整體護(hù)理模板

整體護(hù)理疾病診斷： 姓名： 學(xué)校： 病人入院評(píng)估表（1）姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 職業(yè) 民族 婚姻狀況 文化程度 聯(lián)系地址及電話(huà) 聯(lián)系人及關(guān)系 入院日期及時(shí)間 收治醫(yī)生姓名 入院診斷 入院性質(zhì): 急診亞急診門(mén)診入院方式: 步行扶行輪椅推車(chē)抱入入院主訴及摘要病情: 過(guò)敏史: 無(wú)有 家族遺傳病史:無(wú) 有（疾病診斷 ）既往住院史:既往住院史:有（疾病診斷基本膳食: 禁食普食軟飯半流質(zhì)流質(zhì)其它基本膳食: 禁食普食軟飯半流質(zhì)流質(zhì)其它營(yíng)養(yǎng)要求: 無(wú)特殊食 欲: 正常咀嚼困難: 無(wú)高蛋白低鹽素質(zhì)其它 厭食亢進(jìn)食欲減退其它 有（原因 ）吞咽困難: 吞咽困難: 無(wú)固體 液體（原因 ）睡 眠: 睡 眠: 正常入睡困難易醒早醒多夢(mèng)失眠排便: 排便: 正常便秘腹瀉（ 次數(shù)/天,性質(zhì) ）排尿: 正常失禁潴留排尿: 正常失禁潴留嗜 好: 吸煙無(wú)偶爾吸尿頻尿急尿痛其它 經(jīng)常吸煙（量 ） 已戒煙___年飲酒無(wú)偶爾飲經(jīng)常飲酒（飲酒無(wú)偶爾飲經(jīng)常飲酒（量 ）已戒酒___年活動(dòng):自 理: 全部 障礙（進(jìn)食穿著沐浴/衛(wèi)生 如廁）活動(dòng)能力: 自如易疲勞障礙（ ）癱瘓（ ）護(hù)理體檢：T______護(hù)理體檢：T______P___意識(shí)狀態(tài)：清醒模糊定向力：準(zhǔn)確障礙語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊皮膚顏色：正常潮紅皮膚溫度：正常燥熱皮膚完整：完整皮疹褥瘡(III傷口：無(wú)有口腔粘膜：正常出血點(diǎn)呼吸：規(guī)則不規(guī)則呼吸困難：無(wú)輕度咳嗽咳痰：無(wú)干咳輔助呼吸：無(wú)氣管插管次/分 R 次/分BP嗜睡昏睡譫妄（自我時(shí)間地點(diǎn)不流利困難失語(yǔ)發(fā)紺蒼白黃染濕冷多汗__mmhg體重 kg昏迷人物）其它 其它 出血點(diǎn)破潰 皮下結(jié)節(jié)環(huán)形紅斑IH度）（部分及范圍 ）病人入院評(píng)估表（2）滲出紅腫敷料清潔干燥部位潰瘍破損其它 （ ）中度重度吸氧流量 升/分有痰（粘稠濃痰量多量少）氣管切開(kāi)機(jī)械呼吸簡(jiǎn)易輔助呼吸心率心律：心率____次/分規(guī)則不規(guī)則 脈短絀水腫：無(wú)指凹性非指凹性下垂性（部位/程度 ）脫水：無(wú)輕度中毒重度（表現(xiàn) ）胃腸道癥狀：無(wú)惡心 嘔吐（表現(xiàn) ）腹痛（表現(xiàn) ）腹部：軟 肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍___ ）引流管：無(wú) 類(lèi)型引流液（ ）肛周：無(wú)異常 肛裂外痔認(rèn)識(shí)感覺(jué)：疼痛： 無(wú)有（部位/性質(zhì)： ）視力： 正常遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障青光眼失明： （單/雙）聽(tīng)力： 正常耳鳴耳聾 助聽(tīng)器感覺(jué)異常 無(wú)有( ）心理社會(huì)：情緒： 鎮(zhèn)靜易激動(dòng)恐懼 孤獨(dú)其它__就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期/短期）其它___住院顧慮：無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其它責(zé)任護(hù)士簽名護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士簽名 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院 科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理教育計(jì)劃姓名 床號(hào) 住院號(hào) 診斷 項(xiàng)目教育內(nèi)容指導(dǎo)期效果評(píng)價(jià)簽名指導(dǎo)期效果評(píng)價(jià)簽名不理解接受掌握不理解接受掌握入院宣教特殊檢查前教育特殊檢查后教育康復(fù)及出院指導(dǎo)

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院外科住院病人護(hù)理評(píng)估表姓名 床號(hào) 科別： 住院號(hào) 診斷 頁(yè)數(shù)內(nèi)容時(shí)間神志生命體征導(dǎo)管皮膚其他簽名T℃PRBPmmhg次分

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院外科住院病人護(hù)理（PIO）姓名 床號(hào) 科別： 住院號(hào) 診斷 頁(yè)數(shù)日期時(shí)間護(hù)理診斷（P）護(hù)理措施（I）護(hù)理評(píng)估（O）上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院