醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作方案

醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作方案醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作方案為了保障醫(yī)保基金的安全有效使用，同時促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作成為醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)。本文將介紹醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作的具體方案。一、檢查目的1.1督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1.2監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療資源，遏制超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩行褂?。1.3提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，增加人民群眾獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度。二、檢查內(nèi)容2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營許可證和醫(yī)保定點(diǎn)資格認(rèn)定證書的有效性核查2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)行為是否符合國家和地方規(guī)定以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身規(guī)章制度的要求2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是否合理、合法，并且獲得醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理情況檢查，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員的資質(zhì)證明、醫(yī)療設(shè)備是否符合標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生和技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證明等2.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有違規(guī)行為，如高價(jià)藥品、高價(jià)檢查和治療等明顯超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，違規(guī)開具虛假病歷、收取不合理費(fèi)用等違反醫(yī)保規(guī)定的行為三、檢查方式3.1隨機(jī)抽樣檢查：對醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢查，抽查醫(yī)療服務(wù)文書、病歷、費(fèi)用明細(xì)單等相關(guān)材料。3.2不定期現(xiàn)場檢查：對高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多次被投訴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期現(xiàn)場檢查。3.3舉報(bào)檢查：對公眾或醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，優(yōu)先處理、快速反應(yīng)。四、檢查準(zhǔn)備工作4.1確定檢查單位和檢查人員：醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)檢查由醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織，并組成檢查小組。檢查小組由專業(yè)人員組成，必須具有相關(guān)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。4.2檢查材料準(zhǔn)備：醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)事先整理相關(guān)材料，供檢查小組參考，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案、許可證書、定點(diǎn)資質(zhì)認(rèn)證證書、醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用清單等。4.3提前通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)被抽查前應(yīng)提前得到通知，并告知檢查內(nèi)容和要求。五、檢查結(jié)果處理及后續(xù)監(jiān)督管理5.1檢查報(bào)告：檢查小組需要在檢查后制作檢查報(bào)告，詳細(xì)列出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題和需要整改的地方。5.2整改要求和期限：針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，檢查小組需要制定整改計(jì)劃，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行整改。5.3后續(xù)監(jiān)督管理：醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)對整改情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改到位，消除隱患。六、總結(jié)通過醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作，可以有效保障醫(yī)?；鹗褂冒踩歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的