膿毒性休克中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)【精編版】_第1頁
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文檔簡介

膿毒性休克中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)25%,危害十分巨大。膿毒癥的治療重在及時(shí),如1h6h以后才被診治,患者的存活率則會(huì)下降員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論,制定了本共識(shí)。共識(shí)提出的背景2013年,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)就發(fā)表了《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》,系統(tǒng)提出了以"四證四法"為主的中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥的理論[2]2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》也采納了"四證四法"理論[3]。經(jīng)過近幾年來的總結(jié)與發(fā)展,"四證四法"理論形成了包括理、法、方、藥在內(nèi)的完備的理論體系。"理"為"菌毒炎并治"膿毒癥();"法"為"四證四法"(毒熱證與清熱解毒法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法、腑氣不通證與通里攻下法);"方";"藥"包括血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液等。同時(shí),對于"四證四法"的現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)涵也有了新的闡述:膿毒癥早期常表現(xiàn)為毒熱證(全身炎癥反應(yīng)綜合征),如果熱入血分,損壞血管內(nèi)皮、破壞凝血平(DIC)等〕;如果熱傷正氣,則出現(xiàn)急性虛證(休克、多器官功能障礙);而膿毒癥全程均可能出現(xiàn)腑實(shí)證(胃腸道功能障礙毒熱證向血瘀證及急性虛證的轉(zhuǎn)化,應(yīng)是膿毒癥病勢進(jìn)展的標(biāo)志。因此,早期"截?cái)?毒熱證向血瘀證及急性虛證的轉(zhuǎn)化則是治療和預(yù)防膿毒癥的關(guān)鍵,所以建議及時(shí)足量地應(yīng)用活血化瘀藥物血必凈注射液及扶正固本藥物參附注射液、生脈注射液以"阻擊"膿毒癥的進(jìn)展[4,5]。2013因?yàn)槟摱拘孕菘耸悄摱景Y進(jìn)展過程中病情較重的一個(gè)病理2013年版專家共識(shí)中對膿毒性休克的介紹較為2013年版膿毒癥的專家共識(shí)遙相呼應(yīng),互相補(bǔ)充。對于膿毒性休克的治療,西醫(yī)學(xué)主要采取包括早期抗感因?yàn)槟摱拘孕菘嘶颊叽嬖跈C(jī)體各系統(tǒng)功能紊亂及各器官功能障礙,有時(shí)單純的西醫(yī)治療不能達(dá)到滿意效果[6]。因此,在西醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)學(xué)的有效輔助治療措施,中醫(yī)、西醫(yī)并舉,攜手治療膿毒性休克顯得尤為必要。王今達(dá)教授提出的"四證四法"治療膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合理論,已在臨床實(shí)踐中被證實(shí)有確切療效,并且在降低重癥[7]"四證四法"20163個(gè)國際共識(shí)定義[8](3.0)2018年更新版"拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)"(SSC)集束化治療指南[9],以及國內(nèi)《中國嚴(yán)重膿毒癥/毒性休克治療指南(2014)[3]/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[10]2018年《膿毒癥液體治療急診專[11];2014(膿毒癥)[12]2017/抗生素治療常見感染性疾病臨床實(shí)踐指南·[13]。在此基礎(chǔ)上,我們搜集了相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合診療的循證醫(yī)學(xué)證2013年版《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治[2]期中西醫(yī)結(jié)合的治療干預(yù)進(jìn)行了闡述,為這個(gè)世界性難題的解決提供了"中國辦法"。膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克的診斷須同時(shí)滿足以下3個(gè)條件:毒癥診斷:2分時(shí)可診斷為膿毒癥,具體可參考膿毒癥3.0。②在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)功能障礙:用藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP65mmHg(1mmHg=0.133:血乳酸(Lac)水平>2mmol/L[8]。膿毒性休克的中西醫(yī)結(jié)合防治策略40年的臨床研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治后,截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)展[14]。膿毒性休克不同于其他類型的休克,它是由感染引發(fā)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)平衡被打亂而導(dǎo)致的休克,治療上僅僅補(bǔ)液及維持血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,我們更應(yīng)該關(guān)注和解決膿毒性休克的實(shí)質(zhì)問題[15]解決這一系列問題的最佳手段就是中西醫(yī)結(jié)合治療。:①預(yù)防和阻止膿毒癥向膿毒性休克進(jìn)展。②膿毒性休克發(fā)生后,應(yīng)及時(shí)治療DIC"未病先防""既病防變"4個(gè)階段,即休克前的預(yù)防、休克代償期的治DIC的治療。其中主要體現(xiàn)"未病先防"這兩期患者還不能被臨床診斷為膿毒性休克,但可以給予相應(yīng)預(yù)防疾病進(jìn)展的治療[16]"預(yù)防為先,防傳變?yōu)橹?,扶正與化瘀并舉"的防治原則。膿毒性休克前的預(yù)防:體反應(yīng)失調(diào)??刂聘腥?對于膿毒癥,早期應(yīng)用抗菌藥物控制感染尤為重要,建1h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥物,在開始抗感染前最好留取血培養(yǎng);48~72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,適當(dāng)選擇目標(biāo)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物進(jìn)行降階梯治療;7~10d[17]中醫(yī)藥的應(yīng)用有一定的優(yōu)勢,可以嘗試辨證應(yīng)用扶正透邪的藥物進(jìn)行干預(yù),藥物可選黃芪、當(dāng)歸、金銀花、青蒿、虎杖等[18,19]。控制感染引起的機(jī)體反應(yīng)失調(diào):膿毒癥發(fā)生的最根本因素是宿主感染后產(chǎn)生了失控反菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以聯(lián)合下列治療。清熱類中藥:清熱類中藥按中醫(yī)理論屬于寒性清熱藥物,膿毒癥患者可在抗菌藥物治療的同時(shí)輔助應(yīng)用如下藥物,白虎湯(石膏、知母、甘草、粳米):辨證要點(diǎn)為高熱、面赤、口渴、舌紅苔[20];涼膈散():辨證要點(diǎn)為高熱、煩躁、喘憋、譫妄、便秘、尿赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)[20]。血必凈注射液:障礙。推薦劑量:100mL2~3次。蛋白酶抑制劑:蛋白酶抑制劑能促進(jìn)患者組織灌注和微循環(huán)的改善;時(shí)能夠有效降低患者的炎性因子水平,進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷[21]。推薦劑量:20U靜脈滴注,8h1次。膿毒性休克代償期的治療:膿毒性休克代償期微循環(huán)血管舒縮功能異常導(dǎo)致血流異常分布,同時(shí)在炎性介質(zhì)的打擊下出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷及毛細(xì)血管滲漏,造成有效循環(huán)血容量相對不足,微循環(huán)灌注下-仍≥65mmHg休克,但臨床已經(jīng)出現(xiàn)一系列先驅(qū)癥狀,如意識(shí)清楚、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、尿量減少。