第七章DNA合成障礙性貧血

第一節(jié)概述

DNA合成障礙性貧血是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他(qítā)原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。概念第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

（一）維生素B12維生素B12(vitamineB12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物。由鈷啉環(huán)、鈷原子和一個(gè)核苷酸組成。為水溶性B族維生素，耐熱而不耐酸堿。人類血漿中鈷胺的主要(zhǔyào)形式是甲基鈷胺。

第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。1.來(lái)源維生素B12僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。人類的維生素B12主要來(lái)自動(dòng)物制品(zhìpǐn)：肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。成人每天維生素B12的需要量為2～5μg，體內(nèi)的貯存量約為4～5mg，可供機(jī)體3～5年的需要，故一般情況下不會(huì)造成維生素B12的缺乏。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。2．吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的維生素B12在胃內(nèi)通過(guò)鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來(lái)自唾液中的R-蛋白結(jié)合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IF）結(jié)合為維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合體。該復(fù)合體在鈣、鎂離子(lízǐ)和適當(dāng)?shù)膒H條件下，與腸粘膜中的特殊受體結(jié)合而被吸收。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

鹽酸(yánsuān)、胃蛋白酶12指腸、胰蛋白酶鈣、鎂，pH胃壁細(xì)胞的內(nèi)因子第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。影響維生素B12吸收(xīshōu)和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。維生素B12每天從尿中排泄(páixiè)約0～0.25μg，與肌肉注射量成正比。淚液、唾液及乳汁中排出少量，少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。故除非絕對(duì)素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。3．排泄(páixiè)一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。1．組成葉酸(folicacid，F(xiàn)A)又稱喋酰谷氨酸(pteroylglutamicacid)，是由喋啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸組成。2．性質(zhì)FA屬水溶性B族維生素，性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光和熱分解破壞。FA結(jié)合的谷氨酸越多，越不容易(róngyì)水解。

（二）葉酸(yèsuān)

一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。3．需要量據(jù)WHO的建議(jiànyì)每日葉酸的需要量為：成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女300μg，孕婦400μg。體內(nèi)FA的貯存量約為5～20mg，僅可供成人4個(gè)月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致缺乏。在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長(zhǎng)發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的3～6倍，若補(bǔ)充不足，容易造成葉酸的缺乏。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。

4.分布FA廣泛存在于植物和動(dòng)物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是肝）等含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹煮易被破壞。

5.合成人類不能合成葉酸，必須從食物(shíwù)中獲得。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。

6．吸收食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內(nèi)被γ-谷氨酰胺羥基肽酶分解(fēnjiě)為單谷氨酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FA約80%被吸收。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。7．代謝FA在腸道吸收后轉(zhuǎn)變?yōu)镹5-甲基四氫葉酸，經(jīng)維生素B12的作用，去甲基后成為四氫葉酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。單谷氨酸的四氫葉酸通過(guò)(tōngguò)ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式而儲(chǔ)存。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。8.排泄FA及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排泄，膽汁(dǎnzhī)和糞便中也有少量的FA排泄。膽汁中的FA濃度為血液中的2～10倍，大部分被空腸重吸收。一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。(三)維生素B12和葉酸在DNA合成(héchéng)中的作用

VitB12影響一、維生素B12和葉酸(yèsuān)的代謝

第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、維生素B12和葉酸代謝(dàixiè)檢驗(yàn)（一）血清和紅細(xì)胞維生素B12

測(cè)定(cèdìng)1.血清維生素B12測(cè)定常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高于前者，且測(cè)定方便。參考區(qū)間200～900pg/ml，低于100pg/ml診斷為缺乏。

第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。2．尿甲基丙二酸測(cè)定維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)為琥珀酰CoA受阻，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量(0～3.5mg/24h)。

