肩關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)

關(guān)于肩關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)第1頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義：

通過(guò)徒手的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，利用較大的振幅、低速度的手法，使活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正?；蚪咏ｊP(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法。臨床上常用來(lái)治療關(guān)節(jié)功能障礙如疼痛、活動(dòng)受限或僵硬等。第2頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

基本運(yùn)動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)：指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的活動(dòng)。如關(guān)節(jié)的屈/伸、內(nèi)收/外展、旋轉(zhuǎn)等。附屬運(yùn)動(dòng)：如滑動(dòng)、滾動(dòng)、分離（包括垂直分離和水平分離）或牽引等。生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：治療時(shí)通常在改善關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)之前，先改善關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)；而關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)的改善，又可以促進(jìn)關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的改善。第3頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附屬運(yùn)動(dòng)的形式擺動(dòng)滾動(dòng)滑動(dòng)分離和牽拉擠壓旋轉(zhuǎn)第4頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

擺動(dòng)：骨的杠桿樣的運(yùn)動(dòng)叫擺動(dòng)，關(guān)節(jié)的擺動(dòng)包括屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)，即生理運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)時(shí)要固定關(guān)節(jié)近端，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端做往返運(yùn)動(dòng)。擺動(dòng)必須在ROM＞60%（正常時(shí)）才可應(yīng)用。例如，肩關(guān)節(jié)前屈的擺動(dòng)手法，至少要在肩前屈達(dá)到100°時(shí)才應(yīng)用，如果沒(méi)有達(dá)到這一范圍應(yīng)先用附屬運(yùn)動(dòng)手法來(lái)改善。第5頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月滾動(dòng)：特點(diǎn)是兩骨骼面不吻合，運(yùn)動(dòng)中兩骨骼面接觸點(diǎn)均不相同，滾動(dòng)中產(chǎn)生骨骼的角運(yùn)動(dòng)（擺動(dòng)）。滾動(dòng)的方向與骨骼運(yùn)動(dòng)的方向相同（無(wú)論是凸面還是凹面）。如果只單獨(dú)發(fā)生滾動(dòng)將產(chǎn)生骨骼面一端的壓迫及另一端的分離。因此以此方式被動(dòng)牽張關(guān)節(jié)是產(chǎn)生關(guān)節(jié)面的壓迫，有可能造成關(guān)節(jié)損傷。功能正常的關(guān)節(jié)，純粹的滾動(dòng)是不會(huì)單獨(dú)發(fā)生的，一定會(huì)伴隨滑移及旋轉(zhuǎn)。第6頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月滑動(dòng)：一個(gè)骨骼滑過(guò)另一骨骼稱為滑動(dòng)。特點(diǎn)是對(duì)于單純的滑動(dòng)，兩骨骼面必須非常吻合，可為扁平或彎曲，一骨骼面上的同一點(diǎn)與相對(duì)骨骼面上的不同點(diǎn)接觸。單純的滑動(dòng)不會(huì)發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，因?yàn)槭聦?shí)上兩關(guān)節(jié)面并非完全吻合?；瑒?dòng)的方向取決于移動(dòng)面是凸面或凹面。第7頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凹凸定律運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相反運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向一致第8頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分離和牽拉統(tǒng)稱為牽引

分離：當(dāng)外力作用使構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨表面呈直角相互分開時(shí)稱分離或關(guān)節(jié)內(nèi)牽引。牽拉：當(dāng)外力作用于骨長(zhǎng)軸使關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端移位時(shí)，稱牽拉或長(zhǎng)軸牽引。區(qū)別分離：外力與關(guān)節(jié)面垂直，兩骨必須分開。牽拉：外力與骨長(zhǎng)軸平行，關(guān)節(jié)方向可以不分。第10頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第11頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擠壓

