能紊亂表現(xiàn)先于腎小球固有細(xì)胞的濾過(guò)功能下降的表現(xiàn)。第44頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、腎間質(zhì)纖維化損傷腎小管上皮細(xì)胞功能的臨床表現(xiàn)一是，腎小管上皮細(xì)胞功能損傷之臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在先，而腎小球固有細(xì)胞功能損傷出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)在后，多為間質(zhì)性腎損害。二是，腎小管上皮細(xì)胞損傷往往相互伴隨腎間質(zhì)損害，在臨床檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎臟萎縮在先，而GFR下降、血肌酐上升在后的臨床表現(xiàn)，同樣為間質(zhì)性損害。而肌酐上升在先并伴有輕度雙腎萎縮和貧血較重為原發(fā)性腎小球損害。

第45頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、腎小管上皮細(xì)胞病臨床病例損傷動(dòng)態(tài)觀(guān)察腎小管上皮細(xì)胞的損傷，可來(lái)源于腎小球固有細(xì)胞，亦可來(lái)源于腎間質(zhì)損傷，其腎小球固有細(xì)胞損傷的病理?yè)p傷動(dòng)態(tài)觀(guān)察已在前幾節(jié)中闡述，本節(jié)僅對(duì)來(lái)自間質(zhì)疾病對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損傷后的病理觀(guān)察分述如下。第46頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）以腎盂腎炎形式發(fā)病的腎小管上皮細(xì)胞病及其病理?yè)p傷的動(dòng)態(tài)觀(guān)察1、腎臟形態(tài)的大體表現(xiàn)上行性腎盂腎炎的早期腎臟腫脹、充血、腎盂擴(kuò)張，嚴(yán)重者可形成腎盂積膿，腎盂粘膜充血和出血，嚴(yán)重者形成膿苔和潰瘍，單側(cè)性發(fā)病，接近腎盂的腎髓質(zhì)病變最嚴(yán)重，血源性腎盂腎炎呈雙側(cè)性分布，遍布彌散的栓塞性小膿腫。慢性上行性腎盂腎炎的腎臟，腎盂擴(kuò)張變形，腎盂粘膜變厚，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)厚壁小膿腫，大量瘢痕形成，腎表面可見(jiàn)大瘢痕收縮（圖3-65、66、67）。B超檢查，腎臟縮小，腎皮質(zhì)變薄，反光增強(qiáng)，集合系統(tǒng)分離，腎盂積液。第47頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第48頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第49頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第50頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、光鏡下動(dòng)態(tài)觀(guān)察急性腎盂腎炎時(shí)，其光鏡下的病理表現(xiàn)為典型的膿性炎癥表現(xiàn)，急性腎盂腎炎，腎盂和髓質(zhì)病變較腎皮質(zhì)嚴(yán)重（圖3-68、69），腎盂粘膜和腎間質(zhì)水腫，充血，中型粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可見(jiàn)小膿腫形成，腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，官腔內(nèi)可見(jiàn)中型粒細(xì)胞充填乃至形成粒細(xì)胞管型，部分腎小管上皮細(xì)胞崩解脫落（圖3-70）。第51頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第52頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第53頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第54頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、腎間質(zhì)性腎炎的免疫病理的動(dòng)態(tài)觀(guān)察臨床利用患者有發(fā)熱、血細(xì)胞增多等急性感染和慢性感染的癥狀，以及下尿路膀胱炎所出現(xiàn)的尿急、尿頻、尿痛之癥狀，慢性腎炎雖無(wú)尿急、尿頻等癥狀，可尿內(nèi)有白細(xì)胞增多是上行性感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超檢查：雙腎萎縮明顯，集合系統(tǒng)分離，尿中白細(xì)胞增多，ECT觀(guān)察中，過(guò)早的出現(xiàn)排泄，說(shuō)明受損腎小管重吸收障礙，尿路顯影，與積水，排泄障礙說(shuō)明尿路感染損傷粘膜（纖維化瘢痕）并伴有上尿路輸尿管上端痙攣導(dǎo)致腎盂積水。第55頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第56頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第57頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）以痛風(fēng)腎或高尿酸血癥形式發(fā)病的腎小管上皮細(xì)胞病臨床病理動(dòng)態(tài)觀(guān)察血清的尿酸濃度達(dá)到或超過(guò)386.8umol/L（7mg/dl）時(shí)稱(chēng)高尿酸血癥。尿酸在體液內(nèi)主要存在形式是一羥基單尿酸鈉，濃度過(guò)高的尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜囊、肌腱以及皮下等組織時(shí)，出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)結(jié)節(jié)；沉積在腎臟，則出現(xiàn)高尿酸性腎病，通稱(chēng)痛風(fēng)腎。第58頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、高尿酸血癥導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞病其腎臟大體表現(xiàn)高尿酸血癥所導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞病，早期觀(guān)察無(wú)明顯異常，后期因纖維化逐漸形成，進(jìn)展到瘢痕形成期后，可出現(xiàn)瘢痕性萎縮表現(xiàn)。萎縮的腎臟切面，可見(jiàn)多數(shù)堅(jiān)硬的尿酸鹽物質(zhì)沉積于纖維化病灶區(qū)。