二、維生素B12和葉酸代謝(dàixiè)檢驗(yàn)第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。3．維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn))口服57Co標(biāo)記的維生素B120.5mg，2h后肌內(nèi)注射未標(biāo)記的維生素B121mg，用于置換體內(nèi)結(jié)合的維生素B12，使標(biāo)記的維生素B12隨尿排除。收集24h尿液，測(cè)定(cèdìng)放射性同位素活性，正常人排出量為口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示維生素B12吸收不良。二、維生素B12和葉酸代謝(dàixiè)檢驗(yàn)第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。間隔5天重復(fù)上述試驗(yàn)，且同時(shí)口服60mg內(nèi)因子，如排泄轉(zhuǎn)為正常，則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏，有助于惡性貧血(pínxuè)的診斷，否則為腸道吸收不良。以廣譜抗生素代替內(nèi)因子進(jìn)行試驗(yàn)，尿中57Co標(biāo)記維生素B12排出增多，提示維生素B12缺乏是由腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖與宿主競(jìng)爭(zhēng)維生素B12所致。二、維生素B12和葉酸(yèsuān)代謝檢驗(yàn)第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。（二）血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定1.血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定用微生物法和放射免疫法測(cè)定。參考區(qū)間血清葉酸：6～20ng/ml，葉酸缺乏者常低于4ng/ml；紅細(xì)胞葉酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況(qíngkuàng)，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價(jià)值較大。二、維生素B12和葉酸(yèsuān)代謝檢驗(yàn)第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。2.尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu)排泄試驗(yàn):患者口服組氨酸15～20g，收集24小時(shí)尿測(cè)定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。葉酸缺乏時(shí)，組氨酸的中間代謝產(chǎn)物PIGlu轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼嵴系K(zhàngài)，大量FIGlu在體內(nèi)堆積隨尿排出。二、維生素B12和葉酸(yèsuān)代謝檢驗(yàn)第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。3.有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏的其他(qítā)檢查

(1)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn)

(2)診斷性治療二、維生素B12和葉酸(yèsuān)代謝檢驗(yàn)第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第二節(jié)巨幼細(xì)胞(xìbāo)貧血

巨幼細(xì)胞貧血（megablasticanemia,MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他(qítā)原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。概念第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。一、臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。（一）巨幼細(xì)胞(xìbāo)貧血的病因和分類營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血(pínxuè)惡性貧血其他原因所致的巨幼細(xì)胞貧血一、臨床表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。1.發(fā)病(fābìng)原因①攝入不足②吸收障礙③細(xì)菌、寄生蟲奪取(duóqǔ)④利用障礙⑤需要增加而得不到補(bǔ)充一、臨床表現(xiàn)第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。2.分類(fēnlèi)及病因分類常見(jiàn)缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過(guò)分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過(guò)多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競(jìng)爭(zhēng)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對(duì)維生素B族反應(yīng)性的巨幼細(xì)胞貧血第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。（二）發(fā)病(fābìng)機(jī)制一、臨床表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（一）血象紅細(xì)胞、Hb均減少(jiǎnshǎo)，以RBC減少更為明顯。血涂片中紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，易見(jiàn)大、巨紅細(xì)胞及橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，嗜多色性RBC，可見(jiàn)少數(shù)巨中、晚幼紅細(xì)胞。第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增高。白細(xì)胞減少或正常，可見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多及少數(shù)幼稚(yòuzhì)粒細(xì)胞。血小板正常或減低。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。（二）骨髓(ɡǔsuǐ)象增生明顯活躍或活躍。紅系明顯增生，以原、早幼紅細(xì)胞增多為主，并出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞常>10％，形態(tài)特點(diǎn)為：胞體多增大(zēnɡdà)，胞核增大(zēnɡdà)，染色質(zhì)疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細(xì)胞的核可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見(jiàn)Howell—Jolly小體。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。粒細(xì)胞系統(tǒng)：略有增加或正常，各階段細(xì)胞比例相對(duì)降低。中性粒細(xì)胞自中幼階段以后可見(jiàn)巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀核粒細(xì)胞多見(jiàn)?？梢?jiàn)部分中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，各葉間大小差別甚大，可畸形(jīxíng)，稱為巨多葉核中性粒細(xì)胞。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。巨核細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少(jiǎnshǎo)，可見(jiàn)胞體過(guò)大、分葉過(guò)多（正常在5葉以下）與核碎裂細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)同外周血，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞和Cabot環(huán)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵、內(nèi)鐵增高。糖原(tánɡyuán)染色原、幼紅細(xì)胞呈陰性，偶見(jiàn)弱陽(yáng)性。（三）細(xì)胞(xìbāo)化學(xué)染色二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。（四）VitB12檢驗(yàn)(jiǎnyàn)1.血清(xuèqīng)維生素B12測(cè)定2.甲基丙二酸測(cè)定3.維生素B12吸收試驗(yàn)4.診斷性治療試驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。（五）葉酸(yèsuān)檢驗(yàn)1.葉酸測(cè)定2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗(yàn)(shìyàn)3.組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)4.血清高半胱氨酸測(cè)定二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。（六）其他(qítā)檢驗(yàn)1.血清膽紅素測(cè)定巨幼細(xì)胞貧血因無(wú)效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高。2.胃液(wèiyè)檢查惡性貧血患者胃液(wèiyè)中游離胃酸消失，對(duì)組氨酸反應(yīng)下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。三、診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結(jié)合血象和骨髓象變化，巨幼細(xì)胞貧血的診斷一般并不困難。維生素B12和葉酸(yèsuān)測(cè)定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和維生素B12吸收試驗(yàn)等特殊檢查，不僅有助于巨幼細(xì)胞貧血的診斷，還可進(jìn)一步鑒別維生素B12缺乏抑或葉酸缺乏所致。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷骨髓中典型的巨幼紅細(xì)胞增多是本病的細(xì)胞形態(tài)(xíngtài)特征，巨幼紅細(xì)胞可達(dá)30%～50%，其中原始巨紅細(xì)胞和早巨幼紅細(xì)胞可占半數(shù)以上，同時(shí)可見(jiàn)粒系的巨幼樣變。紅白血?。t血病期）：PAS幼紅細(xì)胞陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效。MDS：三系病態(tài)造血，鐵染色、PAS幼紅細(xì)胞可陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。巨幼細(xì)胞(xìbāo)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：貧血癥狀。消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失，表面光滑。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀主要為脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重者可有平衡失調(diào)及步態(tài)障礙，可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。兒童表現(xiàn)精神障礙和智力低下。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞貧血,MCV>100fl,紅細(xì)胞呈大卵圓形。白細(xì)胞和血小板常減少，核右移，偶爾出現(xiàn)(chūxiàn)晚幼粒和中幼粒細(xì)胞。骨髓呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞>10%。粒系和巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。