指兩骨骼間關(guān)節(jié)腔減小。擠壓通常發(fā)生在載重的肢體及脊柱關(guān)節(jié)；肌肉收縮時(shí)會(huì)發(fā)生某種程度的擠壓，可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一骨骼在另一骨骼上滾動(dòng)時(shí)，形成角度處的一端也會(huì)產(chǎn)生某些壓迫。正常間歇性的擠壓負(fù)荷使得滑膜液可以流動(dòng)，從而維持軟骨的營(yíng)養(yǎng)。不正常的高強(qiáng)度擠壓負(fù)荷會(huì)使軟骨發(fā)生退行性變。第12頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月旋轉(zhuǎn)指一骨骼在另一骨骼上旋轉(zhuǎn)。特點(diǎn)是骨骼沿著一靜止的機(jī)械軸做旋轉(zhuǎn)。骨骼在旋轉(zhuǎn)時(shí)，其運(yùn)動(dòng)的骨骼面上的同一點(diǎn)將畫出一個(gè)圓弧。在關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)很少單獨(dú)發(fā)生，多半與滾動(dòng)和滑動(dòng)一起發(fā)生。第13頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療平面假想的平面平行于關(guān)節(jié)面垂直于關(guān)節(jié)的軸心治療時(shí)屬于分離或牽拉的手法，實(shí)施力的方向或是平行于或是垂直于治療平面滑動(dòng)（gliding）手法施力的方向平行于治療平面滾動(dòng)（rolling）手法施力的方向沿著治療平面變化第15頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手法等級(jí)Matland分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kaltenborn手法的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Matland分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍，節(jié)律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)。Ⅱ級(jí)：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的活動(dòng)范圍內(nèi)，大范圍，節(jié)律性來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)起始和終末端。Ⅲ級(jí)：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的活動(dòng)范圍內(nèi)，大范圍，節(jié)律性來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級(jí)：治療者在病人關(guān)節(jié)的終末端，小范圍、節(jié)律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。第17頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ、Ⅱ級(jí)

治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；

Ⅲ級(jí)

治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬；

Ⅳ級(jí)

治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

手法分級(jí)范圍隨著關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍的大小而變化。

I

III

II

III

III

IV

IV

AB

起始端

終末端

A-B關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)分級(jí)（Maitland）

第18頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Kaltenborn手法的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開的力度。Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊張，當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止時(shí)治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。Ⅲ級(jí)：分離的力或是滑動(dòng)的力超過(guò)了限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探著通過(guò)牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運(yùn)動(dòng)。第19頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Kaltenborn手法的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Kaltenborn手法選擇關(guān)節(jié)以疼痛為主要特征時(shí)使用Ⅰ～Ⅱ級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)。關(guān)節(jié)以僵硬、活動(dòng)受限為特征時(shí)使用Ⅲ級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Ⅲ級(jí)主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)喪失導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)障礙）。第21頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月M與K的本質(zhì)區(qū)別澳洲的Maitland（麥特蘭德）理論基礎(chǔ)是神經(jīng)生理學(xué)（痛覺(jué)閘門）；北歐的Kaltenborn（卡亭伯）應(yīng)用的是機(jī)械原理（凹凸法則）。第22頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)末端感覺(jué)軟：肌肉限制了關(guān)節(jié)進(jìn)一步活動(dòng)，如肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的屈曲。韌：關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍韌帶等軟組織的牽拉所遇到的感覺(jué)，如肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。硬：骨與骨的相互碰撞的感覺(jué)，如伸肘和伸膝時(shí)的感覺(jué)。第23頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異常的關(guān)節(jié)活動(dòng)末端感覺(jué)松弛：ROM末端無(wú)任何阻力，活動(dòng)范圍明顯超過(guò)正常，常見(jiàn)于神經(jīng)麻痹。痙攣：由于肌肉痙攣而產(chǎn)生的一種回彈感覺(jué)，如腦卒中時(shí)的肢體痙攣。阻滯：關(guān)節(jié)活動(dòng)突然受限，有一種被卡住的感覺(jué)，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨剌，游離體等。發(fā)條感：半月板損傷。泥濘感：關(guān)節(jié)內(nèi)積液。第24頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療作用緩解疼痛力學(xué)作用促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤的營(yíng)養(yǎng)防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾第25頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)不活動(dòng)組織纖維增生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性增加本體反饋提供下列本體感覺(jué)信息關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動(dòng)速度及其變化關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向肌肉張力及其變化第26頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用適應(yīng)癥力學(xué)因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙a、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣b、可逆性關(guān)節(jié)活動(dòng)降低c、進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限d、功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限/功能性關(guān)節(jié)制動(dòng)a、維持現(xiàn)有的活動(dòng)范圍b、延緩病情發(fā)展c、預(yù)防因不活動(dòng)引起的其它不良影響第27頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥關(guān)節(jié)活動(dòng)已經(jīng)過(guò)度外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹（滲出增加）關(guān)節(jié)的炎癥（感染性炎癥的急性期）惡性疾病未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第28頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手法操作程序1、患者體位通常為臥位或坐位，舒適、放松、無(wú)痛，盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松。2、治療師位置及操作手法凡靠近患者身體的手稱內(nèi)側(cè)手，遠(yuǎn)離患者身體的手稱外側(cè)手；靠近患者頭部一側(cè)的手稱上方手；靠近患者足部一側(cè)的手稱下方手。3、治療前評(píng)估第29頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、手法應(yīng)用技巧：a手法操作的運(yùn)動(dòng)方向b手法操作的幅度：治療疼痛時(shí)，手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過(guò)痛點(diǎn)