如果同時(shí)機(jī)體還未出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)Lac應(yīng)≤2mmol/L,可進(jìn)行下列治療;Lac>2mmol/L且<4>目前相關(guān)指南均未對膿毒性休克代償期進(jìn)行用藥的建議,本共識(shí)建議應(yīng)對代償期予以關(guān)注,并給予藥物以阻止休克進(jìn)展,建議:30min0.9NaCl500~1000mL,然后觀察癥狀是否改善、尿量是否增加、心率是否下降等,只要各項(xiàng)指標(biāo)改善則繼續(xù)給予補(bǔ)液治療,心功能不全的患者酌減液體:意識(shí)[22,23]。膿毒性休克失代償期的治療:隨著血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷、毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象進(jìn)一步加重、血管舒縮功能進(jìn)一步紊亂,有效循環(huán)血容量持續(xù)得不到糾正,機(jī)體代謝產(chǎn)物聚集在微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng),使其處于擴(kuò)張狀態(tài),且血流速明顯下降。持續(xù)器官灌注不足,患者可出現(xiàn)意識(shí)恍惚甚至昏迷、氣促息微、身出冷汗、皮膚發(fā)涼、紫紺、四肢逆冷、脈微欲絕、血壓進(jìn)行性下降。一旦進(jìn)入休克失代償期(MAP<65>2mmol/L),則臨床膿毒性休克診斷成立。液體復(fù)蘇及血管活性藥物的應(yīng)用:診斷為膿毒性休克后,即進(jìn)行液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇量建議為30mL/kg的0.9%NaCl溶液。在液體復(fù)蘇過程中或經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇,仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,需要應(yīng)用血管收縮藥物以達(dá)標(biāo),給藥方式應(yīng)為滴定式給藥,并時(shí)刻關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)。藥物建議應(yīng)用去甲腎上腺素,劑量0.01~5.00只有在心動(dòng)過緩或快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才建議給予多巴胺,劑量5~20 μg·kg-1·min-1。不建議為保護(hù)腎臟而使用小劑量多巴胺。對于應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素仍然不能達(dá)標(biāo)的患者,可使用多巴酚丁胺,最大劑量為20μg·kg-1·min-1[8]。使用血管活性藥物后療效仍較差時(shí),適當(dāng)情況下可應(yīng)用(3.0指南[8]醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[2]。中藥注射劑的應(yīng)用:近幾十年來,中醫(yī)界加強(qiáng)了對中藥劑型的研究與探索,治療本證的藥物劑型已經(jīng)從傳統(tǒng)的口服湯劑、散劑發(fā)展為注安全、可靠[25]。應(yīng)用中藥注射劑的指導(dǎo)意見:①一旦診斷為膿毒性休克,中藥注射劑就可辨證應(yīng)用,越早越好。②在血壓穩(wěn)定后,需要撤藥時(shí),建議血管活性藥物應(yīng)先于中藥注射劑撤藥。膿毒癥失代償期的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)陽氣暴脫證相似,辨證要點(diǎn):脈微欲絕[22,23]。藥物選用參附注射液,常規(guī)搶救時(shí)用參附20mL靜脈推注,15min14~8次,100mL稀釋后靜脈滴注。血必凈注射液,推薦劑量:100mL3次。獨(dú)參湯的應(yīng)用:DIC發(fā)展[26,27]。推薦在西藥治療的基礎(chǔ)上,口服或鼻飼獨(dú)參湯(30g5mm,加水濃煎100mL),12h1次。針灸的輔助應(yīng)用:針刺足三里、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、水溝、百會(huì)等穴位,平補(bǔ)平3022可以調(diào)節(jié)膿毒性休克患者的免疫狀態(tài),降低體內(nèi)降鈣素原(PCT)水平[28,29,30];[31];四4~5壯。膿毒性休克失代償期的治療目標(biāo):①中心靜脈壓(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。MAP≥65mmHg。④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度≥0.65。