第59頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、高尿酸血癥導(dǎo)致的上皮細(xì)胞病在光鏡觀(guān)察下的表現(xiàn)

高尿酸血癥所致的腎小管上皮細(xì)胞病，早期僅在髓袢和集合管內(nèi)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶；進(jìn)而腎小管上皮細(xì)胞損傷，凋亡和崩解，尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)，腎間質(zhì)繼發(fā)性淋巴細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨噬細(xì)胞形成，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)并連續(xù)不斷刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖與促間質(zhì)纖維化（圖3-56、57）；隨著病情進(jìn)展，腎小管與腎間質(zhì)損傷呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈管壁逐漸增厚，管腔狹窄，腎小球硬化之光鏡下表現(xiàn)。

第60頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第61頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第62頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、上皮細(xì)胞病在電鏡檢查下的表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)出現(xiàn)尿酸鹽的針狀結(jié)晶（圖3-58）。第63頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、尿酸鹽的沉積病理學(xué)改變與觀(guān)察高尿酸血癥是上皮細(xì)胞的發(fā)病基礎(chǔ)，尿酸鹽的特殊結(jié)晶形態(tài)與草酸鹽等不同。此外尿酸鹽在腎小管中和腎間質(zhì)中沉積對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷與其他的沉積物不同。第64頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）中草藥腎損害對(duì)腎小管上皮細(xì)胞病臨床病理?yè)p害動(dòng)態(tài)觀(guān)察

1、腎小管間質(zhì)性腎損害與上皮細(xì)胞病腎小管和腎間質(zhì)在功能和結(jié)構(gòu)方面，非常密切，病變之間互為因果；腎小管上皮細(xì)胞的損傷，必然會(huì)引起腎間質(zhì)的炎癥性反應(yīng)，而腎間質(zhì)的炎癥性反應(yīng)也必然會(huì)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷，沒(méi)有無(wú)腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)的腎小管上皮細(xì)胞損傷，更沒(méi)有無(wú)腎小管上皮細(xì)胞損傷后的腎間質(zhì)病變。第65頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞損傷非常嚴(yán)重時(shí)，腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)是繼發(fā)的，稱(chēng)腎小管上皮細(xì)胞壞死或重度腎小管上皮細(xì)胞損傷；當(dāng)腎間質(zhì)病變非常明顯時(shí)，而腎小管上皮細(xì)胞損傷是繼發(fā)的，稱(chēng)間質(zhì)性或腎間質(zhì)性疾病。若腎小管上皮細(xì)胞病變和腎間質(zhì)病變都很?chē)?yán)重或因果關(guān)系不能明確，則稱(chēng)腎小管間質(zhì)腎病第66頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、中草藥與馬兜鈴酸導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞病的損傷機(jī)制（1）馬兜鈴酸引起腎小管上皮細(xì)胞壞死（2）馬兜鈴酸引起腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（EMT）（3）形成馬兜鈴酸的DNA加成物促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化（4）馬兜鈴酸刺激腎血管增生、增厚、管腔狹窄、引起腎缺血（5）馬兜鈴酸的過(guò)敏反應(yīng)引起的過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（6）馬兜鈴酸具有胞漿毒的腎損害。第67頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、馬兜鈴酸腎病的臨床特點(diǎn)馬兜鈴酸是腎小管上皮細(xì)胞毒性物質(zhì)：主要導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死，與一般腎毒性藥物導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死不同，多為非少尿性腎損害，與一般藥物導(dǎo)致過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎也不同，無(wú)全身過(guò)敏現(xiàn)象。尿檢變化輕微，貧血出現(xiàn)較晚。多為慢性腎損害表現(xiàn)，病理檢查多屬于慢性腎小管上皮細(xì)胞間質(zhì)性腎病，而急進(jìn)性腎小管上皮細(xì)胞壞死者少見(jiàn)。4、馬兜鈴酸腎病導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞病的腎臟大體觀(guān)察急性馬兜鈴酸腎病與急性腎小管壞死相似，而慢性期時(shí)，腎臟體積因間質(zhì)纖維化形成后而縮小，質(zhì)硬韌，切而蒼白，皮髓質(zhì)分界不清。第68頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、馬兜鈴酸腎病腎臟在光鏡下動(dòng)態(tài)觀(guān)察急性馬兜鈴酸腎病主要表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞與基底膜變性與壞死，上皮細(xì)胞崩解脫落，裸基底膜形成，可見(jiàn)多少不等的細(xì)胞碎屑充填于腎小管腔；腎間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯（圖3-61、73、74）第69頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第70頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第71頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第72頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性馬兜鈴酸腎病可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞萎縮與消失，腎小管基底膜增厚屈曲，上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，管腔擴(kuò)張，甚至細(xì)胞完全脫落消失，僅留基底膜呈裸基底膜狀，再生的上皮細(xì)胞不顯著。腎間質(zhì)片狀或彌漫性纖維化，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，稱(chēng)無(wú)細(xì)胞性硬化。主動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。腎小球呈現(xiàn)缺血性皺縮和缺血性硬化狀態(tài)。為典型的慢性腎小管間質(zhì)性腎病改變（圖3-75、76、77）。第73頁(yè)，課件共84頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第74頁(yè)，課件共