治療僵硬時(shí)，手法應(yīng)超過(guò)僵硬點(diǎn)操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動(dòng)速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同：小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮第30頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月c、手法操作的強(qiáng)度：

活動(dòng)范圍大的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、胸腰椎，手法的強(qiáng)度可以大一些，移動(dòng)的幅度要大于活動(dòng)范圍小的關(guān)節(jié)，如手腕部關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)。d、治療時(shí)間：每次治療時(shí)一種手法可以重復(fù)3-4次，治療的總時(shí)間在15-20分鐘。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)可以每天或隔天治療一次。第31頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月e、治療反應(yīng)：輕微疼痛多為正常治療反應(yīng)，通常在4-6小時(shí)后消失如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強(qiáng)度太大如經(jīng)3-5次正規(guī)治療癥狀仍無(wú)緩解或反而加重，應(yīng)調(diào)整方案。第32頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)解剖第33頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)組成盂肱關(guān)節(jié)：由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關(guān)節(jié)。因肱骨頭的面積遠(yuǎn)大于關(guān)節(jié)盂的面積，且韌帶薄弱，關(guān)節(jié)囊松弛，故盂肱關(guān)節(jié)是人體中運(yùn)動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。第34頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)盂唇加深關(guān)節(jié)盂凹，有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。關(guān)節(jié)盂緣塌陷或缺損和關(guān)節(jié)盂唇前緣撕裂為造成習(xí)慣性肩脫位的原因。成年至45歲以后，由于骨質(zhì)增生，結(jié)節(jié)間溝變窄?？衫^發(fā)肱二頭肌腱鞘炎。此外，外傷、炎癥等因素可導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)腱粘連，從而影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。大結(jié)節(jié)骨折移位、岡上肌腱炎或肩峰下滑囊炎均為造成盂肱關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限的原因。第35頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二肩關(guān)節(jié)：喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的功能關(guān)節(jié)。其構(gòu)成有大結(jié)節(jié)、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶、喙突。喙突肩峰弓有防止肱