DIC的治療:膿毒性休克晚期的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重,微循環(huán)血流停止,此時(shí)血液高度濃縮,處于高凝狀態(tài),可出現(xiàn)凝血與抗凝DIC,表現(xiàn)為唇甲發(fā)紺,皮膚花斑,甚至出血,舌紫暗或有瘀斑,血壓進(jìn)行性下降。DIC于凝血因子的大量消耗,引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以糾正的出血及出血傾向[32,33]。DIC血瘀證"DIC早期應(yīng)用低分子肝5000Uh1次;100mL靜脈滴注,每日2~3DIC辨證要點(diǎn):神昏、四肢厥逆、唇甲發(fā)紺、皮膚花斑出血、舌紫[22,23](水牛)DIC后期纖溶亢進(jìn)階段,適當(dāng)補(bǔ)充血小板、血漿、纖維蛋白原等。4"四證四法"理論在膿毒性休克治療中的具體應(yīng)用"外感熱病"導(dǎo)致的"厥脫證""厥"指手足逆冷,"脫";DIC。"四證四法"理論基本概括了膿毒癥向膿毒性休克的病機(jī)傳變特點(diǎn)和中西醫(yī)結(jié)合病理特點(diǎn),首先在宏觀層面體現(xiàn)了由陽證變?yōu)殛幾C的"由陽入陰"(膿毒癥初起)進(jìn)入急性虛證(膿毒性休克)"由氣及血"(感染)到血瘀證(血管內(nèi)皮損)四證四法"還單獨(dú)列出腑實(shí)證,以突出胃腸功能正常與否對于膿毒性休克的治療和預(yù)后至關(guān)重要[5][34],是目前指導(dǎo)膿毒癥及膿毒性休克預(yù)防與治療的最合適的中西醫(yī)結(jié)合理論。膿毒性休克屬于"四證四法"中"急性虛證"的范疇,對應(yīng)的治療原則應(yīng)以扶正固本為主,但也應(yīng)重視其他"三法"在膿:清熱解毒法可以減緩甚至阻止;活血化瘀法有助于改善膿毒性休;通里攻下法有助于解決膿毒性休克時(shí)胃腸功能障礙。在"四證"中,尤其以"急性虛證與"血瘀證"對膿毒性休克的治療至關(guān)重要。"血瘀證"是由普通感染向膿毒癥轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵點(diǎn),也是膿毒癥發(fā)展為膿毒性休DIC的一個(gè)重要因素,而且血瘀證改善與否對于膿毒性在扶正固本的同時(shí),應(yīng)貫穿活血化瘀的思想[4,5]。清熱解毒法的應(yīng)用:炎癥反應(yīng)?;钛龇ǖ膽?yīng)用:膿毒性休克中血瘀證(微循環(huán)障礙)自始至終存在。休克;在微循環(huán)淤滯;與抗凝血平衡紊亂,此時(shí)出現(xiàn)休克合并DIC。因此,血瘀證防期及代償期應(yīng)用血必凈注射液可以拮抗內(nèi)毒素及炎性介毒性休克進(jìn)展;在失代償期應(yīng)用則可以改善膿毒性休克微循DIC發(fā)生率;在休克合并DIC期應(yīng)用則可以改善凝血與抗凝血平衡[35,36,37,38](RCT)研究已證實(shí)其應(yīng)用可使重癥患者獲益[7]。扶正固本法的應(yīng)用:膿毒性休克在"四證四法"中屬于急性虛證的范疇,因此括血壓的提升和免疫功能紊亂的恢復(fù)兩方面內(nèi)容。Lac[39,40,41,42]Lac水平的作用[43,44]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也證實(shí)了應(yīng)用以上中藥注射劑可使膿毒性休克患者臨床獲益[45,46,47]。膿毒性休克時(shí)機(jī)體防御反應(yīng)的特點(diǎn)是非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn),而特異性的細(xì)胞免疫功能降低,因此給予藥物支持患者免疫功能較為重要。①參麥注射液可使機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫功能均有所提高,CD3+CD4+、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)M(IgM)C3亦升高[48],起到扶正固本的作用。使用方法:60mL1②胸腺肽α1屬于免疫刺激劑,具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫的作用,CD4+CD4+/CD8+[49,50]:1.6mg3d214d,療程共7d。③血必凈注射液可以拮抗早期炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血栓素A2,拮抗晚期炎性介質(zhì)高遷移率族蛋白B1(HMGB1),同時(shí)還具有增強(qiáng)肝臟庫普弗細(xì)胞的吞噬能力、降低白細(xì)胞介素-10(IL-10)、升高輔助性T 細(xì)胞1/2(Th1/Th2)的作用因此對于膿

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