腸外靜脈營養(yǎng)的護(hù)理

關(guān)于腸外靜脈營養(yǎng)的護(hù)理第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)：（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。。腸外營養(yǎng)分為：㈠完全腸外營養(yǎng)㈡部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外靜脈營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證：有營養(yǎng)支持指征，不能從胃腸道進(jìn)食或胃腸道功能不能充分利用時?！钜蚣膊』蛑委熛拗?，不能經(jīng)胃腸道攝食者☆嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染→胃腸功能抑制、消耗↑☆消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎等?！顕?yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

☆特殊情況：如急性出血壞死性胰腺炎等☆大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。

★注：嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時，暫時不宜進(jìn)行PN。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)的禁忌證1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用?！?.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑◆2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑◆3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月◆1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月◆2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。

適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。

優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至

中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)系統(tǒng)

①單瓶輸注：如乳脂肪乳、復(fù)合氨基酸等。②多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。③全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月PN的并發(fā)癥與靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫及其他機(jī)械性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥：高血糖低血糖體液紊亂第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、護(hù)理診斷：焦慮、恐懼與擔(dān)心疾病，知識缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：焦慮恐懼減輕

護(hù)理措施：做好心理護(hù)理，細(xì)心回答病人及家屬的疑問，向病人解釋外周靜脈營養(yǎng)的目的及必要性，關(guān)心安慰患者。效果評價：焦慮及恐懼減輕第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月2、護(hù)理診斷：不舒適與外周靜脈營養(yǎng)時間長、長時間臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不適感減輕或無不適感

護(hù)理措施：1、注意巡視患者，按時更換體位，保證患者體位舒適，調(diào)節(jié)合適的室溫保證患者的舒適

2、根據(jù)提供的溶劑合理控制輸液速度

3、營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱可根據(jù)遺囑予以物理降溫或退熱藥物效果評價：患者不適感減輕第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月3、護(hù)理診斷：有關(guān)并發(fā)癥①與靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫及其他機(jī)械性并發(fā)癥。②感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染③代謝性并發(fā)癥：高血糖低血糖體液紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生并發(fā)癥

第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施：㈠觀察和預(yù)防并發(fā)癥1靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥①氣胸：當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理并加強(qiáng)觀察②血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成，應(yīng)立即壓迫針并壓迫局部③胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生與左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管④空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜴溄犹幟撾x所致。大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施：2、靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥①導(dǎo)管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆?。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲透漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。②感染;長期深靜脈置管和禁食、TNP，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲導(dǎo)管護(hù)理△每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。貼膜膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時予以更換?！饔^察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染現(xiàn)象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感實驗?！鞅苊饨?jīng)導(dǎo)管抽血或輸血△輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲營養(yǎng)液的配置和管理△營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置△觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染現(xiàn)象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感實驗?！鞅３峙渲玫臓I養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完△輸注過程中應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染△避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)△患者可因長期禁食，腸道粘膜缺乏食物刺激和代謝的能量而導(dǎo)致粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身感染。故當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵病人經(jīng)口進(jìn)食。第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施▲代謝紊亂△糖代謝紊亂：加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，注意監(jiān)測血糖，患者出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理?！髦敬x紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳的病人，應(yīng)定期做脂肪廓清實驗以了解脂肪的代謝、利用能力。20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4-5h。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時主要因：a、輸液的靜脈管徑細(xì)小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性損傷；b、置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸導(dǎo)致靜脈受到機(jī)械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象?！饕话憬?jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏或硫酸鎂濕敷后逐步消退。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施▲合理輸液，維持病人體液平衡△合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液：已有電解質(zhì)凌亂者，先予以糾正，再輸注TNA液?！骷訌?qiáng)觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量