骨頭向上方移動(dòng)及滑輪作用。肩峰下滑液囊的功能是緩沖壓力。第36頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩鎖關(guān)節(jié)：由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端部所構(gòu)成的半關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶等組織連接而成。肩鎖關(guān)節(jié)參與兩組活動(dòng)，使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨關(guān)節(jié)盂向前或向后，前者是聳肩活動(dòng)，后者類似推鉛球活動(dòng)。第37頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喙突鎖骨間機(jī)制：也稱第2肩鎖關(guān)節(jié)，由喙鎖韌帶來(lái)保持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，保證了肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定。第38頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩胛胸廓關(guān)節(jié)：肩胛骨與胸壁之間并無(wú)關(guān)節(jié)，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機(jī)能關(guān)節(jié)，位置為第2肋至第7肋。第39頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肩胛骨和胸廓間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛下肌與前鋸肌間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含疏松結(jié)締組織，肩胛下動(dòng)靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背神經(jīng)干。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨在此間隙沿胸壁活動(dòng)。第40頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸鎖關(guān)節(jié)：胸骨與鎖骨的近端部構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋軟骨組成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞固定，其中包括胸鎖前后韌帶以及與對(duì)側(cè)鎖骨相連的鎖骨內(nèi)韌帶。因此鎖骨穩(wěn)定而不易脫位。胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血管、氣管、食管及胸膜頂部。胸鎖乳突肌位于關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。第41頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)的功能解剖骨：與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。第42頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸骨：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨柄均可摸到。第43頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨：注意：鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前第44頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩胛骨第45頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到，隨肩峰向后為肩胛岡，前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會(huì)點(diǎn)。上角因有肌肉覆蓋不易摸。第46頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩胛骨的運(yùn)動(dòng)肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨。位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2-7肋之間。分為兩個(gè)面、三個(gè)角和三個(gè)緣。前面為肩胛下窩，是一大而淺的窩。后面有一橫行的骨嵴，稱肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)扁平，稱肩峰。外側(cè)角肥厚，有梨形關(guān)節(jié)面，稱關(guān)節(jié)盂。上角和下角位于內(nèi)側(cè)緣的上端和下端，分別平對(duì)第2肋和第7肋，可作為計(jì)數(shù)肋的標(biāo)志。內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)而薄，對(duì)向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對(duì)向腋窩。肩胛骨、鎖骨和肱骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)。肩胛骨位于背部外上方。肩胛骨前面微凹，后是肩部的最高點(diǎn)。肩胛骨在體表可觸及。第47頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動(dòng)方向：可分為上提，下抑，外旋，內(nèi)旋，外展及內(nèi)收等6種運(yùn)動(dòng)。向上旋轉(zhuǎn)時(shí)，肩胛骨下角較上角更向外前，致關(guān)節(jié)盂朝上，向下旋轉(zhuǎn)時(shí)相反，關(guān)節(jié)盂朝下正常時(shí)肩胛骨與肱骨一起運(yùn)動(dòng)，當(dāng)上臂外展超過(guò)90度時(shí)，肩胛骨必須向上旋轉(zhuǎn)。第48頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上提：由斜方肌的上部纖維，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牽拉肩胛骨外側(cè)角，還有外旋作用。除肩胛提肌起于頸椎橫突外，其他三肌起于椎骨棘突及項(xiàng)韌帶，均可使肩胛骨內(nèi)旋。下降：重力本身可以使肩胛骨下降。參與的肌肉有斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、胸大肌。胸大肌下部纖維及整個(gè)背闊肌(特別是其下部纖維)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。當(dāng)引起向上或用雙拐支撐時(shí)，可防止肩胛骨向上。外旋：主要為前鋸肌作用，它牽引肩胛骨下角使內(nèi)緣更向前。協(xié)助前鋸肌者尚有斜方肌，其上部纖維能提起肩胛骨外側(cè)角，而下部纖維能牽引肩胛岡基底向下。前鋸肌單獨(dú)作用使肩胛骨外旋，斜方肌單獨(dú)則不能，但在外旋開始時(shí)，它能支持肩胛骨外側(cè)角，僅在上臂外展45度以后，前鋸肌開始收縮，因此斜方肌癱瘓時(shí)，肩胛骨最初下垂，上臂外展時(shí)內(nèi)旋僅在前鋸肌開始作用后，才見(jiàn)抬高并外旋。第49頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)旋：包括附著于肩骨脊柱緣的上提肌(肩胛提肌，大小菱形肌)及附著于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌，胸小肌，背闊肌)外展：主要為前鋸肌，可使肩胛骨脊柱緣緊貼胸壁，協(xié)助者尚有胸大肌，胸小肌。胸小肌與前鋸肌在旋轉(zhuǎn)肩胛骨運(yùn)動(dòng)中雖然作用相反，前者內(nèi)旋，后者外旋，但如同時(shí)作用，則可使肩胛外展。內(nèi)收：參與者有斜方肌(特別是其中部纖維)，大，小菱形肌及背闊肌(特別是其上部纖維)。應(yīng)當(dāng)明確，雖然前鋸肌與菱形肌在作用上是對(duì)抗的，但其共同作用時(shí)，可使肩胛脊柱緣貼近胸壁。肩胛提肌起于頸椎橫突，不但使肩胛向上，同時(shí)向前。菱形肌因附著于椎骨的棘突上，可使肩胛骨向上及向后。第50頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在肩胛胸壁的運(yùn)動(dòng)中，斜方肌與前鋸肌必須完整，斜方肌與前鋸肌的上部纖維及肩胛提肌應(yīng)視作一個(gè)單位，而斜方肌與前鋸肌的下部纖維應(yīng)視作另一個(gè)單位。前屈時(shí)，斜方肌下部纖維松弛，使肩胛骨滑向前面，而在此時(shí)，前鋸肌下部纖維則起主要作用。斜方肌的中部纖維及菱形肌在上肢外展時(shí)可以固定肩胛骨，但在前屈時(shí)松弛，可便利肩胛骨在胸壁上的運(yùn)動(dòng)。第51頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)的韌帶喙肩韌帶：上臂抬高時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)位于喙肩弓（喙肩韌帶與肩峰）的下部，成為肱骨頭外展的支點(diǎn)。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松結(jié)締組織，有利于淺深兩層肌肉的滑動(dòng)。第52頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月盂肱韌帶：盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁增厚部。起于肱骨解剖頸的前下部，向上、內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇。分盂肱上、中、下三個(gè)韌帶。該三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面,有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋作用。其中肱中韌帶最重要，如該韌帶缺如,則關(guān)節(jié)囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。第53頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喙肱韌帶：喙肱韌帶起于肩胛骨喙突的外緣，止于肱骨大小結(jié)節(jié)，橋架于結(jié)節(jié)間溝之上，為懸吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋時(shí)韌帶纖維伸展，有約束肱骨外旋的作用。肱骨內(nèi)旋時(shí)韌帶纖維短縮，有阻止肱骨頭脫位的作用。第54頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喙鎖韌帶：喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，起于喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶及錐狀韌帶。第55頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)鎖骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，喙鎖韌帶延長(zhǎng)，上肢外展時(shí)，有適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)20°活動(dòng)范圍的功能。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)整復(fù)時(shí)，此韌帶必須修復(fù)。第56頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)的肌肉

肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。第57頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌腱袖：肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。第58頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時(shí)肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。第59頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。第60頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三角?。喝羌榧珀P(guān)節(jié)外最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉，起點(diǎn)廣泛，遠(yuǎn)端以扁腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié)，其肌束分為前、中、后三部。第61頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上臂外展運(yùn)動(dòng)主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用；其前部肌纖維可使肩關(guān)節(jié)前屈并旋內(nèi)；后部肌纖維使肩關(guān)節(jié)后伸及旋外三角肌癱瘓時(shí)其功能部分可由岡上肌代償，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)只有20°-30°的外展功能，同時(shí)三角肌癱瘓時(shí)，由于上肢的重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。第62頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸大?。盒卮蠹〉钠瘘c(diǎn)為鎖骨、胸骨和1-6肋軟骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。該肌主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。此肌癱瘓時(shí)肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小。背闊?。罕抽熂橐粔K三角形肌肉，起自下六個(gè)胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。肱二頭肌長(zhǎng)腱：該腱起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過(guò)肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長(zhǎng)肌滑脫，此腱懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位。前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動(dòng)。肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動(dòng)。二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí)，由于肌腱腱鞘腫脹，因此外展及內(nèi)外旋均受累，且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。第63頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月岡上?。簩霞∑鹱约珉喂菍细C止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用使肩外展并將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)窩，在外展的初期起作用。岡下?。簩录∑鹱约珉喂菍赂C止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。喙肱?。亨闺偶∑鹱约珉喂青雇恢褂陔殴侵胁?jī)?nèi)側(cè)，作用是屈曲和內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。肩胛下肌：肩胛下肌起自肩胛下窩止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。小圓?。盒A肌起自肩胛骨外側(cè)緣上部止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。第64頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個(gè)基本運(yùn)動(dòng)軸運(yùn)動(dòng)，繞額狀軸可做屈伸運(yùn)動(dòng)，繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，繞縱軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與肌肉：