生化檢查1.血清維生素12測(cè)定(放射免疫法)＜74pmol/L(＜100ng/ml)。2.紅細(xì)胞葉酸測(cè)定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100ng/ml)。具備上述實(shí)驗(yàn)室檢查中生化檢查(1)、(2)項(xiàng)者，診斷為維生素12缺乏。患者可能同時(shí)(tóngshí)伴有臨床表現(xiàn)的第2、3項(xiàng)(或僅有第3項(xiàng))。如加上貧血癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查第1及第3(或2)項(xiàng)者診斷為維生素12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：貧血癥狀。常伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心(ěxīn)、腹脹及腹瀉等。舌質(zhì)紅，舌乳頭萎縮，表面光滑呈“牛肉舌”。葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞(xìbāo)貧血二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞性貧血。多數(shù)(duōshù)紅細(xì)胞呈大卵圓形,網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。白細(xì)胞和血小板常減少，核右移。骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成。巨幼紅細(xì)胞大于10%，粒系和巨核細(xì)胞系亦有巨型變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核質(zhì)疏松、腫脹，巨核細(xì)胞核分葉過(guò)多、血小板生成障礙。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。生化檢查(1)血清葉酸測(cè)定(放射免疫法)＜6.91nmol/L(＜3ng/ml)。(2)紅細(xì)胞葉酸測(cè)定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100ng/ml)。具備上述生化檢查(1)、(2)項(xiàng)者，可能同時(shí)具有(jùyǒu)臨床表現(xiàn)的1、2項(xiàng)，診斷為葉酸缺乏。如有臨床表現(xiàn)1、2項(xiàng)，加上實(shí)驗(yàn)室檢查1及3(或2)項(xiàng)者，則診斷為葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：貧血癥狀。消化道癥狀及舌痛、色紅、表面(biǎomiàn)光滑。