兒童泌尿系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-急性腎小球腎炎的診療

急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(AGN)常簡(jiǎn)稱急性腎炎。廣義上是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全為特點(diǎn)的腎小球疾病。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本癥是小一、病因根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明急性腎小球腎炎是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以襲率可達(dá)25％。二、診斷要點(diǎn) (一)臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)感染病前1~3周多有上呼吸道感染、扁桃體炎、猩紅熱等，或有膿皮病、淋巴結(jié)炎。2．臨床癥狀急性起病，以水腫、高血壓、血尿?yàn)槿笾靼Y。水腫是易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的癥狀，多見于眼瞼及下肢，晨起明顯。血尿?yàn)榱硪怀Ｒ娭髟V，可為洗肉水樣，也可為深茶色尿。此外，可有乏力、頭痛、頭暈、惡心、腹痛、腰部鈍痛等癥狀。查體除可凹性水腫外，常有血壓增高。3．嚴(yán)重病例有以下幾種表現(xiàn)。 (1)嚴(yán)重的循環(huán)充血：煩躁，氣急，端坐呼吸，肺底濕性啰音，心率增快，甚至奔馬律、肝大等。 (2)高血壓腦病：表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、一過性視力障礙，甚至驚 (3)急性腎衰竭：持續(xù)尿少、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉、高磷血癥)、代謝性酸中毒等。 (1)無(wú)癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，有鏈球菌感染史或密切接觸史，但無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；血補(bǔ)體測(cè)定常呈規(guī)律性降低、繼之恢復(fù)的動(dòng)態(tài)變化。 (2)腎外癥狀性腎炎：患兒無(wú)明顯尿液改變，但臨床有水腫、高血壓，甚至呈急性循環(huán)充血、高血壓腦病。如行反復(fù)尿化驗(yàn)及血補(bǔ)體水平的動(dòng)態(tài)觀察，多可發(fā)現(xiàn)其異常。 (3)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出；呈腎病綜合征的表現(xiàn)。5．典型病例一般于2~4周內(nèi)利尿消腫、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常。尿化驗(yàn)逐步恢復(fù)。一般病程不超過6個(gè)月。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查HPF，沉渣中紅細(xì)胞管型有診斷意義。相差顯微鏡下紅細(xì)胞形態(tài)60％以上為變異形。2．尿蛋白定性常(＋)~(＋＋)，且與血尿程度相平行。尿蛋白以清蛋白為主，持續(xù)3~4周，恢復(fù)先于血尿的消失。3．常有輕至中度貧血。紅細(xì)胞沉降率增快，2~3個(gè)月恢復(fù)正常。4．血清補(bǔ)體C3和C4均下降，尤其是C3下降，6~8周恢復(fù)正常。5．血清抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)陽(yáng)性率為50％~80％，50％患者半年內(nèi)恢復(fù)。6．膿皮病引起的腎炎ASO往往不高，可測(cè)血清抗脫氧核糖核酸抗體和抗透明質(zhì)酸酶(AH)。7．腎功能檢查，暫時(shí)性血尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)升高，肌酐清除率(Ccr)下降。三、鑒別要點(diǎn)1．慢性腎炎急性發(fā)作鏈球菌感染可誘發(fā)，水腫呈凹陷性，有顯著貧血，持續(xù)高血壓，氮質(zhì)血癥。尿常規(guī)以蛋白尿?yàn)橹鳎虮戎毓潭ㄔ?．010左右，BUN升高，ASO可升高。2．其他病原感染后腎炎許多細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體等感染后，臨床可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，根據(jù)病史和各自的臨床特點(diǎn)予以鑒別。3．IgA腎病以血尿?yàn)橹饕Y狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24~48小時(shí)出現(xiàn)血尿，多無(wú)水腫、高血壓，血清補(bǔ)體C3正常。確診靠腎活檢病理檢查。4．原發(fā)性腎病綜合征有腎病表現(xiàn)的急性腎炎需與此鑒別。腎病綜合征以大量蛋白尿及低蛋白血癥為特征，急性腎炎有血尿，多無(wú)低蛋白血癥。鑒別要點(diǎn)為腎病理檢查，腎病綜合征為微小病變或其他慢性腎小球損害的病理改變，急性腎炎可呈彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。四、規(guī)范化治療1．一般治療急性期臥床2~3周，直到肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，即可下床輕微活動(dòng)。紅細(xì)胞沉降率正常后可上學(xué)，但僅限于完成課堂作業(yè)。尿常規(guī)正常3個(gè)月后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。2．飲食和入量對(duì)有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食。水腫重且尿少者限水。對(duì)有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。小兒于短熱量。3．感染灶的治療對(duì)有咽部、皮膚感染灶者應(yīng)給予青霉素或其他敏感藥物治療7~10日。血壓。 (1)利尿：對(duì)經(jīng)限水、限鹽、臥床休息治療后仍存在明顯水腫者，應(yīng)使用利尿劑治療。如氫氯噻嗪，劑量為每日1~2mg／kg，分2~3次口服；腎功能受損及噻嗪類效果不明顯者，可應(yīng)用袢利尿劑，如注射呋塞米每次1~2mg／kg，必要時(shí)6~8小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用。禁止使用滲透性利尿劑和保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯。 (2)控制血壓。Hg以下；尿蛋白超過1g／d時(shí)，血壓應(yīng)在125／75mmHg以下。2)降壓治療：如經(jīng)休息、控制飲食及利尿后舒張壓仍大于90mmHg時(shí)，可考慮降壓治療。①硝苯地平：為降壓首選藥物，屬鈣mgkgd~4次口服。②卡托普利：初始劑量為每日0．3mg／kg，之后視病情變化可增量，最大用量為每日2mg／kg，與硝苯地平交替使用降壓效果更好。 (1)嚴(yán)重循環(huán)充血者，應(yīng)減輕心臟負(fù)擔(dān)(休息，限水、限鹽，減。 (2)表現(xiàn)有肺水腫者可加用硝普鈉5~20mg加入10％葡萄糖液100ml中，以1μg／(kg·min)速度靜脈滴注。用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，以防發(fā)生低血壓。根據(jù)血壓調(diào)整速度，但最高每分鐘不超過8μg／kg。本藥應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙覆蓋以避光。藥物治療無(wú)效可予透析治療。 (3)高血壓腦病用強(qiáng)有力的利尿、降壓藥，首選硝普鈉治療，有驚厥者應(yīng)鎮(zhèn)靜、降顱壓。 (4)對(duì)于急性腎衰竭的治療，當(dāng)呋塞米常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可增加至每次5mg／kg。若仍無(wú)利尿效果，則不必再用。24小時(shí)入液量控制在400ml／m2。必須及時(shí)處理水潴留、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)采用透析治療。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．凡患兒有水腫且體重迅速增加，或很快發(fā)生高血壓或心力衰竭，或有不能解釋的抽搐或昏迷者，即使尿常規(guī)完全正常，亦須懷疑有急性腎炎，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診。2．急性腎小球腎炎可表現(xiàn)為腎外癥狀性腎炎，可出現(xiàn)尿常規(guī)檢查正?；蜉p微異常，故不能僅憑尿常規(guī)檢查結(jié)果正常就排除急性腎炎。凡遇水腫、高血壓、尿常規(guī)檢查正常的可疑患兒應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診。六、預(yù)后評(píng)估死因主要為腎衰竭。絕大多數(shù)患兒2~4