屈曲

三角肌前部、胸大肌鎖骨部、喙肱肌、肱二頭肌短頭（外旋位）

伸展

三角肌后部、背闊肌、大圓機(jī)、肱三頭肌長(zhǎng)頭（內(nèi)旋位）

外展岡上肌、三角肌中部、肱二頭肌長(zhǎng)頭（外旋位）、肱三頭肌長(zhǎng)頭（內(nèi)旋位）內(nèi)收胸大肌、背闊肌、大圓機(jī)、三角肌后部外旋岡下肌、小圓肌、三角肌后部?jī)?nèi)旋胸大肌、肩胛下肌、大圓機(jī)、背闊肌、三角肌前部

環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運(yùn)動(dòng)第65頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)范圍前屈0°-180°后伸0°-60°外展0°-180°內(nèi)收0°-45°水平外展0°-90°水平內(nèi)收0°-135°內(nèi)旋0°-70°外旋0°-90°第66頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩肱節(jié)律指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，肩肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胸連接處隨之運(yùn)動(dòng)，此協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)稱為肩肱節(jié)律性。上臂的外展與前屈活動(dòng)由盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈由盂肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行，肩胸關(guān)節(jié)開始參與并以與盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)成一比二的比例活動(dòng)。即肩部每活動(dòng)15°，其中盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)10°，肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)5°。正常肩胸關(guān)節(jié)有60°活動(dòng)范圍，盂肱關(guān)節(jié)有120°活動(dòng)范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失時(shí)，肩部活動(dòng)至少喪失三分之一。第67頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨的運(yùn)動(dòng)在上肢上舉過(guò)程中，鎖骨上舉最大可達(dá)30°，發(fā)生在上肢上舉至130°左右時(shí)。在上肢上舉的前40°時(shí)鎖骨相對(duì)肩峰前伸10°，此后在上肢上舉達(dá)130°之前鎖骨并沒(méi)有進(jìn)一步的前伸，而若此后上肢繼續(xù)上舉至極限時(shí)，鎖骨還有15°-20°的前伸。鎖骨軸向運(yùn)動(dòng)在上肢活動(dòng)中的意義：在上肢上舉的整個(gè)過(guò)程中，鎖骨相對(duì)于肩峰的軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不超過(guò)10°，因此臨床上可以看到發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨性融合的患者其上肢上舉功能無(wú)明顯受限。對(duì)于上肢活動(dòng)來(lái)說(shuō)，更重要的是發(fā)生在胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，將鎖骨與喙突以螺絲釘固定并不會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的上舉活動(dòng)，但若胸鎖關(guān)節(jié)強(qiáng)直則上肢上舉不能超過(guò)90°。鎖骨除在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)外，大致都隨肩胛骨一起運(yùn)動(dòng)。第68頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。a、關(guān)節(jié)因素b、關(guān)節(jié)內(nèi)壓力c、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織作用d、喙肱韌帶作用e、盂肱上韌帶作用f、盂肱中韌帶作用g、盂肱下韌帶作用第69頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中收縮產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機(jī)制體現(xiàn)在四個(gè)方面：

1）肌肉本身的體積及張力

2）肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高

3）關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊

4）收縮的肌肉本身有屏障作用。第70頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能肌腱袖：肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮使肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙（rotatorinterval，RI）。第71頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RI的位置和形態(tài)RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關(guān)節(jié)前方形成的三角形間隙，其前方被喙肩韌帶和喙突的鉤部遮擋。切除喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結(jié)構(gòu)。組成RI的結(jié)構(gòu)喙肱韌帶、盂肱上韌帶和肩前方關(guān)節(jié)囊的一部分。其中有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和喙突穿行。RI最上方為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)部分，緊貼關(guān)節(jié)囊行走并形成明顯的關(guān)節(jié)囊壓跡。中間由喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、上盂肱韌帶組成，厚度在RI中最大。第72頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第73頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RI的穩(wěn)定機(jī)制肩關(guān)節(jié)外展0°位時(shí)切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)以后，向遠(yuǎn)端牽拉肱骨使肱骨頭遠(yuǎn)端被動(dòng)移位的程度，和肩關(guān)節(jié)外旋被動(dòng)活動(dòng)度明顯增加。而在外展30°、60°、90°時(shí)，隨著外展度增大，切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)后上述被動(dòng)移位的增加程度逐漸減小。第74頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RI與喙突的動(dòng)態(tài)關(guān)系在肩關(guān)節(jié)0°-90°的外展活動(dòng)中，喙肱韌帶逐漸由下方向喙突尖的后方移動(dòng)。當(dāng)肩外展在60°-90°范圍時(shí)，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，喙肱韌帶前緣自外向內(nèi)、由后向前與喙突尖部產(chǎn)生撞擊，接觸的程度隨內(nèi)旋度數(shù)增加而增大。第75頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肩關(guān)節(jié)松動(dòng)手法肩關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展（包括水平內(nèi)收和外展）、旋轉(zhuǎn)（包括旋內(nèi)和旋外）；附屬運(yùn)動(dòng)包括分離、長(zhǎng)軸牽引、擠壓、前后向滑動(dòng)等。第76頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月操作要領(lǐng)1、肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)手法

作用：增加肩胛骨活動(dòng)范圍。

患者體位：健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。

治療師位置及操作手法：面向患者站立，上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過(guò)，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角，雙手同時(shí)向各個(gè)方面活動(dòng)肩胛骨，使肩胛骨分別作上抬，下降，前伸（向外），回縮（向內(nèi)）運(yùn)動(dòng)，也可以把上述運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第77頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、分離牽引作用：一般松動(dòng)，緩解疼痛。患者體位：仰臥位，上肢處于休息位，肩外展約50°，前臂中立位。治療師位置及操作手法：治療師站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前。內(nèi)側(cè)手向外側(cè)持續(xù)推肱骨約10秒，然后放松，操作中要保持分離牽引力與關(guān)節(jié)盂的治療平面相垂直。第78頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、長(zhǎng)軸牽引作用：一般松動(dòng)，緩解疼痛?；颊唧w位：仰臥位，上肢稍外展。治療師位置及操作手法：治療師站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)手放在腋窩，拇指在腋前。外側(cè)手向足的方向持續(xù)牽拉肱骨約10秒，使肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)滑動(dòng)，然后放松，操作中要